先天性上瞼下垂手術(shù)治療及術(shù)式選擇

先天性上瞼下垂絕大多數(shù)是由于提上瞼肌發(fā)育不全，或支配它的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)即動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)育異常、功能不全所致。少數(shù)病例是由于上瞼提肌外角和內(nèi)角及上橫韌帶太緊，或是有過(guò)多的纖維粘附于眶隔后壁，從而限制了上瞼提肌的運(yùn)動(dòng)[1]。先天性上瞼下垂是上瞼下垂中最常見(jiàn)的類(lèi)型，人群發(fā)病率為0.12%，是一種常染色體顯性或隱性遺傳疾病[2]，長(zhǎng)期不予矯正可影響視力。臨床多表現(xiàn)為平視時(shí)上瞼不能充分提起，當(dāng)患者睜眼時(shí)，患側(cè)上眼瞼遮蓋部分或全部瞳孔，使患眼視物障礙，需聳額揚(yáng)眉或仰頭以提高上瞼視物。

1先天性上瞼下垂的解剖學(xué)基礎(chǔ)

提上瞼肌起自眶尖總腱環(huán)上方，在上直肌的上方、額神經(jīng)的下方沿眶上壁向前走行，并逐漸呈扇行散開(kāi)，形成提上瞼肌腱膜。在到達(dá)上瞼板上緣時(shí)（東方人往往在瞼板前面），與眶隔纖維互相融合。提上瞼肌全長(zhǎng)50～55mm，其中腱膜部分長(zhǎng)15～20mm。提上瞼肌近上眶緣處，其肌鞘增厚形成上橫韌帶，又稱(chēng)節(jié)制韌帶或稱(chēng)Whitnall韌帶，它通常位于提上瞼肌前面，也可包圍著肌肉，在一定程度上起著限制上瞼過(guò)分運(yùn)動(dòng)的作用。但是，Anderson等[3]從1979 年起對(duì)該韌帶做了詳細(xì)研究，認(rèn)為它的作用中最次要的是節(jié)制作用。1990 年，Anderson等[4]推翻了自己的部分觀(guān)點(diǎn)，其中最突出的一條是Whitnall 韌帶根本沒(méi)有節(jié)制作用。其依據(jù)是切除了該韌帶并不能使提上瞼肌過(guò)度活動(dòng)，而保留該韌帶也并不能阻止其過(guò)度活動(dòng)。Anderson 總結(jié)Whitnall 韌帶作用如下：①對(duì)眼瞼及眶部起上提作用； ②對(duì)提上瞼肌運(yùn)動(dòng)方向起滑車(chē)樣作用； ③是提上瞼肌腱膜最上緣的標(biāo)志； ④對(duì)淚腺起支持作用。此后，又有一些學(xué)者[5]對(duì)這一點(diǎn)做了進(jìn)一步研究，認(rèn)為Whitnall韌帶內(nèi)側(cè)端后份附著于滑車(chē)及上斜肌腱，前份與提上瞼肌內(nèi)側(cè)腳融合；外側(cè)端后份附著于淚腺囊，前份與提上瞼肌外側(cè)腳融合，自滑車(chē)至淚腺囊側(cè)的韌帶長(zhǎng)度為17.8mm×3.6mm，中部寬度為2.6mm×0.8mm。根據(jù)上述研究，在術(shù)中可以切斷提上瞼肌內(nèi)外側(cè)腳而保留Whitnall 韌帶。因此，在提上瞼肌大量縮短術(shù)中既可切斷提上瞼肌內(nèi)外側(cè)腳，保證提上瞼肌縮短不受影響，又可以不傷及Whitnall 韌帶，保證其各項(xiàng)重要作用的實(shí)現(xiàn)。

