手腕及前臂遠(yuǎn)端擴(kuò)張皮瓣治療手背皮片移植術(shù)后瘢痕

[摘要]目的：評(píng)價(jià)應(yīng)用腕部及前臂遠(yuǎn)端擴(kuò)張皮瓣治療手背皮片移植術(shù)后瘢痕及瘢痕所引起的功能障礙的治療效果。方法：本組共治療8例患者、13只手。一期于手腕及前臂背部植入擴(kuò)張器，術(shù)后常規(guī)注水，注水效果滿意后，行二期手術(shù)治療。二期手術(shù)切除手背瘢痕、充分松解攣縮，矯正畸形，擴(kuò)張皮瓣覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果：術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，皮瓣全部成活，手部外觀及功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：手腕及前臂背部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)手背部植皮術(shù)后瘢痕治療效果肯定。

[關(guān)鍵詞]組織擴(kuò)張；手背；瘢痕；皮片移植

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）03-03

Therapy for free skin graftings' scar of dorsum manus using expanded flaps of wrist and forearm's distal end

ZHANG Yi， CHEN Guang-yu， CAI Guo-bin， LI Hai-dong， LIU Liu， WANG Lian-zhao， LI Tai-ying

(Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science， Beijing 100047， China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the therapy for free skin graftings' scars and dysfunctions of the dorsum manus using expanded flaps of wrist and forearm's distal end.Methods8 patients，13 hands were therapied by using expanded flaps of wrist and forearm's distal. Tissue expanders were implanted in the first stage. Then infuse saline into expanders. Second operation was done when expansion effect was satisfactory. Excise all the scars in dorsum of hand， rectify contracted deformations thoroughly， cover raw surface using expanded flaps in the second operation finally.Resultsall cases had been followed up for 3~6 months since the second operation， all flaps survived， external appearance and function of all hands' dorsa were satisfactory.ConclusionIt was confirmed that the effect of using expanded flaps of wrist and forearm's distal end to therapy free skin graftings' scars in the dorsum of hand.

Key words: tissue expansion; dorsum of hand; scars; skin grafting

手背部皮膚較薄，且皮下組織少，僅有薄薄的一層疏松結(jié)締組織將皮膚與肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶隔開，故手背的燒傷極容易造成嚴(yán)重的拇指及其余各指內(nèi)收畸形和各指掌指關(guān)節(jié)的背伸畸形。在手背部燒傷的治療中，患者多于燒傷后2～5天行削痂植皮術(shù)，術(shù)后患者基本能最大程度上保留手部功能[1]。但是，皮片移植術(shù)不能滿足手背形態(tài)功能修復(fù)的所有需要，移植皮片攣縮造成的虎口及各個(gè)指蹼再次發(fā)生攣縮畸形，各指掌指關(guān)節(jié)背伸畸形，以及移植后皮片與肌腱等深層組織粘連等局限，大大影響了手部功能及外形的進(jìn)一步恢復(fù)；且皮片色素沉著、脫失及皮片周緣的切口瘢痕嚴(yán)重影響了手部外觀，因此眾多患者要求進(jìn)一步治療?，F(xiàn)應(yīng)用手腕背部擴(kuò)張皮瓣的方法治療8例患者，共13只手，效果滿意。

1資料和方法

1.1一般資料：本組病例8例，13只手（左8右5）?；颊呔鶠榕?，年齡15～34歲。致傷原因?yàn)榛鹧鏌齻盁嵋籂C傷。本組患者均在傷后5天內(nèi)行手背削痂植皮術(shù)。患者手部功能大部分保持良好，指間關(guān)節(jié)無明顯僵硬；但由于皮片收縮，拇指外展功能受限7例，各指掌指關(guān)節(jié)背伸畸形、屈指及對(duì)掌功能受限6例。本組所有患者手背部植皮區(qū)色素沉著明顯，嚴(yán)重影響外觀。手部功能無明顯畸形，僅因?yàn)槭植客庥^不滿意求診1例。本組患者手腕背部及前臂遠(yuǎn)端皮膚保存良好，手背瘢痕均限于腕掌關(guān)節(jié)皮膚表面投影遠(yuǎn)端。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)分2期進(jìn)行。

