莫讓部門利益扭曲了醫(yī)療改革

　　對于醫(yī)改，衛(wèi)生部青睞“英國模式”，勞動和社會保障部則偏好“德國模式”，不同模式選擇的背后，牽涉到的是部門權(quán)力與利益的博弈；而回避部門之爭的最佳方式，是提高公眾的參與度。
　　
　　有媒體報道稱，衛(wèi)生部官員透露，醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組比較青睞“英國模式”，該模式將成為我國醫(yī)療體制改革的藍(lán)本；隨后，又有報道說，勞動和社會保障部建議采用“德國模式”，這一模式更切合我國實際。
　　從表面看，這僅是一個醫(yī)療體制模式的爭論，是改革路徑和目標(biāo)選擇過程中的正?，F(xiàn)象，但從我國政府部門之間存在利益博弈的背景分析，問題就不是那么簡單了。
　　
　　“英國模式”是一種全民福利模式，醫(yī)療資金由一般稅收渠道籌措，由醫(yī)療主管部門分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，并進(jìn)行監(jiān)管?！暗聡Ｊ健笔且环N社會保險模式，資金由社會基本保險系統(tǒng)籌措和監(jiān)督使用，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一種制約關(guān)系。由此可見，中國的醫(yī)療體制改革選擇不同的模式，將決定不同政府部門在體制中的地位和作用，這或許才是各部門傾向于不同模式的關(guān)鍵所在。
　　醫(yī)療體制改革是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程：涉及資金籌措方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)流通方式、監(jiān)督管理體制等等許多復(fù)雜問題；在我國城鄉(xiāng)差別、區(qū)域差別還十分巨大的情況下，改革目標(biāo)也具有多樣性；涉及社會各階層、各群體，無論是總體改革還是局部政策調(diào)整都十分困難。因此，改革方案的制定需要謹(jǐn)慎從事。在改革方式上，就需要處理好公眾參與和專門機(jī)構(gòu)決策的關(guān)系問題，解決好國外經(jīng)驗與國情的關(guān)系問題，切莫讓部門利益扭曲了改革。
　　
　　提高公眾參與度
　　
　　——這是改革成功與制約部門之爭的關(guān)鍵
　　醫(yī)療體制改革是一項關(guān)系全民福祉的大事。改革成功的標(biāo)準(zhǔn)，在于是否滿足了廣大人民群眾的醫(yī)療需求。不同階層、群體對改革的目標(biāo)訴求不一，關(guān)注點不同，希望改革向有利于自己的方向發(fā)展，難免站在各自的角度提出意見建議。這就需要各階層、群體能夠充分表達(dá)自己的意志，讓人們在觀點碰撞中相互理解，達(dá)成比較一致的意見，也為以后的實施做好必要的思想準(zhǔn)備。
　　由多個部門參與組成的工作機(jī)構(gòu)來制定改革方案，有利于克服部門利益博弈對改革走向的影響，但從其他領(lǐng)域改革的經(jīng)驗看，各部門關(guān)注的往往不是方案的優(yōu)劣，而是本部門的職權(quán)受到什么樣的影響。所以，僅有多個部門的參與是不夠的，要最大限度消除部門利益博弈對改革的影響，形成適合我國國情的醫(yī)療保障制度，也需要在更大范圍內(nèi)征求意見，走民主化決策道路，用社會力量制約部門利益博弈，防止最終方案成為部門利益妥協(xié)的產(chǎn)物。
　　那么，如何提高公眾的參與度呢？目前，公眾對我國醫(yī)療體制存在的矛盾和問題的了解，主要限于自己的經(jīng)驗和感受。媒體所披露的，往往也只是某一些側(cè)面。要讓公眾有效參與討論，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)把現(xiàn)行制度所存在的矛盾系統(tǒng)地歸納出來，分析其產(chǎn)生的原因，讓公眾明白問題所在及其根源。同時，把擬定的體制模式及其運(yùn)行機(jī)制、特點全面介紹給公眾，并客觀地論證各自的利弊，以及能夠采取的預(yù)防措施，為公民充分參與創(chuàng)造條件。如此，才能夠減少漫無邊際的爭論，把問題辯別清楚。
　　
　　正確對待他國經(jīng)驗
　　
　　——外國模式和經(jīng)驗有其產(chǎn)生的社會與歷史背景，對此不能迷信與照搬
　　任何制度的形成和演變，都有其特定的社會背景和歷史規(guī)定性。發(fā)達(dá)國家的成功模式，也是在其特定的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展階段、文化傳統(tǒng)下產(chǎn)生的，與我國存在巨大差別，對此需要有準(zhǔn)確的理解和把握。