羅建國(guó)等[6]通過(guò)對(duì)眉區(qū)的解剖研究于1994 年提出：①眉區(qū)組織可分為皮膚皮下脂肪和帽狀腱膜前鞘、肌層、帽狀腱膜后鞘、脂肪墊和眶骨膜層；②眉區(qū)肌層包括額肌、眼輪匝肌、皺眉肌，三者相互交織，并見(jiàn)少量額肌纖維止于眉區(qū)皮膚；③肌層與前后鞘粘連緊密；④前鞘的纖維結(jié)締組織小梁與眉區(qū)皮膚牢固相連，后鞘的脂肪墊與眶上緣骨膜相連，脂肪墊的存在有利于緊密相連的眉區(qū)皮膚和肌層在額骨表面垂直滑動(dòng)；⑤后鞘向下延伸與眼輪匝肌筋膜相延續(xù)。由于肌層與前后鞘緊密相連，并可借助脂肪墊在眶骨膜上垂直滑動(dòng)，故從解剖學(xué)上證實(shí)了額肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的可行性，又由于生理情況下上瞼提肌與額肌運(yùn)動(dòng)方向的不同，所以額肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后患者上瞼外形及運(yùn)動(dòng)不自然。因?yàn)槊紖^(qū)皮膚與肌層的緊密相連，致使手術(shù)剝離比較困難。

額肌是帽狀腱膜的延續(xù)部分，通過(guò)帽狀腱膜與枕肌相連。額肌止于眉部皮膚深層，沒(méi)有骨性附著點(diǎn)，其肌纖維呈縱形走向。在上瞼下垂情況下，額肌是提高上瞼的重要肌肉，但它提上瞼的作用，必需通過(guò)皮膚、皮下組織和眶隔的傳遞，所以在提高上瞼時(shí)眉毛一起上抬。周麗云等[7]發(fā)現(xiàn)額肌有部分纖維及其筋膜跨過(guò)眶上緣向下方延伸，與眶部眼輪匝肌交織的現(xiàn)象，于20世紀(jì)80年代提出了額肌筋膜瓣的概念，并認(rèn)為用額肌筋膜瓣治療先天性上瞼下垂的手術(shù)簡(jiǎn)便、術(shù)后外形美觀(guān)。張海明等[8]于1991 年發(fā)現(xiàn)額肌下端與眼輪匝肌交界處，有一厚0.15～1.00mm的腱膜，其下行與眶隔延續(xù)，向上與額肌肌膜相接，將此腱膜命名為額肌腱膜，據(jù)此提出用額肌腱膜瓣治療先天性上瞼下垂。

上直肌與提上瞼肌在胚胎發(fā)育時(shí)起自同一中胚葉胚芽，因此，上直肌與提上瞼肌的位置和作用方向均較為接近。除了提上瞼肌、Muller肌、額肌可提高上瞼外，眼球上轉(zhuǎn)可使上瞼最多提高2mm左右。因此，過(guò)去曾利用上直肌治療上瞼下垂，但因術(shù)后易發(fā)生角膜暴露、三角畸形、復(fù)視和斜視等，目前，很少再采用此術(shù)式。

2先天性上瞼下垂的病理研究

先天性上瞼下垂的原因絕大多數(shù)是提上瞼肌發(fā)育不良。從組織切片可以看出，下垂越輕，提上瞼肌所含的橫紋肌肌纖維數(shù)量越接近正常，下垂越重，所含的肌纖維就越少。

正常人的提上瞼肌為橫紋肌，光鏡下可見(jiàn)正常排列的橫紋肌纖維，電鏡下可見(jiàn)有正常肌束膜和肌肉膜的肌纖維，沒(méi)有異常細(xì)胞外物質(zhì)及肌纖維化。Clark等[9]于1995年運(yùn)用電鏡和免疫組化的方法發(fā)現(xiàn)15例先天性上瞼下垂患者的提上瞼肌標(biāo)本均缺乏有肌束膜和肌內(nèi)膜的肌纖維，肌腱均增厚，其中4 例有異常細(xì)胞外物質(zhì)，光鏡下顯示為叢帶狀無(wú)定形物質(zhì)，電鏡示為平行的粗束狀纖維顆粒物質(zhì)。免疫組化發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)含有第Ⅲ型膠原及纖維連接束，這種無(wú)定形膠原樣物質(zhì)可能代表提上瞼肌發(fā)育不全的產(chǎn)物。先天性上瞼下垂的患者提上瞼肌標(biāo)本在電鏡下可見(jiàn)肌纖維退化，線(xiàn)粒體脹大，微管系統(tǒng)也發(fā)生了改變。而后天性上瞼下垂患者有彌漫性肌絲變細(xì)，線(xiàn)粒體及微觀(guān)系統(tǒng)沒(méi)有變化。這些充分說(shuō)明了先天性上瞼下垂是原發(fā)性肌肉發(fā)育不良[10]。

