手術(shù)治療肛裂并混合痔１１６例臨床觀(guān)察

　　關(guān)鍵詞：肛裂；痔；外痔剝離；注射療法
　　中圖分類(lèi)號(hào)：R657．1　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007－2349(2007)03－0018－01
　　
　　肛裂和混合痔在臨床上常常并存，2004年以來(lái)筆者采用外痔剝離，內(nèi)痔枯痔液注射法加內(nèi)括約切斷術(shù)治療肛裂合并混合痔116例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　
　　1　臨床資料
　　
　　116例患者，男60例，女56例；年齡35歲～66歲，病程5～26a。臨床癥狀：大便前后肛門(mén)周期性疼痛，疼痛呈持續(xù)性，持續(xù)30min～4h，并有便后肛門(mén)脫出腫塊，滴血，排便不盡感。肛裂位于后正中位者83例，前正中位者9例，前后正中位者24例，合并肛乳頭肥大43例。
　　
　　2　治療方法
　　
　　術(shù)前均清潔灌腸，麻醉選擇骶麻或局麻。手術(shù)取側(cè)臥位或截石位。肛管周?chē)つw常規(guī)消毒鋪巾，麻醉滿(mǎn)意后，在肛門(mén)后正中位剪開(kāi)距肛緣約2cm皮膚，用蚊式止血鉗由外向肛內(nèi)至齒線(xiàn)處穿出挑起內(nèi)括約肌，剪斷并擴(kuò)肛至4橫指。對(duì)混合痔的處理沿母痔區(qū)皮膚向外牽拉，充分暴露內(nèi)痔核。治療時(shí)，用蟻式血管鉗在齒狀線(xiàn)稍上鉗夾內(nèi)痔核，用4～5號(hào)細(xì)針頭在齒線(xiàn)上0．5cm處刺入痔核粘膜下層，緩注新六號(hào)枯痔液人內(nèi)痔區(qū)，使藥液由一點(diǎn)逐漸擴(kuò)散到整個(gè)內(nèi)痔，直至該內(nèi)痔腫大表面有小白點(diǎn)為度，注畢推回肛內(nèi)。在外痔基底部做“V”字形切口，夾取皮膚，銳性剝離外痔至齒線(xiàn)上約0.3cm～0.5cm處，血管鉗鉗夾痔塊蒂部，用10號(hào)絲線(xiàn)行三道結(jié)扎，切除靜脈團(tuán)及增生結(jié)締組織，使齒線(xiàn)外保留的正常肛管邊緣皮膚整齊，修剪切口與切口之間的多余皮贅；同法處理其它母痔。各切口之間留有不少于0.5cm寬皮橋，黏膜橋不少于0.2cm。對(duì)有肛乳頭肥大者，一并結(jié)扎切除，檢查無(wú)活動(dòng)性出血；術(shù)后肛內(nèi)放置太寧栓或痔瘡寧栓2枚，創(chuàng)面給予明膠海綿凡士林油紗布包敷，無(wú)菌塔形紗布丁字帶加壓包扎24h～36h后，每日淡鹽水薰洗坐浴、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏或九華膏換藥至愈。術(shù)后患者注意忌辛辣刺激食物的攝入，多食易消化吸收的含纖維素的食物。2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持排便通暢。2周后可行縮肛運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)直腸肛管部血液回流，加快創(chuàng)面早期愈合。
　　
　　3　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
　　
　　3．1療效標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^[1]。痊愈：癥狀消失，痔體消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔體縮??；未愈：癥狀體征均無(wú)變化。肛門(mén)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按荷蘭學(xué)者Hiltunen的標(biāo)準(zhǔn)。正常：肛門(mén)對(duì)大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門(mén)部分失禁：肛門(mén)對(duì)腸液、腸氣、稀便不能控制或污染內(nèi)褲；肛門(mén)完全失禁：肛門(mén)對(duì)成形大便不能控制。
　　
　　3．2治療結(jié)果 116例均一次治愈。療程12～24d，平均16d，術(shù)后隨訪(fǎng)6月～1a，肛門(mén)功能正常，末見(jiàn)肛管狹窄，皮膚缺損，無(wú)黏膜下垂或外翻及術(shù)后復(fù)發(fā)。
　　
　　4　討論
　　
　　痔瘡多因飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣、酒色過(guò)度，使?jié)駸醿?nèi)生，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，以致氣血壅滯，結(jié)聚肛門(mén)而成。臨床癥狀主要有便血，脫出，肛門(mén)疼痛，墜脹和異物感、排便不盡感。中醫(yī)認(rèn)為此病以濕熱下注及氣滯血瘀為主。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為^[2]，肛裂的本質(zhì)是缺血性潰瘍，是內(nèi)括約肌痙攣引發(fā)肛管后位供血不足，日久難以愈合形成潰瘍。內(nèi)括約肌痙攣是肛裂病因而不是結(jié)果。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為不正常的內(nèi)括約肌收縮、痙攣是肛裂遷延不愈的重要原因^[3]。痔是肛墊病理性肥大，移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團(tuán)塊^[4]，治療痔的目的是為了緩解或消除癥狀。賀執(zhí)茂等^[5]指出，切斷內(nèi)括約肌是徹底根治肛裂必不可少的條件。常規(guī)切斷肛門(mén)外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌肌束，解除了肛管的緊張度，緩解了因內(nèi)括約肌痙攣而產(chǎn)生的劇痛，恢復(fù)了正常的血液、淋巴循環(huán)，減輕和避免了術(shù)后水腫的產(chǎn)生^[6]，有效的防止了術(shù)后肛門(mén)狹窄和術(shù)后出血。后位切開(kāi)擴(kuò)肛離斷括約肌要適當(dāng)，徹底止血，既要達(dá)到擴(kuò)肛的目的，又要避免術(shù)后肛門(mén)失禁^[7]。因此，內(nèi)括約肌切斷術(shù)是陳舊性肛裂手術(shù)治療的最佳方案。近期提出的局部缺血說(shuō)也認(rèn)為，內(nèi)括約肌切斷后，肛管靜息壓下降，肛管皮膚血流明顯增多，有利于肛裂愈合^[8]。外痔剝離，內(nèi)痔枯痔液注射法，可以使肛管開(kāi)口處光滑，消除皮膚皺襞，也可以使肛管開(kāi)口擴(kuò)大，而將痙攣的內(nèi)括約肌游離緣和櫛膜帶切斷，使肛管松弛，有利于肛裂的愈合，改善了肛門(mén)功能，提高患者的生活質(zhì)量。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
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　　(收稿日期：2006－12－01