色素增加性皮膚病激光治療后的護理

激光應用為許多以前難治性疾病的治療帶來了革命性的變化，越來越成為皮膚美容醫(yī)學領域的一種重要的工具和治療方法。目前在色素性皮膚病治療中可應用的激光種類有很多。按工作物質分為固體、氣體、液體、半導體激光器等，按波長范圍分為紫外、紅外、可見光激光器等，按激光釋放能量的運轉方式，可分為連續(xù)激光、半連續(xù)激光和脈沖激光，而按激光的損傷程度大致分為剝脫性、非剝脫性；而在強光技術基礎上發(fā)展起來的光子嫩膚、E光治療等一般也和非剝脫性激光歸于一類。激光治療后的護理包括治療前準備及治療中及治療后的護理，適當?shù)淖o理對激光治療順利進行、減少治療中、治療后的副作用及可能并發(fā)癥有重要意義，具體護理方法的選擇和應用主要與激光治療后的損傷程度有關，本文對其介紹如下。

1剝脫性激光

剝脫性激光包括創(chuàng)傷性色素激光和剝脫性磨削激光。一類為創(chuàng)傷性色素激光：包括脈沖染料激光和Q開關紫翠寶石激光等，主要治療太田痣、雀斑、褐色斑等。其治療機制與選擇性光熱作用密切相關，激光可有效穿透表皮到達真皮層的色素團，然后為相應的色素顆粒吸收。色素顆粒在瞬間吸收了高的激光能量后迅速膨脹、破裂，而鄰近組織不被破壞。具有療效好，針對性強、副作用少，安全性高的優(yōu)點[1]。另一類為剝脫性磨削激光：包括超脈沖二氧化碳激光，鉺激光等。主要適用于雀斑、色素痣、皮膚淀粉樣變、瘢痕、日光性角化、汗管瘤等。它的治療機制為：①氣化消除不平整的表皮層；②激光通過熱作用所引起膠原收縮的結果，使松弛的皮膚拉緊達到改善老化皮膚和修復的目的。其優(yōu)點是具有很高的精確性和安全性，出血少、損傷少、手術時間短、恢復快[2]。

1.1治療前的護理：治療前要詳細詢問病史，由于大部分患者病程長，且皮損位于面部。由于長時間的色素對面部美容影響極大，因此自卑感增強，而且激光治療的次數(shù)較多，每次治療間隔時間長，部分皮損特別深的，雖經(jīng)多次治療，也只能減輕，不能完全治愈。治療前須向患者講明，希望取得預期效果的預計治療次數(shù)，向患者介紹激光治療的特點及方法，治療過程中的感受，治療后治療部位的外觀變化，消除患者的緊張情緒。而嬰幼兒患者家屬擔心激光治療的不良反應會影響患兒的成長及發(fā)育，治療前可向患者家屬講明治療的效果及不良反應，讓患者更好地配合治療，只有堅持多次治療，才能取得滿意的效果，治療前對皮損部位進行拍照并建立個人檔案及簽定激光治療協(xié)議書。

1.2 治療時的護理：激光治療時的感覺就像彈橡皮筋的感覺，大多數(shù)成年患者都可很好地耐受，但兒童治療時都會因不適而哭鬧。在治療有毛發(fā)的部位時需剔掉毛發(fā)，治療前先清潔皮膚。大面積的患者，采用5% EMLA外敷1～2mm厚，封包40min后擦去多余的乳膏，皮損處用75%酒精消毒。工作人員及患者均須戴防護眼鏡，在醫(yī)師的指導下調節(jié)激光能量，根據(jù)病變部位、年齡及色素深淺，選擇合適的激光能量，一般為5.0～8.0J/m2。色素增加性皮膚疾病激光照射后出現(xiàn)灰白色，血管性皮膚疾病激光照射后出現(xiàn)紫癜， 皮膚組織因在磨削激光術中被氣化，需打開吸煙塵開關。治療時手柄保持垂直狀態(tài)均勻照射，每2個治療光斑應重疊10%，大面積及嬰幼兒患者治療時先選擇較低的能量照射，再根據(jù)反應增加能量，也不能無限度地根據(jù)反應增加能量，能量過小，其治療效果不明顯，能量過大則易引起皮膚改變而留下色素沉著和皮膚萎縮，甚至留下瘢痕。治療眼睛周圍皮損時，能量相對較低，并用金屬眼罩高壓消毒后，涂紅霉素眼膏置入眼睛內，以保護眼睛角膜，大面積治療時可讓患者用耳塞聽音樂，讓患者放松，以減輕患者對機器蜂鳴音的恐懼，并可轉移注意力，減輕疼痛[3]。