3先天性上瞼下垂的分度及提上瞼肌肌力的分級(jí)

3.1先天性上瞼下垂的分度：首先必需明確通常情況下，正常人在自然睜眼原位注視時(shí)，上瞼緣位于瞳孔上緣于角膜上緣之間中點(diǎn)水平，即上瞼緣覆蓋上方角膜1.5～2.0mm。對(duì)單側(cè)眼患者來(lái)說(shuō)，下垂量的測(cè)定很簡(jiǎn)單：測(cè)量原位時(shí)的兩側(cè)瞼裂高度，兩者之差即為下垂量。除了在原位注視時(shí)測(cè)量外，還應(yīng)測(cè)量向上、向下注視時(shí)的瞼裂高度。先天性上瞼下垂患者，向下注視時(shí)上瞼往往不能隨眼球的下轉(zhuǎn)而下移，使瞼裂增寬。

根據(jù)測(cè)量的結(jié)果，將上瞼下垂分為輕度下垂，上瞼緣位于瞳孔上緣，下垂量約為1～2mm；中度下垂，上瞼緣遮蓋瞳孔上1/3，下垂量約為3～4mm；重度下垂，上瞼緣下落到瞳孔中央水平線(xiàn)，下垂量約為4mm或4mm以上。

3.2提上瞼肌肌力的分級(jí)：目前，提上瞼肌肌力的大小對(duì)手術(shù)方式的選擇具有非常重要的作用。因此，正確測(cè)量提上瞼肌肌力十分必要。傳統(tǒng)的提上瞼肌肌力測(cè)量方法是：用拇指向后壓住患側(cè)整個(gè)眉部，盡量完全阻斷額肌提上瞼的作用。囑患者盡量向下注視，用米尺零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)上瞼緣，再?lài)诨颊弑M量向上看，瞼緣從下向上提高的幅度（以mm來(lái)表示）即為提上瞼肌肌力。注意手指切勿向上或向下壓，以免阻礙上瞼運(yùn)動(dòng)，影響檢查的正確性。正常人的提上瞼肌肌力在無(wú)額肌的參與下為13～16mm，有額肌參與可增至16～19mm[1]。

根據(jù)臨床手術(shù)選擇的需要，可將肌力分為三級(jí)：良好（大于10mm），中等（4～9mm），弱（小于4mm）。一般來(lái)說(shuō)，肌力愈差，下垂愈明顯。根據(jù)fox統(tǒng)計(jì)，78.5%的正常人在無(wú)額肌的幫助下，提上瞼肌肌力為13～16mm。

4上瞼下垂的手術(shù)治療

4.1縮短或增強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)

