急性左主干閉塞所致急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)

徐　立　王樂豐　楊新春　葛永貴　王紅石　佟子川　李惟銘　倪祝華　崔　亮

【摘要】目的回顧性分析急性左主干(LM)閉塞所致急性心肌梗死(AMI)患者的臨床表現(xiàn)，總結(jié)此類患者的臨床特點(diǎn)。方法從1995年1月至2006年5月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院共完成1793例AMI患者的急診經(jīng)皮介入治療(PCI)，其中共有15例患者的梗死相關(guān)血管為左主干。15例患者均為男性，年齡(43－85)(60.6±10.4)歲?；仡櫺苑治鲞@15位患者的臨床資料、造影和介入治療情況以及臨床隨訪結(jié)果。結(jié)果1例患者表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)以外的廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，其余14例均表現(xiàn)為急性廣泛前壁心肌梗死。10例(66.7％)患者術(shù)前存在嚴(yán)重心源性休克，所有患者均在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)支持下接受急診PCI治療。急性期死亡9例(60.0％)，存活的6例患者均完成3個(gè)月隨訪，其中1例于術(shù)后4年猝死。對比分析的結(jié)果，提示術(shù)前存在良好的側(cè)支循環(huán)可能是影響此類患者近期預(yù)后的影響因素。結(jié)論LM急性閉塞所致的AMI患者病情兇險(xiǎn)，心源性休克發(fā)生率及急性期死亡率高。IABP支持下急診PCI治療可以挽救部分病人的生命和改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；梗死相關(guān)血管；左主干

急性左主干(LM)閉塞導(dǎo)致的急性心肌梗死(AMI)患者病情兇險(xiǎn)，大部分患者可能沒有機(jī)會(huì)到達(dá)醫(yī)院接受急診冠狀動(dòng)脈造影確診，因此，目前國內(nèi)外有關(guān)該類患者臨床表現(xiàn)的報(bào)道較為罕見。筆者近年來經(jīng)急診造影證實(shí)15例急性LM閉塞的AMI患者，通過對其臨床表現(xiàn)的回顧性分析，以探討該類患者的臨床特點(diǎn)。

1資料與方法

1．1研究對象

從1995年1月到2006年5月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心醫(yī)師共完成1793例AMI患者的急診PCI治療，其中梗死相關(guān)血管為LM的患者15例(0.84％)?；颊呔鶠槟行?，年齡(43～85)(60.6±10.4)歲。既往高血壓病史7例，糖尿病史3例，1例患者一年前因急性前壁心梗在外院在前降支(LAD)中段置入一枚支架。1例合并房間隔缺損，另1例為急性廣泛前壁心肌梗死LAD口部病變，急診PCI術(shù)后10 d藥物支架亞急性血栓形成，造成LM閉塞。急診PCI過程同文獻(xiàn)[1—2]報(bào)道。

1．2分組及隨訪

根據(jù)急性期是否死亡分為死亡組和存活組，對比兩組的臨床及造影資料。存活患者門診隨訪，觀察是否發(fā)生死亡、心功能不全、再發(fā)心梗和心絞痛等臨床事件。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件。因樣本數(shù)較少，對計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1心電圖表現(xiàn)及心功能情況

14例(93.3％)患者心電圖存在I、aVL和V_1-6導(dǎo)聯(lián)sT段抬高，表現(xiàn)為急性廣泛前壁心梗，1例(6.9％)表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)以外的廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。14例(93.3％)患者心電圖存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。術(shù)前有10例患者存在心源性休克(Killp 4級(jí))，占66.7％，另外Killp 3級(jí)1例，2級(jí)3例，1級(jí)1例。

2．2急診造影及PCI情況

所有患者冠脈供血均為右優(yōu)勢型，其中12例患者右冠狀動(dòng)脈(RCA)無明顯病變，另3例分別在RCA中段，遠(yuǎn)段和后降支遠(yuǎn)端存在70％～90％的狹窄。右向左側(cè)支循環(huán)0級(jí)7例，1級(jí)3例，2級(jí)3例，3級(jí)2例。

