功能性出口梗阻型便秘肛腸動力的中西醫(yī)研究進(jìn)展

　　關(guān)鍵詞：功能性出口梗阻型便秘；中西醫(yī)治療；綜述
　　中圖分類號：R256．35　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
　　文章編號：1007－2349(2007)03－0051－02
　　
　　功能性出口梗阻型便秘(Functional outlet obstructiveconstipation FOOC)是指糞便通過直腸和肛管時受阻導(dǎo)致的排便困難，患者常主訴排便費(fèi)力、肛門下墜感、排便量少、質(zhì)地較硬或成形軟便。其發(fā)生機(jī)制認(rèn)為與肛門括約肌功能協(xié)調(diào)異?；蛑蹦c對排便反射閾值異常有關(guān)，因此，肛管直腸測壓對其診斷及療效判定具有重要意義。對FOOC患者進(jìn)行肛管直腸測壓可了解排便時肛管直腸壓力的變化，評估病情的嚴(yán)重程度及治療效果，因此，對于FOOC的診斷及治療有重要的輔助作用。目前常用的肛腸測壓方法是導(dǎo)管灌注法和氣囊法。
　　
　　1　肛管直腸測壓應(yīng)用概述
　　
　　肛門、直腸的主要生理功能是控制正常排便和保持排便節(jié)制，正常排便大致分兩個過程：①糞便向直腸推進(jìn)：當(dāng)腸內(nèi)容物迅速進(jìn)入直腸，擴(kuò)張并刺激直腸粘膜，引起便意；②直腸的排空：產(chǎn)生便意之后，直腸收縮，肛門內(nèi)括約肌舒張，將腸內(nèi)容物推進(jìn)肛門管，若條件允許，則松弛肛門外括約肌，同時放松恥骨直腸肌，并在腹肌、膈肌及肛提肌的協(xié)同作用下將糞便排出體外。若條件不允許，則依靠肛門外括約肌和恥骨直腸肌的強(qiáng)有力收縮閉鎖肛門管，并將腸內(nèi)容物推回直腸，此過程稱為排便節(jié)制^[1]。肛管直腸測壓(anorectal manometryARM)是通過測壓的方法，了解、量化評估肛門管、直腸的排便以及維持排便節(jié)制的運(yùn)動功能，為某些肛管、直腸疾病和排便異常提供病理生理基礎(chǔ)，是診斷肛腸疾病，特別是功能性肛腸疾病，如功能性出口梗阻型便秘以及大便失禁、功能性肛門直腸疼痛和進(jìn)行人工肛門設(shè)計(jì)、評價肛腸手術(shù)效果的不可缺少的重要客觀指標(biāo)。常用檢測指標(biāo)有：①肛門內(nèi)括約肌靜息壓：靜息狀態(tài)下距肛門緣2～3cm所測得的壓力，可評估肛門內(nèi)括約肌功能和肛門自制維持能力；②肛門外括約肌靜息壓，位于肛門緣處的靜息狀態(tài)下壓力，用于評估肛門外括約肌及盆底肌群的功能；③最大縮榨壓；受檢者用力縮榨肛門并持續(xù)至少60s肛管壓力變化，用于評估肛門外括約肌，恥骨直腸肌等肌力；④直腸感知閾值：受檢者感知直腸被擴(kuò)張的最小充氣’量，用于評估直腸壁對擴(kuò)張的敏感性；⑤直腸最大耐受量：引起受檢查產(chǎn)生最大便意或疼痛的最大充氣量，可了解直腸壁對擴(kuò)張的敏感性；⑥引起直腸、肛門抑制反射的直腸擴(kuò)張最小充氣量，用于評估排便神經(jīng)反射的敏感性和完整性；⑦肛管括約肌功能長度，將導(dǎo)管以0．5cm／s速度緩慢外拉，在壓力曲線上出現(xiàn)一高壓帶，計(jì)算起點(diǎn)至導(dǎo)管牽出肛管時曲線回到基線的距離，可反應(yīng)排便節(jié)制功能。
　　
　　2　FOOC患者肛腸測壓研究現(xiàn)狀
　　
　　目前研究認(rèn)為FOOC的發(fā)病基礎(chǔ)是直腸對容量刺激的低敏感度和高耐受，靜息狀態(tài)下肛管壓力升高，排便時肛門括約肌松弛不良或反常收縮以及直腸肛管壓力差減小。FOOC患者肛腸動力的異常主要表現(xiàn)在：(1)直腸對容量刺激的感覺功能減退：糞便進(jìn)入直腸，直腸粘膜對糞便的容量刺激的感覺功能減退，缺乏便意，不能正常發(fā)動排便反射，此點(diǎn)已為國內(nèi)外研究廣泛證實(shí)。王學(xué)勤等^[2]對40例FOOC患者進(jìn)行肛腸動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：FOOC患者直腸感知性各項(xiàng)指標(biāo)(包括直腸感知閾值，排便感知量、最大耐受量、排便反射最小感知量)明顯升高，提示直腸壁對內(nèi)容物擴(kuò)張引起的排便反射感知閾值增加。