4.1.1提上瞼肌縮短術(shù)：提上瞼肌縮短術(shù)是通過(guò)縮短提上瞼肌從而增強(qiáng)提上瞼肌的力量而提高上瞼的。因此，肌力越好，術(shù)后效果越佳。如果肌力小于4mm，則所需縮短量大，術(shù)后易造成瞼裂閉合不全及明顯的上瞼遲滯，且遠(yuǎn)期矯正效果差。因此，臨床上常用于提上瞼肌肌力大于等于4mm的先天性、老年性、外傷性或其他類(lèi)型的上瞼下垂。提上瞼肌肌力，肌力越好，縮短量越少；反之，則多些。下垂越重，縮短越多；反之，則少。手術(shù)的關(guān)鍵在于肌肉縮短量的測(cè)定，而肌肉的縮短量也必須依據(jù)肌肉的彈性和肌力的強(qiáng)弱來(lái)定。由于肌力不同，肌肉的縮短量也不同。常規(guī)縮短量一般遵循下列原則：每矯正1mm下垂量需縮短4～6mm。肌力為4mm者，以6mm計(jì)算；肌力為5～7mm者，以5mm計(jì)算；肌力為8mm或8mm以上者，以4mm計(jì)算。以上的縮短量各家所列并不相同，但都比較接近。提上瞼肌縮短術(shù)包括：外切口法（經(jīng)皮膚）、內(nèi)切口法（經(jīng)結(jié)膜）和內(nèi)外切口結(jié)合法三種，各具特色和利弊，具體如下：①外切口法：術(shù)野范圍大，解剖層次清楚，操作方便。能充分暴露提上瞼肌，便于提上瞼肌切除量的控制及決定瞼緣位置的高低，術(shù)后形成的重瞼形態(tài)也美觀(guān)。以往認(rèn)為分離提上瞼肌與結(jié)膜較為困難是其不足之處，如果事先用麻藥或鹽水在穹隆結(jié)膜面進(jìn)針作結(jié)膜與Muller氏肌“水分離”，手術(shù)中并不會(huì)遇到多大困難，此種方法多為臨床醫(yī)師所采用；②內(nèi)切口法：在暴露提上瞼肌時(shí)受到一定限制，難以充分分離，術(shù)后易發(fā)生矯正不足，主要適用于下垂較輕的患者，臨床醫(yī)師多不樂(lè)于單獨(dú)采用此法；③內(nèi)外切口結(jié)合法：具備內(nèi)外切口法的優(yōu)點(diǎn)，也是目前臨床上較為常用的方法。

4.1.1提上瞼肌折疊術(shù)：是提上瞼肌縮短術(shù)的又一種術(shù)式。本術(shù)式不僅具有一般提上瞼肌縮短術(shù)符合的生理要求、療效可靠、瞼功能恢復(fù)良好、瞬目自然等優(yōu)點(diǎn)，而且因術(shù)中不需分離提上瞼肌后面、不剪開(kāi)其側(cè)角、不切除肌肉，具有手術(shù)簡(jiǎn)便，時(shí)間短，對(duì)組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。

4.2借助額肌動(dòng)力的手術(shù)

4.2.1直接利用額肌力量的手術(shù)：額肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)最早由宋儒耀教授[11]根據(jù)整形外科技術(shù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的術(shù)式，適用于治療重度上瞼下垂或復(fù)發(fā)性中度上瞼下垂。文獻(xiàn)報(bào)道的各種額肌瓣懸吊術(shù)的差別點(diǎn)在于：①有無(wú)眉下切口：早期手術(shù)采用重瞼切口聯(lián)合眉下切口，后來(lái)為減少皮膚切口，而放棄了眉下切口；②分離層次：眼輪匝肌上、眼輪匝肌下或眶隔下。使用最多的是眼輪匝肌下通道；③額肌表面分離范圍的大小：分離過(guò)大可增加不必要的損傷。目前，一般將分離范圍縮小到眉上1cm；④是否做額肌下分離：額肌下端的深層為滑動(dòng)層，額肌下不做分離，也可將額肌下端下移；⑤是否做額肌外側(cè)切口：額肌的神經(jīng)（面神經(jīng)的顳支）支配及主要血供來(lái)自外側(cè)，過(guò)多切斷外側(cè)可損傷神經(jīng)而使額肌癱瘓。因此，一般不宜超過(guò)1.0cm；⑥額肌組織的形態(tài)：有叉形、三頭、矩形、扇形或梯形等；⑦額肌瓣（或腱膜）與上瞼的固定方式：有兩種方式，一種為直接固定，通過(guò)三點(diǎn)固定或多點(diǎn)固定、褥式縫合或“8”字縫合將額肌瓣固定到瞼板上。另一種為間接固定，如提上瞼肌額肌吻合術(shù)[12]或眼輪匝?。ɑ騍MAS）額肌懸吊術(shù)[13]。