1.2.1I期手術(shù)：取瘢痕與正常皮膚交界處的瘢痕組織為手術(shù)切口，依皮膚擴(kuò)張器(50ml 長(zhǎng)方形)大小設(shè)計(jì)其放置位置。沿切口全層切開手腕背部皮膚，皮下銳性剝離至術(shù)前設(shè)計(jì)大小，剝離的同時(shí)注意保護(hù)前臂遠(yuǎn)端、手腕、手掌的表淺靜脈網(wǎng)。確切止血，妥善放置擴(kuò)張器，注射壺外置。

I期手術(shù)切口愈合后開始擴(kuò)張器注水，4～8ml/次，1次/周。因?yàn)樽⑸鋲赝庵?，注水的同時(shí)注意防治擴(kuò)張皮瓣感染。本組患者均超量擴(kuò)張，注水（14.75±1.31）次，擴(kuò)張效果滿意后行II期手術(shù)治療，總注水量（70.25±3.19）ml。

1.2.2 II期手術(shù)：由瘢痕近端切開瘢痕皮膚，完整取出擴(kuò)張器，切除皮膚及皮下的瘢痕，切開瘢痕化的指間隙瘢痕。同時(shí)視情況切開拇內(nèi)收肌腱膜或推移拇內(nèi)收肌止點(diǎn)；切開掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、切除側(cè)副韌帶或延長(zhǎng)指伸肌腱。充分松解攣縮至被動(dòng)外展內(nèi)收屈伸患指無阻力。利用擴(kuò)張皮瓣關(guān)閉創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果：本組患者各擴(kuò)張皮瓣擴(kuò)張效果良好，擴(kuò)張期間各皮瓣無感染等并發(fā)癥發(fā)生。擴(kuò)張后擴(kuò)張皮瓣組織量均能滿足手術(shù)修復(fù)要求。本組病例無神經(jīng)卡壓等并發(fā)癥發(fā)生（支配手背部肌肉運(yùn)動(dòng)的橈神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支均在高于腕部水平走行）。各擴(kuò)張皮瓣均一期愈合，無壞死，顏色近似正常皮膚，無皮瓣臃腫等情況發(fā)生，患者對(duì)治療效果滿意。各個(gè)發(fā)生攣縮的指間隙全部開大加深，修復(fù)矯正了各指的內(nèi)收畸形和掌指關(guān)節(jié)背屈畸形。術(shù)后經(jīng)過2～3個(gè)月的功能鍛煉，患者手部功能進(jìn)一步改善，無明顯肌腱粘連，達(dá)到了手術(shù)治療的預(yù)期目的。

1.4 典型病例：王某，女，15歲。該患兒入院前8年被乙炔火焰燒傷雙手手背?；颊邿齻笮性缙跓齻委?，于傷后4天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙手削痂植皮術(shù)。本次入院時(shí)見患者雙手手背部植皮后瘢痕色素沉著明顯，雙手虎口及左手第二、三指間隙瘢痕攣縮畸形，影響相鄰各指外展、內(nèi)收。掌指關(guān)節(jié)及各指間關(guān)節(jié)無明顯畸形，屈伸功能不受限。患者入院后一期行擴(kuò)張器植入術(shù)，術(shù)后常規(guī)注水，一期手術(shù)4個(gè)月后行二期手術(shù)。二期手術(shù)切除手背及各指指根處瘢痕，充分松解雙手虎口及左手第二、三指間隙瘢痕攣縮，擴(kuò)張皮瓣覆蓋創(chuàng)面?；颊叨谑中g(shù)后擴(kuò)張皮瓣愈合良好，無壞死。術(shù)后配合手部功能鍛煉，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查雙手手背皮瓣無明顯回縮，顏色近似正常皮膚，手部外觀近似正常手部外觀，無皮瓣臃腫等情況發(fā)生。雙手虎口及左手第二、三指間隙攣縮無復(fù)發(fā)，雙手各個(gè)手指外展內(nèi)收，屈伸、拇指對(duì)掌功能不受限?；颊邔?duì)治療效果滿意（圖1～3）。

