藥價(jià)虛高，是因?yàn)樗幤氛袠?biāo)采購被異化

　　繼去年四川、廣東等省開展藥品掛網(wǎng)采購后，近日，總后衛(wèi)生部組織的藥品采購也開始掛網(wǎng)進(jìn)行。而近期舉行的“中國藥品流通改革與發(fā)展高層論壇”上，衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司副司長王玉洵有關(guān)“衛(wèi)生部打算加快推進(jìn)以政府為主導(dǎo)、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購”的發(fā)言，更被業(yè)內(nèi)人士解讀為：以往的“藥品集中招標(biāo)采購”行將終結(jié)，新的“網(wǎng)上集中采購”模式將正式推行。
　　自2001年實(shí)施以來，藥品集中招標(biāo)采購制度無時(shí)無刻不伴隨著爭議。那么，這項(xiàng)制度是如何產(chǎn)生的？爭議的癥結(jié)何在？是去還是該留？“網(wǎng)上集中采購”是否代表改革的方向？《中國經(jīng)濟(jì)周刊》(國內(nèi)郵發(fā)代號(hào)2-977)專訪了被稱為“藥品招標(biāo)采購第一人”的中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法。
　　
　　早在6年前，李憲法就參與了醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購政策及方案的制定工作，并多次參與國家有關(guān)醫(yī)藥流通改革方案的調(diào)研與制定。近年來，他一直對(duì)藥品集中招標(biāo)采購的實(shí)施情況進(jìn)行追蹤調(diào)研，對(duì)其中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)已頗具心得，并為此撰寫了幾十萬字的專著。他向《中國經(jīng)濟(jì)周刊》(國內(nèi)郵發(fā)代號(hào)2-977)詳述了藥品集中采購制度從試點(diǎn)、推廣到被異化的全過程?！八幤芳姓袠?biāo)采購這項(xiàng)改革的方向是正確的，應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持，但需要進(jìn)一步完善和規(guī)范。”李憲法說。
　　
　　輝煌的起點(diǎn)
　　
　　“我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品集中采購的探索始于1993年，河南省衛(wèi)生廳是首開先河者?！崩顟椃ǜ嬖V《中國經(jīng)濟(jì)周刊》。當(dāng)時(shí)，李憲法就供職于河南省衛(wèi)生廳，分管藥品和醫(yī)療器械采購管理工作。
　　據(jù)李憲法介紹，當(dāng)時(shí)藥品流通秩序十分混亂，為了降低醫(yī)院采購成本，杜絕假劣藥品進(jìn)入醫(yī)院，糾正藥品購銷環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的“吃回扣”等不正之風(fēng)，河南省衛(wèi)生廳決定實(shí)行醫(yī)院藥品集中采購。
　　1992年末，制定藥品集中采購具體政策的任務(wù)落到了李憲法的肩頭。經(jīng)過調(diào)研，李憲法認(rèn)為，種種問題的根源在于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代公立醫(yī)院分散的藥品采購制度，已難以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的要求。
　　“在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，是賣方市場，但到了市場經(jīng)濟(jì)時(shí)期，變?yōu)榱速I方市場，藥品銷售競爭日漸激烈。為了搶占市場，‘回扣’成為了藥企促銷的有力工具。而另一方面，藥品采購權(quán)又掌握在醫(yī)院手里，隨意性很大，難以形成有效監(jiān)督制約。”李憲法說。他認(rèn)為，只有建立一種公開透明的采購機(jī)制，才能制約藥品購銷中的不正之風(fēng)。于是，一個(gè)變“暗扣”為“明扣”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品經(jīng)營利益最大化的藥品集中采購制度，在河南省衛(wèi)生廳逐漸成型。