4.2.2間接利用額肌力量的手術(shù)：是指在額眉部和上瞼之間需要附加連接物，通過(guò)此連接物，從而將額肌的上提力量傳遞到上瞼，達(dá)到矯正上瞼下垂的目的。根據(jù)使用的材料可分為生物性材料和合成材料。生物性材料有：①自體或異體闊筋膜[14]；②異體硬腦膜額肌[15]；③異體鞏膜[16]。在使用前，同種異體的材料必需經(jīng)過(guò)酒精處理，有著較好的生物相容性。合成材料有：①縫合線(xiàn)：1949 年，Guyton[17]首先采用縫合線(xiàn)將上瞼組織連接于額部，但長(zhǎng)期效果不可靠；②硅膠[18]：近年來(lái)部分學(xué)者附加眉部切口，采用可調(diào)式硅膠懸吊術(shù)加以改良。合成材料均有排異的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.3減輕提上瞼肌負(fù)荷：主要包括瞼板部分切除術(shù)[19]。它通過(guò)切除部分上瞼板，減輕提上瞼肌的負(fù)荷以達(dá)到治療上瞼下垂的目的。常作為提上瞼肌縮短和前徙術(shù)的一部分，對(duì)輕度先天性上瞼下垂及曾做上瞼下垂手術(shù)的、但術(shù)后出現(xiàn)矯正不足或瞼內(nèi)翻倒睫導(dǎo)致角膜損傷者，均有較好的療效。優(yōu)點(diǎn)為方法簡(jiǎn)便，容易掌握，缺點(diǎn)為適應(yīng)范圍受限。

4.2.4 Muller肌縮短術(shù):雖然上瞼的提升主要依靠提上瞼肌的收縮，但Muller 肌對(duì)維持提上瞼肌的張力相當(dāng)重要。當(dāng)Muller 肌興奮時(shí)，可增寬瞼裂2mm[20]左右。因此部分學(xué)者采用縮短Muller 肌，或同時(shí)行提上瞼肌腱縮短和前徙或合并瞼板結(jié)膜的部分切除來(lái)治療輕度的上瞼下垂。由于Muller 肌并非提上瞼的主要?jiǎng)恿∪?，因此只是?duì)于提上瞼肌肌力＞10mm，下垂量＜2mm 的輕度上瞼下垂有一定的療效。

4.2.5固定懸吊術(shù)：包括眶骨膜懸吊術(shù)和上橫韌帶懸吊術(shù)，即將上瞼固定到眶骨膜或上橫韌帶，通過(guò)靜力性懸吊達(dá)到上提上瞼的目的。其致命缺點(diǎn)是會(huì)發(fā)生永久性瞼裂閉合不全和較高的暴露性角膜炎的可能。

5上瞼下垂各種手術(shù)方法的評(píng)價(jià)