　　比如，發(fā)達(dá)國家中央政府與地方政府事權(quán)范圍比較清晰，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是省（或州）政府的事權(quán)，而我國則是自上而下的權(quán)力模式，事權(quán)范圍尚不明確；在人口結(jié)構(gòu)上，發(fā)達(dá)國家城市化程度高，農(nóng)業(yè)人口一般僅占3%~5%左右，而我國農(nóng)業(yè)人口占70%以上；我國戶籍制度形成的“人戶分離”現(xiàn)象，使城市存在大量的無戶籍就業(yè)人口等等，這些特殊矛盾，都是我們必須面對的。
　　各部門對于其它國家的了解，往往只限于某一領(lǐng)域或方面，對其經(jīng)驗所產(chǎn)生的社會背景、文化傳統(tǒng)缺乏深刻理解，有一定的局限性；有些甚至是有選擇地介紹外國經(jīng)驗，用國外的做法來注解本部門的觀點。改革開放以來，許多部門、行業(yè)所引進(jìn)的國際慣例、外國經(jīng)驗，最終被證明無法適應(yīng)我國國情，就說明了這一問題。所以，醫(yī)療體制改革不能迷信外國模式和經(jīng)驗，而是要走適合我國國情的道路。
　　
　　醫(yī)改的多重目標(biāo)訴求
　　
　　——踐行預(yù)防為主理念、回歸正常藥價水平、實現(xiàn)社會公平、重建基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、完善監(jiān)督管理體制機(jī)制
　　我國醫(yī)療體制改革的目標(biāo)訴求具有多樣性特征，至少應(yīng)當(dāng)解決以下幾個問題。
　　首先，要有利于預(yù)防為主理念的實現(xiàn)。醫(yī)療是一種特殊消費，因為疾病帶給人的是痛苦，而個人對于醫(yī)療服務(wù)的需求，無論在時間上還是數(shù)量上都是不可預(yù)知的。這一特點決定了醫(yī)療事業(yè)有著強(qiáng)烈的社會公益特性，需要走社會化的資金籌措道路。也正因為此，如何有效使用醫(yī)療資源就成為一個十分重要的公共課題。
　　傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“醫(yī)者要善治未病之病”，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主的醫(yī)療理念，無疑是以人為本、先進(jìn)的科學(xué)理念。市場化醫(yī)療制度則與醫(yī)療事業(yè)的特性相矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生將醫(yī)療活動作為一種“交易”，視患者為自己的交易對象，就不可能踐行預(yù)防為主的理念，過度檢查、濫用藥物將成為其必然選擇。
　　確立預(yù)防為主的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)理念，應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療體制改革的基本指導(dǎo)思想，制度安排應(yīng)當(dāng)充分考慮防病知識宣傳教育需要，與預(yù)防體系建設(shè)相協(xié)調(diào)。
　　其次，要打破醫(yī)療費用虛高的形成機(jī)制。有關(guān)部門將我國醫(yī)療體制存在問題的根源歸咎于政府投入不足，醫(yī)療支出占GDP的份額太小。但綜合考察，社會為醫(yī)療事業(yè)所付出的并非不足，問題的關(guān)鍵在于，市場化模式已經(jīng)使藥品生產(chǎn)企業(yè)、代理商、醫(yī)院形成了一個特殊的利益鏈條，大量醫(yī)療資金在流通渠道便被其吞噬掉，造成醫(yī)療價格虛高，成為困擾社會的一個嚴(yán)重問題。政府規(guī)定醫(yī)院在藥品、醫(yī)療器材采購價格基礎(chǔ)上加收一定比例作為其收入，則是造成這一問題的政策根源。這一制度安排所隱含的矛盾是，藥品和醫(yī)療器材采購價格愈高，醫(yī)院收入就愈多。
　　在這樣的制度框架下，醫(yī)院自覺不自覺地變成了以謀取經(jīng)濟(jì)利益為目標(biāo)的市場主體，成為推動醫(yī)療費用上升的主要力量。推行招標(biāo)采購制度，也沒有阻擋住藥品價格攀升的勢頭，在有些地方反而演變成牟取暴利、對抗社會監(jiān)督的手段，使價格高出正常價格的幾倍甚至幾十倍。大量醫(yī)務(wù)工作者收受賄賂被處罰、藥品廣告費用居中央電視臺廣告收入的第三大戶，則從另一方面證明了這一問題的嚴(yán)重性。
　　這些都反映出制度缺陷已經(jīng)成為吞噬醫(yī)療費用的一個巨大“黑洞”，而不僅是投入不足的問題。因此，建立新的流通體制和運(yùn)行機(jī)制，擠出藥品價格中的水分，使其回歸到正常水平，也是改革的一項重要任務(wù)。