2討論

2.1 手腕背部擴(kuò)張皮瓣的適應(yīng)證及手術(shù)注意事項(xiàng)：手腕背部擴(kuò)張皮瓣在臨床應(yīng)用時(shí)適用于瘢痕或攣縮畸形限于患肢腕掌關(guān)節(jié)體表投影遠(yuǎn)端，前臂遠(yuǎn)端、手腕背部保存有正常皮膚的患者。如果瘢痕范圍超過此范圍，應(yīng)考慮多次擴(kuò)張或其他的方法進(jìn)行治療。

擴(kuò)張皮瓣在二期手術(shù)轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí)，主要是應(yīng)用推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)等方法。但在應(yīng)用于四肢時(shí)，由于四肢的血液供應(yīng)特點(diǎn)所限制，尤其是在軸向方向上如果推進(jìn)旋轉(zhuǎn)的距離較遠(yuǎn)的話，容易造成皮瓣壞死等并發(fā)癥。所以在轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣時(shí)，除了注意擴(kuò)張皮瓣的血運(yùn)外，還可以于擴(kuò)張皮瓣行2條軸向的折線形附加切口，形成“舌”形皮瓣覆蓋創(chuàng)面（具體見典型病例）。

本組病例在治療過程中均將注射壺外置，主要是在加強(qiáng)外置注射壺的護(hù)理，感染等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)并不大的前提下，考慮到擴(kuò)張區(qū)域附近皮膚面積較小，無堅(jiān)硬的基底支撐，且多有肌腱走行，如不外置，可能會(huì)導(dǎo)致注射壺摸不清及損傷重要血管神經(jīng)或造成肌腱粘連，故將注射壺外置。

手背肌腱表面在切除瘢痕組織時(shí)要保留一薄層結(jié)締組織是游離皮片成活的關(guān)鍵，本組病例雖然是使用擴(kuò)張皮瓣覆蓋創(chuàng)面，但保護(hù)此層結(jié)締組織可以避免肌腱與周圍組織粘連。

本組病例擴(kuò)張時(shí)間較一般皮膚擴(kuò)張術(shù)要長(zhǎng)，這主要是考慮到擴(kuò)張皮瓣和游離皮片一樣有回縮的問題，在無并發(fā)癥發(fā)生的前提下，適當(dāng)延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間，可以保證擴(kuò)張效果，減少手背瘢痕攣縮畸形再次發(fā)生的可能。

2.2 手背瘢痕攣縮治療方法的選擇：典型的手背瘢痕攣縮性呈現(xiàn)爪型手畸形，主要表現(xiàn)為手掌的橫、縱弓消失，掌指關(guān)節(jié)背伸，近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)過伸或呈屈曲畸形。如不及時(shí)治療，雖然五指數(shù)目俱全，仍會(huì)導(dǎo)致手正常功能的全部喪失[2]。治療手背瘢痕攣縮，均要在手術(shù)中將攣縮的皮膚瘢痕、肌腱等組織進(jìn)行松解延長(zhǎng)，各種治療方法間的主要區(qū)別是在于創(chuàng)面覆蓋的方法不同。現(xiàn)階段臨床上用于覆蓋創(chuàng)面的方法主要有：游離皮片、傳統(tǒng)皮瓣、擴(kuò)張皮瓣[3]。這三種方法優(yōu)缺點(diǎn)比較見表1。

