鼻翼組織缺損自體材料修復(fù)方法進(jìn)展

鼻位于顏面正中，高聳突出，是面部美學(xué)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵組成部分，其外形的完整對(duì)容貌美起著決定性的作用。鼻翼缺損作為鼻部整形、修復(fù)的重要內(nèi)容之一，越來越受到人們的關(guān)注。

1病因

鼻翼組織“缺損”，既包括組織“缺少”、“不足”，也包括組織“受損”。一些先天性及發(fā)育性疾病，如

先天性面裂、半側(cè)顏面萎縮綜合征等，患側(cè)鼻組織發(fā)育不良，鼻翼較健側(cè)明顯短小，產(chǎn)生畸形。由于鼻部突出于顏面，周圍缺乏其他組織保護(hù)，時(shí)有外傷造成鼻翼缺損。另外鼻部炎癥、腫瘤經(jīng)治療及手術(shù)后也常遺留鼻翼組織缺損。

2修復(fù)原則

鼻翼部及其周圍的形態(tài)較復(fù)雜，有鼻翼溝、鼻翼緣和鼻唇溝等形態(tài)，此處皮下脂肪少，皮下有大翼軟骨支撐，使鼻翼形成一個(gè)向外拱起的貝殼狀形態(tài)，所以對(duì)鼻翼缺損的修復(fù)要獲得較理想的形態(tài)比較困難。鼻翼缺損修復(fù)的手術(shù)要點(diǎn)是襯里、外被皮膚和鼻支架三個(gè)主要組成部分的重建，手術(shù)要根據(jù)缺損的部位及程度進(jìn)行綜合考慮。手術(shù)設(shè)計(jì)者，應(yīng)遵循鼻部美學(xué)分區(qū)，缺損邊緣盡量與區(qū)域界線相一致，要考慮到修復(fù)后鼻翼飽滿外拱的形態(tài)、雙側(cè)的對(duì)稱性、鼻和顏面整體的協(xié)調(diào)、供受區(qū)皮膚顏色的一致、瘢痕的隱蔽等因素。

3方法

鼻翼缺損修復(fù)方法主要可歸納為三種：即皮片修復(fù)、皮瓣修復(fù)和運(yùn)用耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)。

3.1皮片修復(fù)：于缺損上方切取以缺損緣為蒂的組織瓣向下翻轉(zhuǎn)構(gòu)成缺損部的鼻翼襯里，外植全層或斷層皮片。植皮區(qū)打包固定，7～12天拆除包扎。游離植皮適應(yīng)于鼻翼小部分缺損、非全層缺損，但不宜用于有鼻軟骨或鼻骨外露的病例。因皮片修復(fù)鼻翼缺損在色澤、彈性、豐滿度等方面不能令人滿意，現(xiàn)已較少單獨(dú)運(yùn)用皮片移植修復(fù)鼻翼缺損。為獲得相對(duì)較好的術(shù)后效果，游離植皮皮源最好取自耳后，因?yàn)榇颂幤つw色澤與面部相似，皮下組織薄，瘢痕隱蔽。如耳后無條件者也可取上臂內(nèi)側(cè)皮膚。

3.2皮瓣修復(fù)

3.2.1鼻唇溝皮瓣：包括隨意型皮瓣和帶面動(dòng)脈的軸型皮瓣。根據(jù)缺損的部位及范圍設(shè)計(jì)皮瓣，利用鼻缺損周圍瘢痕組織瓣翻轉(zhuǎn)作襯里。按切口線切取皮瓣，充分游離后旋轉(zhuǎn)覆蓋缺損區(qū)。切取軸形鼻唇溝皮瓣則以面動(dòng)脈為軸線設(shè)計(jì)切口，切開皮膚至肌肉層下，將面動(dòng)脈包含于皮瓣及蒂部中，制成蒂在上或下的島狀皮瓣，通過皮下隧道移至缺損區(qū)，供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后鼻孔內(nèi)填塞硅膠管成型鼻孔[1]。鼻唇溝瓣在鼻翼缺損的修復(fù)中有其獨(dú)到價(jià)值[2-3]，適用于鼻翼較大面積的皮膚缺損或全層缺損的修復(fù)。首先該皮瓣血運(yùn)豐富；其次質(zhì)地柔軟，轉(zhuǎn)移方便，而且是就近取材，顏色一致性好；再次是手術(shù)操作不復(fù)雜，供區(qū)可直接縫合。缺點(diǎn)是對(duì)長(zhǎng)胡須者皮瓣切取受影響；修復(fù)較大的全層鼻翼缺損時(shí)，由于缺乏鼻翼軟骨的支撐造成鼻翼形態(tài)不飽滿。