唐曉丹等^[3]亦發(fā)現(xiàn)老年性便秘患者直腸感知閾值、直腸最大耐受容量、直腸肛門抑制反射時直腸擴(kuò)張最低量明顯增高，表明患者直腸粘膜對內(nèi)容物刺激產(chǎn)生便意的反應(yīng)性降低。此外，徐海珊^[4]、余蘇萍等^[5]以及國外文獻(xiàn)^[6～7]，報道均發(fā)現(xiàn)FOOC患者直腸感覺閾值升高。其機(jī)制考慮FOOC患者可能存在內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)受損而導(dǎo)致肛門括約肌動力學(xué)異常改變，引發(fā)了直腸對容量刺激的異常反應(yīng)，從而導(dǎo)致直腸感知功能減退，缺乏便意，不能發(fā)動排便反射^[8-9]。(2)肛門內(nèi)外括約肌的功能障礙：肛門內(nèi)外括約肌的協(xié)調(diào)性收縮和松弛在排便時起關(guān)鍵作用。如果排便時肛門內(nèi)括約肌松弛不良，以及肛門外括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌等盆底肌群不能松弛，甚至出現(xiàn)矛盾收縮、痙攣，則糞便不能進(jìn)入肛管，從而導(dǎo)致便秘。張榮在等^[10]發(fā)現(xiàn)慢性特發(fā)性便秘患者肛門內(nèi)括約肌舒張功能失調(diào)，舒張壓力下降不明顯甚至無下降，提示慢性特發(fā)性便秘患者肛門內(nèi)括約肌松弛不良。王學(xué)勤等^[2]亦發(fā)現(xiàn)FOOC患者25％肛管外括約肌無排便時的松弛反射，52．5％存在矛盾收縮。徐海珊等^[4]研究亦發(fā)現(xiàn)慢性特發(fā)性便秘患者肛門括約肌靜息壓、最大縮榨壓降低，提示此類患者肛門內(nèi)外括約肌松弛不良，不能有效排便。(3)排便時肛管括約肌的功能長度不能有效縮短：肛管括約肌功能長度是由恥骨直腸肌及肛門內(nèi)外括約肌共同構(gòu)成的，主要代表了肛門內(nèi)括約肌的功能，其長度和壓力與糞便自制有關(guān)，長度越大，排便自制力越強(qiáng)。徐海珊等^[4]研究發(fā)現(xiàn)慢性特發(fā)便秘患者肛管高壓帶長度增加，提示慢性便秘患者排便時肛門內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌、肛門外括約肌不能有效松弛。上述肛腸動力學(xué)異常在FOOC患者中可單獨(dú)存在，亦可同時存在，甚至互為因果，久而久之，使便秘進(jìn)一步加劇。
　　
　　3　FOOC的中醫(yī)辨治
　　
　　祖國醫(yī)學(xué)中并沒有功能性出口梗阻型便秘這一術(shù)語，這是隨著現(xiàn)代西醫(yī)專科檢查手段的發(fā)展以及人們對慢性便秘認(rèn)識的逐漸深入而提出的概念。但是祖國醫(yī)學(xué)對便秘的認(rèn)識及辨治有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)?！秲?nèi)經(jīng)》稱便秘為“后不利”、“大便難”，認(rèn)為與脾胃受寒，腸中有熱等有關(guān)。如《素問·厥論》：“太陰之質(zhì)，則腹?jié)M縝脹，后不利?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，認(rèn)為大腸的功能主要是傳導(dǎo)，便秘是大便傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長或周期雖不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢的病證。其病位在大腸，與肺、脾、腎密切相關(guān)^[11]。對于肛門及其生理功能的認(rèn)識，《難經(jīng)·四十四難》日：“大腸者肺之腑也，藏其魄，大腸下名肛門，又曰魄門也?！