5.1縮短或增強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)：提上瞼肌是提舉上瞼的主要肌肉，也是導(dǎo)致形成上瞼下垂的主要因素，因此通過(guò)提上瞼肌的縮短、前徙等方法來(lái)增強(qiáng)提上瞼肌力量矯正上瞼下垂。無(wú)論從解剖或生理角度分析此類(lèi)手術(shù)都是比較理想而且合乎生理要求的。其適用范圍概括的講，只要是提上瞼肌不完全麻痹，而仍有部分機(jī)能的輕、中度者，無(wú)論是先天性或后天性上瞼下垂都適用。近年來(lái)也有學(xué)者提出對(duì)于重度的、提上瞼肌功能完全喪失的上瞼下垂，也可采用縮短和增強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)進(jìn)行矯正，其理由是提上瞼肌功能完全喪失者，既然可以通過(guò)一切以提拉原理為出發(fā)點(diǎn)的術(shù)式（如利用額肌懸吊術(shù)）得以不同程度的矯正。那么如能將提上瞼肌充分游離、縮短、前徙，至少可獲得同樣的懸吊效果。其作用方向?yàn)樵∪庾饔梅较?，而且肌肉多少總有些彈性，理所?dāng)然可以達(dá)到矯正目的。盡管有此推理，但臨床中上瞼下垂種類(lèi)多，病因各異，更由于提上瞼肌發(fā)育情況有的薄而無(wú)力，術(shù)中難以完整游離，且提上瞼肌全長(zhǎng)為50～55mm，其腱部長(zhǎng)為15～20mm，術(shù)中不可能過(guò)度縮短肌肉，所以限制了該類(lèi)手術(shù)在重度上瞼下垂矯正中的應(yīng)用。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為提上瞼肌功能尚未完全消失，肌肉發(fā)育過(guò)于菲薄的中、輕度上瞼下垂者應(yīng)首選加強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)予以矯正。而對(duì)于提上瞼肌功能極差或消失的重度上瞼下垂利用此類(lèi)術(shù)式進(jìn)行矯正則效果一般不理想，但有些重度上瞼下垂病例可依據(jù)具體情況適當(dāng)選擇應(yīng)用。雖然利用加強(qiáng)提上瞼肌力量的術(shù)式矯正上瞼下垂比較理想且合乎生理要求，但此類(lèi)手術(shù)也存在不少缺陷。如手術(shù)比較麻煩，術(shù)后容易發(fā)生矯正不足，手術(shù)中若結(jié)膜分離過(guò)于廣泛術(shù)后易發(fā)生結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥。若提上瞼肌發(fā)育菲薄不但手術(shù)難以進(jìn)行，而且往往不易成功。利用增強(qiáng)提上瞼肌本身力量矯正上瞼下垂諸多的手術(shù)中最有代表性的術(shù)式為“提上瞼肌縮短術(shù)（shortening of thelevator）”，它也是傳統(tǒng)的矯正上瞼下垂的基本方式。

5.2借助額肌力量的手術(shù)：此類(lèi)手術(shù)主要原理是借用額肌的力量提拉上瞼，達(dá)到矯正上瞼下垂的目的。利用額肌的方法有兩種方式：一類(lèi)是間接利用額肌力量，另一類(lèi)是直接利用額肌力量。間接利用額肌力量，即以往采用絲線(xiàn)、闊筋膜、異體鞏膜等中間物將額肌與上眼瞼聯(lián)系，由額肌收縮通過(guò)中間聯(lián)系物，帶動(dòng)眼瞼將其拉起，達(dá)到矯正目的。因此手術(shù)效果往往受中間聯(lián)系物的影響而不可靠，目前已很少應(yīng)用。此類(lèi)術(shù)式中最有代表性的是Fridenwald Guyton（1948年）介紹的方形縫線(xiàn)懸吊術(shù)及其改良方法。此外還有闊筋膜懸吊術(shù)等。直接利用額肌力量，即術(shù)中制作額肌組織瓣，使之下移直接與瞼板固定縫合。通過(guò)額肌組織瓣收縮運(yùn)動(dòng)，抬舉上瞼達(dá)到矯正目的。其代表術(shù)多有額肌瓣懸吊術(shù)、額肌提上瞼肌吻合術(shù)等。直接利用額肌術(shù)式雖操作復(fù)雜，但較間接利用額肌術(shù)式效果可靠持久，因此逐漸在臨床中得到推廣應(yīng)用。利用額肌力量矯正上瞼下垂主要適用于提上瞼肌功能極差或消失的重度上瞼下垂患者，或在條件不允許、無(wú)條件利用提上瞼肌手術(shù)時(shí)，而利用額肌的手術(shù)無(wú)論是暫時(shí)性的或是永久性的都顯得十分必要。但必需指出對(duì)于提上瞼肌還具有部分功能的輕、中度上瞼下垂，仍以利用提上瞼肌力量術(shù)式更合乎生理要求。利用額肌手術(shù)，無(wú)論是間接或直接利用，均因額肌收縮抬舉上瞼是呈直線(xiàn)向上提拉，所以與正常眼瞼孤形向后上方提起運(yùn)動(dòng)不相符合而顯欠缺，不合生理要求。雖臨床上有許多改進(jìn)額肌提拉方向的方法，使之盡量接近上瞼生理運(yùn)動(dòng)方向，但多達(dá)不到理想程度。此外術(shù)后眼球下轉(zhuǎn)會(huì)出現(xiàn)上瞼不隨同運(yùn)動(dòng)的所謂“ 眼瞼遲滯”現(xiàn)象也比較明顯。利用額肌手術(shù)提起上瞼程度的掌握與利用提上瞼肌手術(shù)不同，由于術(shù)后隨時(shí)間推移，上瞼位置會(huì)有不同程度的下降，故一般術(shù)中應(yīng)將上瞼緣矯正到角膜上緣上方1～2mm 的過(guò)矯位置為宜。目前，由于直接利用額肌力量矯正上瞼下垂的手術(shù)效果理想、持久可靠，加之術(shù)式的不斷改良完善，因此被廣泛應(yīng)用于眼科及整形美容外科臨床中。且有逐漸取代間接利用額肌力量手術(shù)方法的趨勢(shì)。