3.2.2額部皮瓣：包括額部皮瓣直接轉(zhuǎn)移、供區(qū)游離植皮和預(yù)擴(kuò)張額部皮瓣轉(zhuǎn)移兩種。額部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前需先探測(cè)眶上及滑車上動(dòng)脈的額部分支，根據(jù)血管走行、鼻翼缺損大小及蒂部長(zhǎng)度設(shè)計(jì)皮瓣，以一側(cè)滑車上動(dòng)脈或眶上動(dòng)脈為蒂，旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)缺損，供區(qū)采用游離移植皮片覆蓋。術(shù)后1～3個(gè)月待皮瓣在受區(qū)成活良好后行斷蒂修整，也可于術(shù)中去除蒂部上皮形成島狀瓣，經(jīng)鼻背皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)進(jìn)行修復(fù)。預(yù)擴(kuò)張額部皮瓣修復(fù)者，一期于前額埋置適當(dāng)大小擴(kuò)張器，埋置深度宜在帽狀腱膜下，且一定要在血管蒂的深面。注水?dāng)U張充分后二期行擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移，供區(qū)直接拉攏縫合。額部皮瓣適用于鼻翼大部缺損或鼻下端大部缺損者。該部位皮膚質(zhì)地致密，血供豐富，后期攣縮小，多數(shù)情況下無需用軟骨支架也可保持再造鼻外形的挺直。其缺點(diǎn)是供區(qū)植皮易出現(xiàn)色素沉著，形成新的瘢痕[1]。預(yù)擴(kuò)張額部皮瓣在擴(kuò)張期起到了良好的延遲作用，不僅加強(qiáng)了皮瓣的血供，而且供區(qū)可直接拉攏縫合，無需植皮，但一般用于全鼻再造。

3.2.3顳部皮瓣：包括以顳淺血管為蒂的顳部島狀皮瓣和以眼輪匝肌為蒂的顳部島狀皮瓣。前者術(shù)前需探測(cè)顳淺動(dòng)脈額支分布，按照血管走行設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣蒂部為帶顳淺動(dòng)脈額支血管的軟組織，皮瓣穿過顴部皮下隧道至鼻部修復(fù)缺損。后者取下瞼緣切口，在眼輪匝肌淺層分離并顯露眼輪匝肌眶部，再將顳部皮瓣向內(nèi)解剖分離至眶部眼輪匝肌下，分離肌肉蒂至適當(dāng)長(zhǎng)度，形成以眼輪匝肌眶部為蒂的島狀皮瓣，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)。供區(qū)一般可直接縫合，過大則行游離植皮覆蓋[1]。顳區(qū)皮瓣較薄，質(zhì)地柔軟，折疊后不顯臃腫，能形成較好的襯里，適用于鼻翼全層或洞穿性缺損，但顳區(qū)遺留瘢痕。眼輪匝肌蒂顳部皮瓣手術(shù)操作較顳淺血管為蒂的皮瓣更簡(jiǎn)便易行，可一期完成手術(shù)，且皮瓣蒂部走行區(qū)的瘢痕更隱蔽。