　　1993年3月，河南省衛(wèi)生廳決定在省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中試行藥品集中定點(diǎn)采購?！坝捎诋?dāng)時(shí)沒有《招標(biāo)投標(biāo)法》，我們采用了公開遴選的辦法，把河南省內(nèi)7家規(guī)模較大的藥品企業(yè)確定為‘定點(diǎn)企業(yè)’，規(guī)定省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在定點(diǎn)企業(yè)采購藥品，這樣就可以把定點(diǎn)企業(yè)的采購批量做大。而定點(diǎn)企業(yè)則承諾按薄利多銷的原則，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的折扣讓利。因?yàn)榱闶蹆r(jià)格不變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從中獲得比以前更多的利益。”李憲法介紹說。
　　藥品集中定點(diǎn)采購試行的前兩年，收效非常顯著。李憲法回憶說，這項(xiàng)制度讓醫(yī)院的藥品折扣讓利率由5%提高到了20%，給醫(yī)院帶來了相當(dāng)可觀的收益。河南省衛(wèi)生廳紀(jì)檢組經(jīng)過專項(xiàng)檢查，認(rèn)為該制度有利于遏制藥品購銷中的不正之風(fēng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品采購利益的最大化，應(yīng)該大力推行。1995年，河南省的藥品集中采購試點(diǎn)受到衛(wèi)生部表彰，也吸引了十幾個(gè)省、市的衛(wèi)生行政主管部門前來河南考察?！暗?998年底，衛(wèi)生部開始調(diào)研、制定醫(yī)院藥品集中采購政策，準(zhǔn)備把這項(xiàng)政策正式在全國范圍內(nèi)推行?！?李憲法說。
　　2000年，衛(wèi)生部開始對(duì)藥品集中采購工作進(jìn)行試點(diǎn)，李憲法被借調(diào)至衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所，參與相關(guān)政策起草工作。2001年11月，政策框架形成，衛(wèi)生部開始會(huì)同有關(guān)部門，在全國范圍內(nèi)推行藥品集中招標(biāo)采購制度。
　　
　　好制度卻被異化
　　
　　但是，就在衛(wèi)生部推行藥品集中招標(biāo)采購制度的同時(shí)，原國家計(jì)委（現(xiàn)已被撤消，其職責(zé)并入國家發(fā)改委）也推行了一項(xiàng)降低藥品定價(jià)的新政—“順加作價(jià)”，兩項(xiàng)政策同步實(shí)施?！罢恰樇幼鲀r(jià)’政策的推行導(dǎo)致了藥品集中招標(biāo)采購走向‘異化’，從某種意義上說，自‘順加作價(jià)’開始實(shí)施，真正意義上的藥品集中招標(biāo)采購已經(jīng)壽終正寢了?！?李憲法說。
　　據(jù)李憲法介紹，藥品集中招標(biāo)采購政策的本意是轉(zhuǎn)換采購模式，實(shí)現(xiàn)藥品采購的專業(yè)化、社會(huì)化、信息化，建立與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的采購制度。同時(shí)降低醫(yī)院的藥品購進(jìn)價(jià)格，增加醫(yī)院的藥品差價(jià)收入。
　　比如一盒青霉素針劑的最高零售限價(jià)是1元，批發(fā)價(jià)是0.8元，醫(yī)院通過集中招標(biāo)采購，可以0.6元的價(jià)格購進(jìn)，購銷差價(jià)為0.4元，比未集中招標(biāo)采購前多獲利0.2元，這樣醫(yī)院就有參與集中招標(biāo)采購的動(dòng)力。
　　“但是，‘順加作價(jià)’把這套方案打破了。”李憲法說，簡單地說，“順加作價(jià)”就是將醫(yī)院銷售藥品的加成率限定在一個(gè)確定的“流通差價(jià)率”上，其計(jì)算公式是：集中采購的藥品零售價(jià)格＝中標(biāo)價(jià)×（1＋規(guī)定的流通差價(jià)率）（現(xiàn)行“流通差價(jià)率”為15%）。仍以一盒青霉素針劑為例，按照上述公式，該藥新零售價(jià)＝0.6元×（100%+15%）=0.69元，醫(yī)院的利潤為0.6×15%=0.09元（或0.69-0.6=0.09元），遠(yuǎn)低于之前獲利的0.4元。
　　“‘順加作價(jià)’要求低進(jìn)低出、高進(jìn)高出，因?yàn)獒t(yī)院的差價(jià)率是固定的，其利潤隨中標(biāo)價(jià)的提高而提高，這在客觀效果上造成了醫(yī)院不得不靠提高藥品采購價(jià)格或者使用高價(jià)藥來獲利，這與當(dāng)初藥品集中采購降低藥品采購價(jià)可謂南轅北轍，水火不同爐。” 李憲法說，“順加作價(jià)”將藥品集中招標(biāo)采購逐步異化為“二次限價(jià)”，使得藥企、醫(yī)院和流通企業(yè)形成利益共同體，于是都開始反對(duì)招標(biāo)采購。
　　
　　掛網(wǎng)采購也不能被異化
　　
