美容切口在腮腺手術(shù)中的運用

[摘要]目的：嘗試改良腮腺手術(shù)切口，以盡最大可能使切口瘢痕隱蔽。方法：對16例腮腺良性腫瘤患者（其中多形性腺瘤10例、腺淋巴瘤6例）采用耳前切口向下至耳垂后向后延伸至發(fā)際并沿發(fā)際邊緣延伸的改良切口入路行腮腺區(qū)腫瘤及淺葉切除、面神經(jīng)解剖術(shù)，術(shù)中盡量保留耳大神經(jīng)，并隨訪1年觀察術(shù)后切口隱蔽情況和手術(shù)預(yù)后。結(jié)果：所有患者均達(dá)到I期愈合，無涎瘺和感染發(fā)生。術(shù)中術(shù)野暴露清晰，操作方便。術(shù)后2例患者出現(xiàn)暫時性面癱，分別于1和2個月后恢復(fù)正常。其余患者未出現(xiàn)面神經(jīng)損傷癥狀。16例患者中12例出現(xiàn)術(shù)后耳垂麻木，除耳大神經(jīng)被切斷者4例耳垂麻木癥狀無改善外其余8例均于術(shù)后3個月后恢復(fù)感覺。另外4例患者因手術(shù)切口為顳部和耳前切口未切至耳大神經(jīng)區(qū)術(shù)后無耳垂麻木癥狀?；颊邔πg(shù)后切口美觀程度滿意。術(shù)后隨訪1年無1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論：改良切口行腮腺區(qū)良性腫瘤及淺葉切除、面神經(jīng)解剖術(shù)，術(shù)中術(shù)野暴露清晰，操作方便，不易損傷面神經(jīng)，切口隱蔽，具有臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]腮腺手術(shù)；美容切口；面神經(jīng)

[中圖分類號]R782[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）03-03

An aesthetic incision for parotidectomy

CHANG Shi-min，LIU Chun-ming，BU Jing-qiu

(Department of Oral Maxillofacial Surgery， General Hospital of PLA，Beijing100853，China)

Abstract:ObjectiveA modified incision was used in parotidectomy to reduce the visible scar. Methods16 patients with benign parotid gland tumor were included in this study(10 cases with pleomorphic adenoma，6 cases with Warthin tumor). A modified incision was applied to parotidectomy for aesthetic effects and preservation of facial nerve as well as great auricular nerve. One year follow-up was conducted with focus on the cosmetic effect of this incision and the clinical outcome.ResultsThe modified incision healed well in all patients without salivary fistulae. Two patients underwent temporary facial nerve paralysis after the procedure and recovered 1 and 2 months respectively. 12 patients complained of earlobe numb after operation， but recovered 2 months postoperatively except for 4 patients whose great auricular nerves were cut off during operation. All the patients were highly satisfied with this modified incision. No recurrence was founded in all patients.ConclusionThe modifiedincision can be applied to parotidectomy with adequate exposure during operation and ideal postoperative aesthetic effect.

Key words: parotidectomy; modified incision; facial nerve

腮腺腫瘤是頭頸部常見的疾病，其中95%的腫瘤來源于腺上皮，最常見的為多形性腺瘤。惡性腫瘤約占腮腺腫瘤的20～30%。手術(shù)切除是目前腮腺腫瘤最有效的治療方法。經(jīng)典手術(shù)入路是采用從耳前繞下頜角的“Ｓ”形切口，具有視野暴露充分、不易損傷面神經(jīng)的優(yōu)點，被國內(nèi)外多數(shù)術(shù)者采用，但是切口向前延伸至面下部，美觀程度較差，故我們嘗試改良而來的美容切口，行腮腺腫瘤切除術(shù)，并對其效果進行評價，探討腮腺美容切口在腮腺腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用的臨床價值。

1資料和方法

1.1病例資料：收集2005年2月～2006年2月解放軍總醫(yī)院口腔頜面外科病房16例腮腺腫瘤患者，年齡36～58歲；男性9例，女性7例。（其中多形性腺瘤10例、腺淋巴瘤6例）。腫瘤在腮腺下極8例，耳前區(qū)4部例，耳垂部4例。腫瘤體積最大者4cm×3cm×3.5cm。

1.2切口設(shè)計：該切口起點為耳輪腳根部，由此沿耳屏游離緣向下經(jīng)由耳垂前皺紋，繞過耳垂至耳垂后溝，并由耳垂后溝向后上至耳廓后方的皮膚，在大約與外耳道中點平行處向后拐角，呈圓弧狀稍入項下發(fā)際(圖1)，根據(jù)腫瘤所在的部位以及所要暴露的范圍，切口可后延伸，而在耳屏處的切口可以上延至顳部發(fā)際內(nèi)。