3.2.4耳后皮瓣：術(shù)前探查顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈的行徑及吻合部位，利用上述兩動(dòng)脈末端之間的血管吻合網(wǎng)，并根據(jù)缺損范圍設(shè)計(jì)位于同側(cè)耳后的島狀皮瓣，切取皮瓣，皮瓣蒂部為顳淺血管與耳后血管吻合的筋膜軟組織，將皮瓣穿過顴部皮下隧道轉(zhuǎn)移至鼻部修復(fù)缺損，亦有使用耳后皮瓣游離移植修復(fù)[4]。耳后皮瓣由耳后動(dòng)脈與顳淺動(dòng)脈吻合支供應(yīng)耳后乳突區(qū)皮膚形成。該皮瓣的最大優(yōu)點(diǎn)是供區(qū)瘢痕隱蔽在耳后，對(duì)面部外觀的影響較小，皮瓣薄，皮瓣色澤與鼻部皮膚接近，可用于鼻翼較大缺損或同時(shí)伴鼻尖、鼻小柱缺損者。但該皮瓣蒂部較長(zhǎng)，血供類型較復(fù)雜且存在變異，并穿過皮下隧道，術(shù)后壞死的可能性較大[1]。

3.2.5逆行耳前皮瓣：按鼻翼缺損大小于耳前供區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣。先沿皮瓣設(shè)計(jì)的前緣切開，初始切口在發(fā)際內(nèi)向上延長(zhǎng)，分離皮瓣遠(yuǎn)端顳淺動(dòng)、靜脈蒂，在耳前切口分離位于皮瓣之下的顳淺動(dòng)、靜脈的近端。鼻旁受區(qū)作切口分離面動(dòng)、靜脈。利用鼻缺損周圍瘢痕組織瓣翻轉(zhuǎn)作襯里。皮瓣斷蒂，覆蓋受區(qū)，蒂部血管與面動(dòng)靜脈端端吻合[5]。耳前皮膚由顳淺動(dòng)脈分支供血，以顳淺血管近端為蒂設(shè)計(jì)耳前皮瓣其血管蒂較短，不能滿足血管吻合需要，而以顳淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端為蒂，可延長(zhǎng)顳部頭皮切口獲得比較長(zhǎng)的血管蒂。該皮瓣質(zhì)地柔軟、皮膚薄，與鼻部皮膚較吻合，供區(qū)切口比較隱蔽，適用于鼻翼較大缺損或伴鼻尖缺損者。但皮瓣在選擇適當(dāng)血管分支作為血管蒂組成時(shí)常有困難，是該皮瓣的難點(diǎn)和不足。

3.2.6遠(yuǎn)位皮瓣：上臂內(nèi)側(cè)皮瓣一期手術(shù)根據(jù)鼻翼缺損設(shè)計(jì)皮瓣，利用鼻缺損周圍瘢痕組織瓣翻轉(zhuǎn)作襯里。切取皮瓣，抬起上臂以抱頭位使皮瓣和受區(qū)接近，皮瓣遠(yuǎn)端修復(fù)鼻翼缺損，皮瓣蒂部卷曲形成皮管，皮瓣下部的創(chuàng)面多可拉攏縫合，抱頭位石膏固定。術(shù)后2周行皮瓣血供阻斷試驗(yàn)后，術(shù)后3周若皮瓣顏色、質(zhì)地良好，可直接斷蒂。帶蒂食指背側(cè)皮瓣一期手術(shù)利用鼻缺損周圍瘢痕組織瓣翻轉(zhuǎn)作襯里，皮瓣設(shè)計(jì)以第1、2腕掌關(guān)節(jié)基底部至食指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線為皮瓣軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在鼻咽窩橈動(dòng)脈腕背支發(fā)出第一掌背動(dòng)脈處。依據(jù)缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣大小，在伸指肌腱淺面切取皮瓣并形成帶皮膚的筋膜蒂部。抬起上臂，使鼻缺損處與手背靠近，將皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移至鼻部，皮瓣遠(yuǎn)端修復(fù)鼻翼缺損，供區(qū)全厚皮覆蓋，打包包扎，抱頭位石膏固定[6]。二期手術(shù)同上臂內(nèi)側(cè)皮瓣。