1.3治療后的護理：治療后皮膚患處會有灼痛感，小的皮損可直接外涂金霉素眼膏，大面積治療后，皮損處可能有散在的出血點及水腫，治療后立即用冰袋外敷患處20min，以減輕疼痛和水腫，如治療后創(chuàng)面滲出較多，則在治療后第二天及時換藥，可用鹽水棉簽除去創(chuàng)面滲出物，外涂金霉素眼膏，無菌敷料包扎，眼睛周圍水腫較為明顯，瞼裂開大受限，眼內分泌物較多，為防止角結膜炎發(fā)生，一般需滴眼藥水或涂眼膏。1周內避免沾水，并外涂金霉素眼膏3～5天，可配合生長因子噴劑，以促進愈合，1～2周結痂后自行脫落。根據(jù)病種不同，間隔1～3個月重復治療，大面積患者在恢復期間，盡量少曬太陽，以免發(fā)生色素沉著而影響治療效果，治療后詳細記錄患者的治療時間、能量及光斑數(shù)，以供下一次治療作參考，患者治愈后對皮損拍照并留檔，部分患者色素明顯減退和色素沉著時，可拍照留檔。合理的飲食、充分的休息是保證創(chuàng)面愈合的重要條件。一般應注意多食含維生素C、維生素A豐富的新鮮蔬菜水果及含蛋白質豐富的食物。注意臥床休息，減少戶外活動，防止灰塵落入創(chuàng)面，預防感染。

2非剝脫性技術

非剝脫性技術包括非剝脫性激光和強光技術基礎上發(fā)展起來的光子嫩膚、E光治療等。這類技術治療能量較小，為非侵襲性、非剝脫性作用方式，目前主要用于嫩膚除皺，對雀斑、黃褐斑、老年斑等色素增加性皮膚病也有很好的治療作用。由于其治療后副反應非常輕微，無色素沉著反應，在皮膚美容方面已得到越來越廣泛的應用，新的技術也層出不窮。

非剝脫性激光在臨床的應用已有10余年，其主要特點就是激光能量較低，無明顯的創(chuàng)傷。為了減少在治療過程的創(chuàng)傷，除了降低激光的能量，早期主要采用了動態(tài)冷卻的技術，主要代表有Nlite 和CoolTouch兩種激光器，而最近推出的各種點陣激光則是這方面最新的進展[4]。

Nlite為一種脈沖染料激光，波長585nm，脈寬350μs，輸出光斑直徑5mm，重復頻率2Hz，主要用于去除細小皺紋，同時對光老化皮膚的色素改變也有很好的改善作用，治療過程中沒有切割、燒灼或刺痛的感覺，也不需要表面麻醉。術后基本無副作用、無色素沉著或色素減退，適合于所有類型皮膚的治療。CoolTouch系統(tǒng)為波長1 320nm的固體Nd：YAG激光，脈寬50ms，能量密度最高達24J/cm²，傳輸系統(tǒng)S-10光纖傳輸，治療手柄為帶熱傳感裝置的TQ10，帶有動態(tài)冷卻（DCD）裝置，光斑大小10mm。它通過TQ10冷卻組件可有效保護表皮不受損傷，從而達到無損傷除皺嫩膚的效果。系統(tǒng)獨有的熱傳感裝置可有效感應皮膚溫度以進行安全治療。CoolTouch Ⅱ需漸進式的治療，術后不會結痂，皮膚表面會有暫時性的紅腫，通常在12h左右消退，可馬上保養(yǎng)化妝，術后不會引起色素沉著。

點陣激光又稱像束激光，其機理就是把激光束分解為類似于數(shù)碼相機中的成百萬個小方塊像束，激光以柱狀作用到組織而不是在整個層面，每個柱狀光之間由一定的正常組織間隔開來，這樣傳遞到皮膚表面的平均熱擴散降低，從而避免可能出現(xiàn)的熱損傷等副作用，同時促進皮膚的愈合。點陣激光在黃褐斑、老年斑、雀斑等淺表性色素增加性皮膚病的治療方面取得了很好的療效，由于其可有效減少治療后色素沉著的發(fā)生率，在亞洲人種的色素性皮膚病治療方面具有很好的應用前景。

