“公共衛(wèi)生服務券”觀察

“公共衛(wèi)生服務券”的本質(zhì)目的，更多在于“合理、有效地配置醫(yī)療資源”，在衛(wèi)生機構(gòu)之間引入競爭機制，打破醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行政壟斷。但是，在中國，目前來講，公共衛(wèi)生服務券的目的更側(cè)重于“公共衛(wèi)生服務券”的“免費”、“福利”性質(zhì)。

從2007年7月1日起，江西全面啟動城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務券的發(fā)放工作，中央、省、市、區(qū)共補助社區(qū)公共衛(wèi)生服務經(jīng)費1.1億元，為約532萬城市居民購買健康管理、婦女保健、兒童保健等公共衛(wèi)生服務。

據(jù)報道，城市社區(qū)居民中的60歲以上老年人、0－3歲兒童、孕產(chǎn)婦、35－60歲婦女、低保對象、殘疾人等六類人群，持券在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)可免費享受公共衛(wèi)生服務。江西省政府還專門制定了《江西省城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務券管理辦法（暫行）》，辦法強調(diào)，“服務對象憑服務券，在區(qū)（市）衛(wèi)生局確定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中，自主選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，免費享受相應的社區(qū)公共衛(wèi)生服務?！?/p>

公共衛(wèi)生服務券的“前世”

所謂公共衛(wèi)生服務券，是指政府部門給予有資格消費某種服務的個體發(fā)放的有價證券，有資格接受服務券的個體，可以在政府指定的任意一個衛(wèi)生機構(gòu)（不論公立、私立還是非政府組織）中“消費”他們的服務券，各機構(gòu)可以將所接受到服務券到政府相關(guān)部門兌換現(xiàn)金。長期以來，我國的公共衛(wèi)生服務都是由公立衛(wèi)生機構(gòu)或國有醫(yī)院有償提供，服務對象不但要向這些機構(gòu)繳納一定數(shù)量的服務費，并且，政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費，也不直接補貼到人頭，而是以人員經(jīng)費和工作經(jīng)費的形式定額補助到公立衛(wèi)生機構(gòu)。在這種情況下，衛(wèi)生機構(gòu)之間沒有競爭意識，有些私立機構(gòu)即使實力再雄厚，服務再好，也無法享受國家補貼。此外，居民也根本沒有選擇權(quán)，這也是造成目前“看病難，看病貴”，醫(yī)生“臉難看、話難聽”原因之一。

從“公共衛(wèi)生服務券”的特性與功能來看，公共衛(wèi)生服務券顯然脫胎于諾貝爾經(jīng)濟學獎得主米爾頓·弗里德曼的“教育券”。1955年，弗里德曼在他的文章《政府在教育中的作用》中提到“如何減少政府干預”時，他指出，政府，特別是地方政府單位，可以通過他的父母給每個孩子一定數(shù)額、僅僅用于支付其普通教育費用的券，父母根據(jù)他們的選擇自由使用這種券，只要所選擇的學校能夠滿足政府規(guī)定的最低標準。

弗里德曼在傳統(tǒng)的公共教育資源配置過程中添加了學生這一環(huán)節(jié)，即將傳統(tǒng)的補貼轉(zhuǎn)變?yōu)椋赫瓷逃M用折成教育券→學生得到教育券選擇學?！鷮W校獲得學生擇校交上的教育券→學校再到教育財政部門取得擇校生的教育費用。正是這簡單的一環(huán)，改變了政府、學校和學生之間的制衡機制，引發(fā)了政府、學校行為方式的深刻變革，大大提高了美國中小學教育的質(zhì)量。教育券模型不僅是對公共資源配置效率的重視，同時賦予了所有學生公平的選擇機會。

相比“基礎教育”，公共衛(wèi)生服務同樣也是一件特殊的公共產(chǎn)品，有著強烈的“正外部性”。然而，政府提供公共產(chǎn)品，卻往往遭遇市場失靈，導致公共衛(wèi)生服務水平的低質(zhì)量、低效率?，F(xiàn)在，政府將公共衛(wèi)生服務經(jīng)費以“券”的形式補貼到“人頭”，則不僅使居民成為公共衛(wèi)生服務的自主消費者，使衛(wèi)生機構(gòu)和防保人員成為公共衛(wèi)生服務的自主生產(chǎn)者，更重要的是，通過建立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務市場，打破了國家對公共衛(wèi)生服務的行政壟斷和公私立衛(wèi)生機構(gòu)之間的制度分割，促進了衛(wèi)生機構(gòu)之間的公平競爭、優(yōu)勝劣汰，提高醫(yī)療市場的服務效率。

被異化的“公共衛(wèi)生服務券”