薄端貑枴の迮K別論》則說：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”認(rèn)為肛門使水谷不得久留胃腸道。關(guān)于便秘的辨治，亦是經(jīng)驗(yàn)豐富，張仲景將便秘分為陽結(jié)、陰結(jié)、脾結(jié)。張景岳在《景岳全書》中提出“陽結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉”?！吨x映廬醫(yī)案·便秘》日：“治大便不通，僅用大黃、巴豆之藥，奚難之有，但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風(fēng)潤燥之法，有流行肺氣之法，氣虛多汗，則有補(bǔ)中益氣之法；陰氣凝結(jié)，則有開冰解凍之法；且有導(dǎo)法、熨法。無往而非通也，豈僅大黃、巴霜已哉?！爆F(xiàn)代中醫(yī)對便秘辨治亦有較多成功經(jīng)驗(yàn)，如：柴守方等認(rèn)為，便秘的發(fā)生由燥熱內(nèi)結(jié)、情志失和、氣機(jī)郁滯、氣血兩虛、下元虧損所致，長期便秘多為氣陰兩虛，熱結(jié)相兼之虛中夾實(shí)。脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化無權(quán)，傳送無力；肺與大腸相表里，故便秘與肺的關(guān)系亦密切。因此，治以補(bǔ)脾生血、宣肺通便為原則，使用自擬補(bǔ)脾宣肺湯取得較好的療效^[12]。孫氏^[13]認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血之源，脾胃調(diào)和，則大便通暢，腎為先天之本，陰陽之根，腎陽不足，不能溫潤大腸、陰寒凝結(jié)；腎陰不足，津液干枯，大便干結(jié)，而致便秘。因此，補(bǔ)脾益氣滋腎潤腸治療老年便秘可取得較好療效。余蘇萍等^[4]認(rèn)為益氣潤腸液口服治療虛證便秘可取得較好療效。
　　西醫(yī)目前對FOOC缺乏有效的治療藥物，治療難度較大^[1]，隨著中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)對FOOC有了一定的認(rèn)識，運(yùn)用中醫(yī)辨治FOOC取得了一定的效果。李敏^[14]認(rèn)為FOOC排便困難是功能失調(diào)，即排便調(diào)控的機(jī)能在某些方面或環(huán)節(jié)上發(fā)生了失調(diào)，直腸局部形態(tài)的改變，在排便障礙中不起主要作用，并根據(jù)FOOC的發(fā)病機(jī)理，以及久病多虛的特點(diǎn)，采用宣通氣血、調(diào)氣除濕、益氣健脾的自擬方治療20例FOOC患者，取得較好療效。榮文舟等^[15]認(rèn)為，從中醫(yī)療法分析，出口梗阻性便秘大體可分為弛緩性(直腸前突、內(nèi)脫垂、會陰下降等)和失弛緩性(內(nèi)括約肌、盆底肌失弛緩等)兩種，前者屬虛秘，宜補(bǔ)；后者屬實(shí)秘，宜瀉。王業(yè)皇等^[15]亦認(rèn)為，出口梗阻型便秘中醫(yī)辨證分為弛緩型和痙攣型，弛緩型大都由于氣虛所致，臨床表現(xiàn)為大便困難，排便不凈，雖有便意，臨廁無力怒掙，常由直腸前突、直腸粘膜脫垂、會陰下降等所致．以補(bǔ)中益氣湯加減益氣升提，潤腸通便，而痙攣型者臨床表現(xiàn)為欲便不得，甚則腹部脹痛，肛門有緊縮感，甚則便時及便后肛門疼痛、便條明顯變細(xì)、排便時間延長，常由盆底肌痙攣或恥骨直腸肌肥厚所致，治則以清熱燥濕，理氣活血，方藥用止痛如神湯加減。而劉汶等^[17]認(rèn)為出口梗阻型便秘多為實(shí)證便秘。
　　總之，關(guān)于FOOC，目前西醫(yī)對其機(jī)理有了一定的認(rèn)識，但缺乏有效的治療藥物，而中醫(yī)藥辨證施治在治療功能性疾病方面有著明顯的優(yōu)勢，若能在辨證施治過程中運(yùn)用現(xiàn)代西醫(yī)專科檢查手段和研究成果，則有望為中醫(yī)診治便秘提供客觀理論依據(jù)，并提高中醫(yī)藥治療便秘研究的科技含量及便秘的診治水平。
　　
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