1.3手術(shù)簡要過程：切開皮膚皮下組織后，在耳屏處沿外耳道軟骨與腮腺之間的間隙分離，暴露腮腺后極的上部，在耳后沿胸鎖乳突肌表面分離，翻瓣過程中經(jīng)過耳大神經(jīng)淺面，注意保護該神經(jīng)，在耳垂后部切口處也要注意不要誤傷該神經(jīng)，沿頸闊肌深面翻瓣暴露腮腺前緣。沿胸鎖乳突肌前緣游離腮腺后下部達(dá)二腹肌后腹，并暴露二腹肌后腹。在二腹肌后腹根部鈍性分離，面神經(jīng)出莖乳孔后位于二腹肌后腹起點的前方[1]，在此處可尋找面神經(jīng)總干(圖2)，一般在面神經(jīng)總干淺面有血管與面神經(jīng)平行通過。見到了血管后應(yīng)意識到已經(jīng)接近面神經(jīng)總干。面神經(jīng)總干找到后，沿各個分支淺面分離并保護好各個分支，將腫瘤連同全部或部分腮腺腺體切除后縫合創(chuàng)口(圖3、4)。

其中4例位于耳前部的腮腺區(qū)腫瘤切口自耳輪腳根部向前上延伸1.5cm至顳部發(fā)際邊緣，而切口向下止于耳垂部，未向后上延伸（圖5）。術(shù)中耳前區(qū)腮腺腫瘤暴露充分，先找到面神經(jīng)顴支或頰支后向總干解剖（圖6），同時將腺體淺葉和腫瘤切除后縫合手術(shù)創(chuàng)口（圖7、8）。

2結(jié)果

16例患者中4例出現(xiàn)耳大神經(jīng)被誤切斷。有12例術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的耳垂麻木，除4例耳大神經(jīng)被誤切斷的患者外，其它8例患者耳垂部感覺3個月內(nèi)均得到恢復(fù)。另外4例患者因腫瘤位于耳前區(qū)手術(shù)切口設(shè)計為自耳垂向上至耳輪腳根部再向前上延伸1.5cm至顳部發(fā)際邊緣（圖5），因切口未經(jīng)過耳大神經(jīng)區(qū)，對耳大神經(jīng)無損傷。該4例患者術(shù)后無耳垂麻木。

所有患者均無傷口感染和涎瘺發(fā)生，達(dá)到I期愈合，傷口的隱蔽性好，美學(xué)效果滿意。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)暫時性面癱，分別于1和2個月后恢復(fù)正常。有3例患者術(shù)后3個月后出現(xiàn)frey's綜合征。對于切口的美觀程度，患者均表示滿意。其中有12例患者出現(xiàn)局部輕度凹陷，但不影響患者的美觀。所有患者1年后復(fù)查均未復(fù)發(fā)。

3討論

腮腺手術(shù)的關(guān)鍵是尋找和解剖面神經(jīng)，常規(guī)“S”形切口對找面神經(jīng)主干和分支均較方便，翻瓣后暴露整個腮腺腺體，便于各項手術(shù)操作。隨著人們對面部美容的要求越來越高，人們要求切口更加隱蔽。我們的腮腺切口自耳前向下經(jīng)耳垂繞向耳后發(fā)際內(nèi)，因頸后部頭發(fā)自然下垂，切口隱蔽性增加，可暴露全部腺體。此切口入路解剖和尋找面神經(jīng)各分支的難度增加了，但如果先找面神經(jīng)主干則比較容易，然后自主干向各分支解剖并切除腮腺腺體和腫瘤。同時此切口暴露腮腺后下極非常充分，可徹底切除后下極腺體和腫瘤。由于腮腺分泌液的流向是由后向前，切除腮腺后下極部分腺體不易發(fā)生涎瘺。對于腮腺前部的腫瘤，我們將切口向前上延伸1.5cm至顳部發(fā)際邊緣，而切口向下止于耳垂部，很好地暴露了腫瘤和周圍腺體。此時我們先尋找和解剖面神經(jīng)顴支或頰支，然后向總干方向解剖，同時將腫瘤及其周圍的腺體切除，手術(shù)視野清楚，操作方便。美容切口適用于腮腺區(qū)良性腫瘤及腺體切除、面神經(jīng)解剖術(shù)的患者，該入路可完成對全腮腺腺體的切除。對于惡性腫瘤，因需切除的范圍較大（如常需切除鄰近嚼?。饲锌谕g(shù)野暴露不充分。且惡性腫瘤往往同期行頸淋巴清掃術(shù)，此切口不適合。

耳大神經(jīng)行走于胸鎖乳突肌表面，其中一分支進入耳垂部，為耳垂的感覺神經(jīng)，要盡量保留。耳大神經(jīng)另一分支進入腮腺腺體內(nèi)，分離腮腺后極和胸鎖乳突肌前緣時，可先將耳大神經(jīng)進入腺體的分支切斷，游離發(fā)至耳垂的耳大神經(jīng)分支并避免牽拉。對于腮腺大部分腺體切除局部組織缺損較多的患者，因該切口暴露胸鎖乳突肌上部較充分，為制作胸鎖乳突肌瓣填充缺損提供了便利[2]。

腮腺美容切口使切口瘢痕更加隱蔽，但在一定程度上增加了手術(shù)的難度，需要術(shù)者更高的手術(shù)熟練程度，其對于腮腺部分切除或全切、面神經(jīng)解剖是完全適用的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]皮昕.口腔解剖生理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:161.

[2]Marchese-Ragona R， Marioni G， Restivo DA，et al. The role of botulinum toxin in postparotidectomy fistula treatment. A technical note[J]. Am J Otolaryngol， 2006，27(3):221-224.

[收稿日期]2007-12-05[修回日期]2008-03-01

編輯/張惠娟