2.3 手背燒傷的序列治療：手部燒傷的早期治療主要以創(chuàng)面愈合為目的，所以多用較薄的皮片游離移植，治療后攣縮畸形發(fā)生率高、色素沉著明顯。手部燒傷的二期治療是指攣縮畸形治療階段。此階段手術(shù)多采用較厚的皮片或皮瓣覆蓋創(chuàng)面，最大可能保存手部功能[4]。我們?cè)谂R床上見到了大量的雖然經(jīng)過系統(tǒng)的燒傷治療，但是二期行游離植皮或皮瓣治療后治療效果不佳的病手。擴(kuò)張皮瓣擴(kuò)張的是受損部位鄰近的正常皮膚組織，修復(fù)后形態(tài)外觀與正常無異，所以對(duì)于這些病例有進(jìn)一步應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣行三期手術(shù)修復(fù)的必要。且當(dāng)患手充分滿足手腕背部擴(kuò)張皮瓣使用適應(yīng)證的前提下，應(yīng)該盡量考慮在二期，即患者經(jīng)早期治療后燒傷創(chuàng)面已經(jīng)愈合，而瘢痕攣縮影響手部功能的早期，采用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)手背瘢痕攣縮創(chuàng)面，避免二期植皮皮片再一次攣縮及臃腫皮瓣難看的外觀，盡量減少患者的治療時(shí)間和治療費(fèi)用。

2.4 擴(kuò)張皮瓣使用范圍的不斷擴(kuò)大：從Radevan[5]發(fā)明擴(kuò)張皮瓣術(shù)并將其利用在組織修復(fù)及器官再造后，擴(kuò)張皮瓣的使用范圍在不斷的擴(kuò)大。從早期僅僅應(yīng)用于軀干及頭皮等部位的損傷逐漸發(fā)展到耳、鼻等器官的再造。應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面部、四肢等部位的創(chuàng)傷容易造成并發(fā)癥發(fā)生，故早期認(rèn)為是擴(kuò)張皮瓣的相對(duì)禁忌證，現(xiàn)在由于對(duì)擴(kuò)張皮瓣的認(rèn)識(shí)不斷深入和加深，成功地利用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面頸部及四肢創(chuàng)傷的病例也屢見不鮮[6]，但是腕部皮膚擴(kuò)張后修復(fù)鄰近組織器官損傷還未見報(bào)道。本組患者的治療成功再一次的擴(kuò)大了擴(kuò)張皮瓣的使用范圍。擴(kuò)張皮瓣不僅可以被運(yùn)用在四肢的創(chuàng)傷修復(fù)，還可以擴(kuò)張某些四肢關(guān)節(jié)(如腕關(guān)節(jié))處的皮膚進(jìn)行組織器官的修復(fù)。

應(yīng)用手腕背部擴(kuò)張皮瓣治療手背皮片移植術(shù)后瘢痕雖然可以達(dá)到近似正常手部結(jié)構(gòu)及外形的效果，易于為患者接受。但是此方法受適應(yīng)證的限制，只能治療保存有手腕及前臂遠(yuǎn)端正常皮膚的患手。且擴(kuò)張皮瓣治療時(shí)間長(zhǎng)，感染、破潰等并發(fā)癥的發(fā)生都將影響到最終的治療效果。故選擇此方法治療時(shí)，必須注意以下幾點(diǎn)：必須嚴(yán)格選擇適用此方法的患者；銳性剝離擴(kuò)張皮瓣時(shí)應(yīng)注意保護(hù)腕背部的靜脈血管網(wǎng)；擴(kuò)張期注水的同時(shí)注意外加強(qiáng)置注射壺的護(hù)理及擴(kuò)張皮瓣顏色和指壓反應(yīng)的觀察；二期手術(shù)切除瘢痕的同時(shí)注意保留手背部肌腱表面的薄層結(jié)締組織或移植臨近筋膜覆蓋肌腱，防止發(fā)生肌腱粘連。

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[收稿日期]2007-11-09[修回日期]2008-02-27

編輯/張惠娟