　　第三，要有利于實現(xiàn)社會公平。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性特點決定了醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)的分配必須是公平的，即全體國民都能夠享受必要的保障。而我國現(xiàn)行的醫(yī)療制度實際上是一種分類保障制度，一是行政機(jī)關(guān)和部分事業(yè)單位的工作人員，由財政資金保障；二是加入基本醫(yī)療保險的企事業(yè)單位員工，由社會基本醫(yī)療保險資金保障；三是部分參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民；四是購買了商業(yè)醫(yī)療保險的群體；五是沒有工作單位的城市居民和大多數(shù)農(nóng)村人口，完全依靠自己解決?？梢?，享受社會化保障的只是部分群體。
　　這種多元化的保障體制，不僅不公平，而且還形成了一些群體過度享用財政、基本醫(yī)療保障的問題，帶動了醫(yī)療費用的攀升。沒有進(jìn)入公共保障體系的人群，則出現(xiàn)大量“因病返貧、因病致困”現(xiàn)象。這些矛盾和問題會動搖社會穩(wěn)定的基礎(chǔ)，影響和諧社會目標(biāo)的實現(xiàn)。
　　實現(xiàn)醫(yī)療保障公平，是實現(xiàn)社會公平的一個重要方面，也是醫(yī)療體制改革的又一重要目標(biāo)。特別是農(nóng)村醫(yī)療保障，更需要政府的投入。農(nóng)業(yè)曾經(jīng)為我國財富積累，為實現(xiàn)工業(yè)化作出了特殊貢獻(xiàn)，在農(nóng)民收入水平與城鎮(zhèn)居民還有很大差距的情況下，工業(yè)返哺農(nóng)業(yè)，也應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中有所體現(xiàn)，這是新體制需要解決的問題。
　　第四，需要重建基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。醫(yī)療事業(yè)市場競爭的結(jié)果，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)資源集中在大城市的少數(shù)大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很不健全。特別是在農(nóng)村，許多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于癱瘓狀態(tài)，能夠提供服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和衛(wèi)生所，大部分也被私有化或者承包給個體經(jīng)營。私人診所承擔(dān)著一定范圍的服務(wù)，但其設(shè)備簡陋，水平低下，也帶來了許多社會矛盾。改造和重建基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，是改革必須面對的又一重要問題。
　　
　　第五、要完善監(jiān)督管理體制和機(jī)制。大量案例表明，醫(yī)療、藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域存在的矛盾，與監(jiān)管體制和運(yùn)行機(jī)制存在的弊病有密切的聯(lián)系。就衛(wèi)生行政主管部門與醫(yī)院的關(guān)系看，公有醫(yī)院大多是其下屬事業(yè)單位，在基層，一些醫(yī)院的院長還是衛(wèi)生行政主管部門的領(lǐng)導(dǎo)。這種特殊關(guān)系，必然導(dǎo)致主管部門對醫(yī)院的監(jiān)管缺乏力度。醫(yī)療體制改革需要理順監(jiān)管機(jī)關(guān)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系。
　　藥品生產(chǎn)企業(yè)提高藥品價格所采用的手段之一，就是不斷申請新的藥品批準(zhǔn)文號，改換商品名稱和包裝，使原來的藥品以新藥的面目出現(xiàn)，通過重新定價來提高價格。而現(xiàn)行藥品監(jiān)管體制和運(yùn)行機(jī)制則為藥企達(dá)到這一目的提供了制度通道：藥品生產(chǎn)監(jiān)督部門在批準(zhǔn)新文號過程中收取規(guī)費，企業(yè)申請的新文號越多，規(guī)費收入也就越多。藥品生產(chǎn)監(jiān)督部門事實上也加入到藥品價格攀升的利益鏈中，對批準(zhǔn)新文號樂此不疲。因此，重建監(jiān)管體制和機(jī)制也是改革的目標(biāo)之一。
　　背景
　　
　　2006年9月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、勞動和社會保障部、民政部等11個部委參與的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組成立。這個協(xié)調(diào)小組設(shè)在國家發(fā)改委，由發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長高強(qiáng)任雙組長。輿論認(rèn)為這預(yù)示著醫(yī)改進(jìn)入攻堅階段。