對(duì)于面部周圍皮膚已被破壞，無合適供區(qū)或患者不愿意用面部作為供區(qū)修復(fù)鼻缺損者，可采用其他部位的帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，其中上臂遠(yuǎn)位皮瓣和食指背側(cè)皮瓣是較好選擇。其共同優(yōu)點(diǎn)是取材豐富，皮瓣血供好，安全性高，供區(qū)可直接縫合或行皮片移植封閉創(chuàng)面，供區(qū)瘢痕相對(duì)較隱蔽。但皮瓣色澤與鼻部區(qū)別大。食指背側(cè)皮瓣薄，較易塑形；上臂皮瓣較厚，局部形態(tài)臃腫，需多次修整。治療中有2周左右的強(qiáng)迫性姿勢(shì)固定，療程較長(zhǎng)，患者痛苦較大。

3.3耳廓復(fù)合組織瓣

3.3.1耳廓復(fù)合組織瓣游離移植：確定鼻翼缺損需修復(fù)的范圍，切除或切開鼻翼缺損處瘢痕，剖開缺損緣，游離出皮膚皮下層、軟骨層、粘膜及粘膜下層。在同側(cè)或?qū)?cè)耳廓上份，根據(jù)缺損大小，銳性楔形切取全層耳廓復(fù)合組織瓣。立即與準(zhǔn)備好的受區(qū)按粘膜、軟骨、皮膚皮下層分層對(duì)端間斷縫合，適當(dāng)加壓包扎，鼻孔塞硅膠管成形，耳廓供區(qū)分層間斷縫合，術(shù)后二周拆線。應(yīng)用耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)鼻翼缺損，無論在色澤、質(zhì)地、軟硬度、厚度、彎曲度和組織結(jié)構(gòu)等方面均與鼻翼組織相近[7]，手術(shù)一次完成，治療時(shí)間短，可保持突出的外形和光滑的游離緣，具有明顯優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后移植物有一定縮小，且耳廓切除過多將導(dǎo)致明顯的繼發(fā)畸形。此外，耳廓復(fù)合組織瓣的移植面積也有較大限制，有學(xué)者認(rèn)為移植物寬度超過1.5cm則易發(fā)生缺血、壞死[8]，有報(bào)道復(fù)合組織中的任何一點(diǎn)距受區(qū)的最近距離大于0.5cm即可能發(fā)生血運(yùn)障礙[9-10]。因此適用于修復(fù)鼻翼較小缺損及全層缺損。

3.3.2反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣:術(shù)前探測(cè)滑車上動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈及其分支、相互間吻合支的走向，根據(jù)鼻翼設(shè)計(jì)切取耳廓及皮膚的大小和部位。鼻翼部缺損區(qū)周圍的瘢痕全部切除。按設(shè)計(jì)的血管走向切開皮膚，顯露血管，分離到吻合支處應(yīng)多保留筋膜蒂，以保證耳廓組織的血供。分離完畢后，經(jīng)過較為寬大的額、鼻部皮下隧道，將耳廓瓣轉(zhuǎn)移于鼻翼缺損處縫合，妥善包扎。鼻腔內(nèi)填適量碘仿紗條，耳廓瓣鼻翼面打包堆加壓包扎。耳部供區(qū)可直接縫合[11]?？羯蟿?dòng)脈供血的反流軸型島狀耳廓瓣，是以眶上動(dòng)脈→吻合支→顳淺動(dòng)脈額眶支→顳淺動(dòng)脈主干、耳支為蒂的耳廓瓣，血運(yùn)豐富，成活可靠，也不受移植面積限制，可修復(fù)較大范圍的鼻翼缺損[12]，手術(shù)一期完成，術(shù)后鼻翼形態(tài)良好，具有突出優(yōu)點(diǎn)。但是，對(duì)于額顳部燒傷較深、血管已受損或鼻背部瘢痕，使血管蒂通過的隧道難以通暢，或鼻梁、鼻尖很高者，通過的血管蒂會(huì)增加鼻梁的高度，雖然鼻翼缺損已獲修復(fù)，但影響整個(gè)鼻部的形象，不宜選用這一術(shù)式。