6上瞼下垂手術(shù)方法的選擇

目前治療先天性上瞼下垂主要采用手術(shù)的治療方法。矯正上瞼下垂的手術(shù)方法（包括各種改良術(shù)式）有百余種之多。由于上瞼下垂患者具體情況的不同，沒(méi)有任何一種方法可以適用于所有的上瞼下垂。所以，上瞼下垂的手術(shù)術(shù)式選擇無(wú)疑就成為治療上瞼下垂的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

先天性上瞼下垂手術(shù)術(shù)式的選擇一般遵循下列原則：從手術(shù)方法是否符合生理特點(diǎn)的角度看，首選的應(yīng)該是提上瞼肌縮短和前徙或肌腱折疊等方法，次選直接或間接利用額肌力量，如可能用直接的方法，就不要選擇間接的方法。而不符合生理特點(diǎn)的“固定懸吊法”應(yīng)該摒棄，因?yàn)樗袠O高的發(fā)生暴露性角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上對(duì)與上瞼下垂術(shù)式的選擇一般醫(yī)師都是依靠測(cè)量就診患者的提上瞼肌肌力和檢查上瞼下垂患者上瞼下垂的程度來(lái)選擇術(shù)式。

6.1根據(jù)提上瞼肌肌力選擇：即用直尺測(cè)量上瞼緣的活動(dòng)度，一般認(rèn)為提上瞼肌肌力大于4mm時(shí)，盡量選擇符合生理特點(diǎn)的提上瞼肌縮短或是提上瞼肌肌腱折疊等利用提上瞼肌的手術(shù)方法；而對(duì)于提上瞼肌肌力小于4mm時(shí)，利用提上瞼肌的手術(shù)就不能達(dá)到手術(shù)后的效果，所以一般選擇直接利用額肌力量的手術(shù)。

6.2根據(jù)上瞼下垂程度輕重選擇：即用肉眼觀(guān)察上瞼緣與角膜的關(guān)系，一般認(rèn)為上瞼緣位于瞳孔上緣和角膜上緣超過(guò)2mm，而位于瞳孔上緣為輕度上瞼下垂，選擇符合生理特點(diǎn)的提上瞼肌縮短或是提上瞼肌肌腱折疊等利用提上瞼肌的手術(shù)方法；上瞼緣位于瞳孔上緣和瞳孔1/2間，屬于中度上瞼下垂，首先還是選擇縮短或是增強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)，如條件不允許，可以選擇直接利用額肌力量的手術(shù)，而對(duì)于上瞼緣遮擋瞳孔超過(guò)1/2的患者，一般只能選擇利用額肌力量的手術(shù)。

從選擇手術(shù)的各種方法看，主要的選擇手段是依靠肉眼觀(guān)察或是人為利用直尺測(cè)量，這其中必然存在著較大的誤差，因此，我們就需要一種相對(duì)較為精確的診斷手段來(lái)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)上瞼下垂，更好的指導(dǎo)上瞼下垂的手術(shù)治療。

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[收稿日期]2008-01-06 [修回日期]2008-03-17

編輯/李陽(yáng)利