另一類非剝脫技術則包括強脈沖光、強脈沖光+射頻、激光+射頻等[5]。主要適用于雀斑、黃褐斑、日光性角化病、毛細血管擴張等皮膚。其作用是經(jīng)過濾器過濾的寬帶強光譜，波長范圍560～1200nm，可有效地把對人體有害的紫外光部分過濾，并通過選擇性光熱作用直接作用色素、膠原色基，有效去除瑕疵，改善皮膚質地和彈性。作用機制：①特定光譜的強脈沖光能穿透皮膚，并被組織中的色素團及血管內的血紅蛋白選擇性吸收，在不破壞正常組織的前提下使擴張的血管、色素細胞等破壞、分解，從而達到效果；②強脈沖光產(chǎn)生光熱作用和光化學作用，使深部的膠原纖維和彈力纖維重新排列，并恢復彈性，使面部皮膚皺紋消除或減輕、毛孔縮小，可起到使皮膚年輕化的作用。其優(yōu)點：①非剝脫性，安全性高，無需休假；②能同時改善多種皮膚問題；③可全面治療，美容及治療可同時兼顧。

護理：①治療前了解患者是否具有光敏體質，需通過詳細的詢問病史和查體來判斷，有光過敏史，還應詢問曝光史（季節(jié)、光源、時間、潛伏期），光敏物接觸史（使用化妝品、清潔劑、染料藥物，職業(yè)、生活習慣等），既往光敏史和家族史。治療前清潔面部皮膚，去除油脂和污垢，多毛者應剃除毛發(fā)。治療前先分析面部皮膚類型，中國人皮膚介于Ⅲ-Ⅴ型皮膚，根據(jù)實際皮膚顏色和病變的不同選擇不同的參數(shù)，恰當?shù)剡x擇波長、能量密度、脈寬、熱弛豫時間、脈沖延長、表面冷卻、光斑等參數(shù)可提高療效。②進行全面部治療時可先進行光斑測試，多選擇耳前區(qū)進行，觀察測試區(qū)的光斑反應時間多為10～20min，并根據(jù)測試光斑調整好參數(shù)，治療時還可根據(jù)不同部位皮膚反應情況適當調整參數(shù)。一般采用脈寬2.4～6.0ms，2～3個脈沖，能量密度為24～36J/cm²。脈沖延長時間20ms。3～4周治療一次，每5～6次為一個療程。治療時需密切觀察患者的局部皮膚反應，通常最常見的是局部疼痛和皮膚潮紅，且以有色素沉著病變部位明顯，避免在同一部位高劑量、高強度的反復操作，容易造成局部形成與光子治療頭大小相符的光斑反應，表現(xiàn)為長條形或暗紅色條斑，界限清楚，多可在30天左右消退。操作時光斑可重疊10%，保證全面部的療效，以全面部皮膚呈粉紅色為宜，如能量過高可導致皮膚呈暗紅色，通常會出現(xiàn)術后色素沉著現(xiàn)象；③治療后可及時用冷敷袋冷卻至少15～30min，直到熱敏感減退，也可直接用冷的營養(yǎng)保濕面膜敷于治療部位15～20min，術后交待患者應避免用熱水清洗面部，可用冷水柔和清潔皮膚。早晨涂抹維生素C合成霜，白天必要時可涂抹防曬霜，最好使用具有雙重防護作用的防曬劑（抗UVA+UVB，SPF值>20），注意防曬，夜間清潔皮膚后涂抹保濕修護乳或霜，禁服有光敏作用的藥物如磺胺、維A酸等，可食用維生素C含量高的新鮮水果及蔬菜。

總之，激光作為治療色素性皮膚病一個重要手段，使其在最小副作用下達到最佳的療效始終是其未來發(fā)展的目標和方向，雖然新技術的應用是推動其發(fā)展的主要動力，但適當?shù)淖o理也是取得最佳療效中不可或缺的一環(huán)。

[參考文獻]

[1]孫林潮，高天文，李 榮，等.皮膚色素性病變的激光治療[J].中國美容醫(yī)學，2003，12(5):550-552.

[2] Railan D，Kilmer S. Ablative treatment of photoaging[J].Dermatol Ther，2005，18(3):227-241.

[3]Jones H.Nurse-administered laser in dermatology[J]. Nurs Clin North Am，2007，42(3):393-406.

[4]Karsai S， Raulin C.Fractional photothermolysis : A new option for treating melasma[J]?Hautarzt，2008，59(2):92-100.

[5]Sadick NS. Update on non-ablative light therapy for rejuvenation: a review[J].Lasers Surg Med，2003，32(2):120-128.

[收稿日期]2008-03-06

編輯/李陽利