從教育券到公共衛(wèi)生服務券，一脈相承的制度理念告訴我們，“公共衛(wèi)生服務券”的本質(zhì)目的，更多在于“合理、有效地配置醫(yī)療資源”，在衛(wèi)生機構(gòu)之間引入競爭機制，打破醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的行政壟斷。但是，目前來講，公共衛(wèi)生服務券的目的更側(cè)重于“公共衛(wèi)生服務券”的“免費”、“福利”性質(zhì)。從江西省的城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務券，到浙江省淳安縣開展的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務試點等，概莫能外。比如，在《江西省城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務券管理辦法（暫行）》中，絲毫沒有提到類似“促進競爭”、“打破壟斷”等說法，而只是一味地強調(diào)“免費”、“保障”等。從江西這個辦法中，我們可以看到，這些“服務券”的對象和內(nèi)容也是特定的，比如，公共衛(wèi)生服務券主要分為四類，兒童保健券、孕產(chǎn)婦保健券、婦女保健券、重點人群保健券，服務券的幣值不過10元、12元、20元、28元不等，而且，服務內(nèi)容也只是一些簡單的健康檢查、計劃生育相關(guān)知識的宣傳和指導等。這些服務內(nèi)容所產(chǎn)生的利潤和收益，對于那些財大氣粗的公立醫(yī)院來說，根本不值一提，要對他的行為方式產(chǎn)生影響，無疑是“蚍蜉撼大樹，可笑不自量”。

我們知道，平等存在著程序上的平等和結(jié)果上的平等兩種狀態(tài)。機構(gòu)和企業(yè)之間的競爭也是如此，如果起點不一樣，即使按規(guī)則競爭，也必然會產(chǎn)生結(jié)果上的不平等。目前，我國衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展狀況看，區(qū)域內(nèi)各衛(wèi)生機構(gòu)差距極大，政府舉辦的衛(wèi)生院、醫(yī)療機構(gòu)與民營醫(yī)院、私人診所之間的實力相差甚遠。在公共衛(wèi)生資源的配置上，公辦衛(wèi)生機構(gòu)也享有當然的優(yōu)先權(quán)，有調(diào)查顯示，中國80％以上的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在公立醫(yī)院。有人指出，中國的公立醫(yī)院占到了兩個體制的好處，他們既占了計劃經(jīng)濟體制下壟斷的好處，又占了市場經(jīng)濟體制下賺錢的好處。計劃經(jīng)濟體制下的資源壟斷，無疑使得他們在市場化的過程中，占盡了優(yōu)勢。顯然，在這種資源稟賦不平等的情況下實施“公共衛(wèi)生服務券”，公立醫(yī)院完全可以憑借其“與身俱來”資源優(yōu)勢占據(jù)制高點，而其他體制外的衛(wèi)生機構(gòu)由于資源少，政府補貼少，獲取的公共衛(wèi)生服務券就更少，最終步入惡性循環(huán)。

要使公共衛(wèi)生服務券發(fā)揮其應有的資源配置作用，只有一個辦法，就是給那些龐大的公立醫(yī)院“動一動手術(shù)”。在中國，公立的大醫(yī)院完全可以利用自己的壟斷力量，維護市場統(tǒng)治地位，甚至可以濫用權(quán)力，迫使醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、其他小醫(yī)院就范。對于這種事實，單純的引入市場競爭，或者，采用一個類似“公共衛(wèi)生服務券”機會平等制度，是遠遠不夠的。

誰最應該享受

“公共衛(wèi)生服務券”

中國社會科學院經(jīng)濟研究所收入分配課題組曾做過一份調(diào)查報告，調(diào)查顯示：城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生資源分布差異大。農(nóng)村人口占全國人口的近70%，而公共衛(wèi)生資源不足全國總量的30%。農(nóng)村每千人口平均擁有不到1張病床，而城市的平均數(shù)字約為3.5張；農(nóng)村千人口，只擁有1名衛(wèi)生技術(shù)人員，城市則在5名以上；截至目前，農(nóng)村還有近1億人口得不到及時的醫(yī)療服務，近8%的農(nóng)村嬰幼兒沒有享受免疫接種。很顯然，在這一方面，農(nóng)民又一次掉進了“發(fā)展中的陷阱”。城鄉(xiāng)“生命價格剪刀差”正在越拉越大。在公共衛(wèi)生服務方面，一直以來，政府的撥款都被集中在縣級以上的預防保健機構(gòu)，而且，絕大部分被用于人員的工資。世界衛(wèi)生組織在對全球191個成員國衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)績做出量化評估后，得出一個令中國人汗顏的結(jié)論，中國被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財務負擔”最不公平的國家。

誰最應該享受“公共衛(wèi)生服務券”？這話不言自明，那就是農(nóng)民。約翰·羅爾斯有一句名言，那就是：“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣。”“公共衛(wèi)生服務券”作為一項財政撥款制度，它和所有的制度一樣，它的靈魂就是資源分配的公平與公正?？涩F(xiàn)在，就拿江西省在全省范圍內(nèi)開展的這個“民心工程”——城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務券來說，農(nóng)民在這一次的公共衛(wèi)生資源分配中再一次被邊緣化。所謂“公共衛(wèi)生”，本應該“你有我有全都有”。10塊錢對于處在貧困中的孕產(chǎn)婦所起的作用，與把它給一個家境殷實的孕產(chǎn)婦，是不可同日而語的。在中國，沒有農(nóng)村的現(xiàn)代化，就不可有全國的現(xiàn)代化，同樣，農(nóng)民身體素質(zhì)差，全國人民的總體素質(zhì)就不可能上去。因此，國家應該把公共衛(wèi)生的重點工作放在農(nóng)村最基層，放在邊遠貧困地區(qū)，因為這才是中國最痛苦、最需要支持、鼓勵和安慰的地區(qū)。