3.3.3吻合血管的逆行顳淺動(dòng)脈耳廓復(fù)合組織瓣：術(shù)前依據(jù)鼻翼缺損的位置和大小設(shè)計(jì)耳廓復(fù)合組織。手術(shù)按照耳前切口入路，在設(shè)計(jì)組織瓣的上下分離出顳淺動(dòng)、靜脈血管，逆行血管蒂的長(zhǎng)度取決于鼻缺損受區(qū)血管解剖的情況。鼻缺損受區(qū)通過鼻唇溝切口游離面動(dòng)靜脈以備吻合，若未能分離出可供吻合的血管，則解剖同側(cè)下頜緣下方的面動(dòng)、靜脈主干。將游離的耳廓瓣移植到鼻受區(qū)，和該區(qū)面動(dòng)脈、靜脈做端端吻合，耳廓供區(qū)直接拉攏縫合或耳后帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[5]。吻合血管的游離耳廓瓣是以從腮腺淺葉深面穿出的顳淺動(dòng)脈在SMAS淺面，從耳前走向顳部，在外耳輪腳部發(fā)出數(shù)支細(xì)小分支供應(yīng)耳廓上1/3組織為解剖基礎(chǔ)[13]。由于蒂部血供充足，可修復(fù)較大鼻翼缺損，血管蒂走行不經(jīng)鼻背部，不受鼻背部條件的限制[14]，適用面較廣。但手術(shù)操作難度較大，微血管吻合后出現(xiàn)皮瓣壞死的幾率較帶蒂皮瓣高。

4小結(jié)和展望

鼻翼缺損是一種常見的鼻下部畸形，其修復(fù)涉及表面及襯里。Yotsuycuagi等[15]提出東方人鼻部美容分區(qū)與西方人不同，可劃分為鼻根、鼻背、鼻端、鼻小柱和雙側(cè)鼻翼，以此分區(qū)為基準(zhǔn)行鼻翼缺損修復(fù)，手術(shù)后其外觀與正常更接近。對(duì)于鼻翼缺損的修復(fù)，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，從患者對(duì)手術(shù)效果的要求、缺損的實(shí)際大小、創(chuàng)周瘢痕情況、供區(qū)情況、患者年齡、對(duì)手術(shù)的耐受能力以及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平等方面綜合考慮。馬永光、李健寧等[7]根據(jù)鼻部美容分區(qū)提出的原則是:缺損外界不超過鼻翼中外1/3時(shí)，選用耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)；當(dāng)鼻翼缺損向外超過鼻翼中外1/3，向內(nèi)達(dá)到鼻端區(qū)或估計(jì)翻轉(zhuǎn)局部皮瓣后襯里缺損的寬度大于1cm時(shí)，宜選用鼻唇溝薄皮瓣修復(fù)；如缺損范圍向內(nèi)接近中線，向上超過鼻翼區(qū)達(dá)到鼻背區(qū)時(shí)，即應(yīng)選用其他方法修復(fù)。一般而言，鼻翼缺損面積較小且患者對(duì)手術(shù)效果要求較高時(shí)，考慮用耳廓復(fù)合組織瓣游離移植或局部鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，缺損較大時(shí)可選用反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣、吻合血管的逆行顳淺動(dòng)脈耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)，如患者顳區(qū)皮膚較松弛時(shí)，可選用眼輪匝肌蒂顳區(qū)皮瓣修復(fù)；伴鼻尖、鼻小柱缺損也可考慮逆行耳前皮瓣；額部皮瓣適于全鼻或半鼻再造；如果患者不愿接受面部其他部位新的瘢痕及年齡較輕者，可以選用上臂皮管或食指背側(cè)皮瓣修復(fù)，耳后皮瓣的修復(fù)效果也較好，供區(qū)瘢痕也不明顯。

總之，無論采取何種方法，目前運(yùn)用自體材料修復(fù)鼻翼缺損始終是一種“拆東墻、補(bǔ)西墻”的修補(bǔ)方法，在鼻翼缺損得到修復(fù)的同時(shí)伴隨的是非受創(chuàng)區(qū)域的“破壞”、正常組織器官的變形或是新的瘢痕出現(xiàn)。我們期待隨著組織工程的進(jìn)一步發(fā)展，組織工程化、個(gè)性化的自體修補(bǔ)材料將真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、原位、理想的鼻翼缺損修復(fù)。

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[收稿日期]2007-12-19 [修回日期]2008-03-10

編輯/李陽(yáng)利