　　由于藥品集中招標(biāo)采購在實(shí)施過程中被異化，加上老百姓“看病難、看病貴”的問題越來越突出，從2005年起，以糾風(fēng)部門主導(dǎo)的國家相關(guān)部門對(duì)原有的藥品集中招標(biāo)采購政策進(jìn)行了調(diào)整。
　　“那次調(diào)整的主要目的不再是轉(zhuǎn)換采購模式，而是為了降低虛高的藥價(jià)，治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂，減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，其基本原則也從以前的‘質(zhì)量優(yōu)先，價(jià)格合理，不保證最低價(jià)格中標(biāo)’，轉(zhuǎn)變?yōu)椤|(zhì)量保證，價(jià)格合理，淘汰報(bào)價(jià)偏高的藥品。”李憲法介紹，經(jīng)過模式調(diào)整后，出現(xiàn)了以“掛網(wǎng)限價(jià)競價(jià)”為特點(diǎn)的“四川模式”和“廣東模式”。
　　2005年4月，四川省實(shí)施“掛網(wǎng)限價(jià)競價(jià)”，也就是政府把統(tǒng)一采購的藥品信息掛在互聯(lián)網(wǎng)上，制定出采購藥品的最高限價(jià)，接受這個(gè)最高限價(jià)的企業(yè)入圍，不接受這個(gè)最高限價(jià)的企業(yè)出局。
　　廣東省的掛網(wǎng)采購從2006年10月開始，具體做法與四川基本一致，但取消了仿制藥品生產(chǎn)企業(yè)報(bào)價(jià)的最高限價(jià)，由生產(chǎn)商直接上網(wǎng)公開競價(jià)，報(bào)價(jià)截止時(shí)按規(guī)定比例淘汰價(jià)格偏高的藥品。
　　“廣東、四川掛網(wǎng)招標(biāo)模式，說到底就是以省為單位進(jìn)行的網(wǎng)上藥品 ‘二次限價(jià)’。他們并不是真正意義上的藥品集中采購?！崩顟椃ㄕf，真正意義上的藥品集中采購制度是由統(tǒng)一招標(biāo)/競價(jià)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算構(gòu)成的一個(gè)整體。
　　“廣東、四川掛網(wǎng)招標(biāo)模式實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一采購嗎？我認(rèn)為沒有。企業(yè)的所謂中標(biāo)，并不是和醫(yī)院真正成交，而只是獲得了一張可以和省內(nèi)醫(yī)院交易藥品的門票。”李憲法說，“比如我中標(biāo)了，在廣東那么大的范圍內(nèi)哪家醫(yī)院買我的藥，買多少我都不知道。要想把藥賣出去，就必須進(jìn)行二次公關(guān)，二次促銷?！?
　　統(tǒng)一結(jié)算的問題就更嚴(yán)重了，“不管政府部門怎么三令五申地強(qiáng)調(diào)，收效還是不大。如四川等地規(guī)定醫(yī)院應(yīng)在藥品到貨60日內(nèi)結(jié)算貨款，但是全國各地平均的結(jié)款時(shí)間卻是5至6個(gè)月。”李憲法說。
　　在李憲法看來，目前在國內(nèi)真正做到網(wǎng)上集中采購的只有上海市閔行區(qū)。2005年，閔行區(qū)開始進(jìn)行網(wǎng)上集中采購的模式探索，實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一遴選物流配送企業(yè)、統(tǒng)一進(jìn)行成交確認(rèn)和合同訂立、統(tǒng)一進(jìn)行訂單處理、統(tǒng)一進(jìn)行貨款結(jié)算。在上海市以市為單位政府主導(dǎo)的招標(biāo)限價(jià)的基礎(chǔ)上，閔行區(qū)實(shí)現(xiàn)了真正意義上的統(tǒng)一配送和統(tǒng)一結(jié)算。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理，以財(cái)政專戶方式建立了結(jié)算準(zhǔn)備金制度；對(duì)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品差價(jià)收入進(jìn)行二次分配，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收支運(yùn)行機(jī)制，切斷了藥品銷售和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，走出了一條以網(wǎng)上藥品集中采購為主要實(shí)現(xiàn)方式的醫(yī)藥分開之路。
　　
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