所有患者均在IABP支持下行急診PCI治療。11例患者置入支架，其中10例支架覆蓋LM－LAD，左回旋支(LCX)未干預(yù)或僅行球囊擴(kuò)張，另l例嘗試開通LAD未成功，支架覆蓋LM－LCX。其余4例僅行球囊擴(kuò)張，其中1例球囊擴(kuò)張開通后血液動(dòng)力學(xué)急劇惡化而未能行支架置入，支架內(nèi)閉塞的患者球囊擴(kuò)張后結(jié)果滿意未再置入支架。另2例患者因血栓負(fù)荷較重，球囊反復(fù)擴(kuò)張前向血流仍難以維持TIMI 3級(jí)(TIMI 1～2級(jí))，即刻接受急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。除這兩例患者外，其余13例患者術(shù)后即刻血流均達(dá)到TIMI 3級(jí)。

2．3隨訪情況

住院期間死亡8例，1例患者自動(dòng)出院后1 d死亡，急性期死亡率為60％。其中3例開通后血液動(dòng)力學(xué)急劇惡化，在導(dǎo)管室死亡，另外5例于術(shù)后2～10 d死亡，根本死因均考慮為難以糾正的心源性休克。存活患者于術(shù)后(15～30)(19.2±6.2)d出院，6例患者均完成3個(gè)月隨訪，其中4例隨訪超過2年。1例于術(shù)后4年猝死，其余患者隨訪期間沒有死亡和臨床心功能不全表現(xiàn)。1例患者于術(shù)后5年重復(fù)造影，示支架內(nèi)無明顯再狹窄，LCX開口可見60％狹窄，未再行干預(yù)。

與死亡組相比，急性期存活者在年齡、心功能、易患因素、發(fā)病一開通時(shí)間、冠脈優(yōu)勢型、是否合并右冠脈病變，以及是否置入支架和接受后續(xù)急診冠脈旁路移植術(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但是死亡組無1例患者側(cè)支血流≥2級(jí)，兩組在是否存在側(cè)支血流≥2級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(83.3％ us O，χ²=11.25，P=0.002)。

3討論

由于梗死相關(guān)血管為LM的AMI患者病情兇險(xiǎn)，大部分此類患者可能沒有機(jī)會(huì)到達(dá)醫(yī)院接受急診冠狀動(dòng)脈造影確診，因此，目前國內(nèi)外有關(guān)該類患者臨床表現(xiàn)的報(bào)道少見，此類患者占AMI的真實(shí)比例亦難以確定。Shihara等報(bào)道日本全國的一項(xiàng)登記結(jié)果，2211例AMI行急診PCI治療，其中25例(1.1％)急診干預(yù)LM，該結(jié)果與筆者的類似。

急性LM閉塞除了可以形成急性廣泛前壁心肌梗死以外，心電圖也可以表現(xiàn)為廣泛的ST段壓低。1wasaki等報(bào)道8例患者，其中4例表現(xiàn)為廣泛ST段壓低。Mamo等報(bào)道ULTIMA研究中的34例患者，其中24例(85％)表現(xiàn)為ST段抬高，3例ST段壓低，3例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，其余4例無明顯ST段改變。1wasaki等認(rèn)為，造成該類患者心電圖表現(xiàn)差異的原因可能與冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢和側(cè)支循環(huán)情況不同有關(guān)。

Yamajj等和Kurisu等的研究發(fā)現(xiàn)，LM閉塞患者的心電圖表現(xiàn)存在一定的特點(diǎn)：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而V_1-3導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高不明顯。由于LM閉塞實(shí)際上造成了LAD近端和LCX近端的同時(shí)閉塞，Yamaji等認(rèn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高系LAD近端的第一間隔支閉塞導(dǎo)致間隔基底部的透壁性損傷(損傷電流指向右肩)所致。而同時(shí)存在LCX閉塞時(shí)，其供應(yīng)的后壁心肌損傷所致的電流改變，部分抵消了LAD閉塞所致前壁V_1-3導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，從而出現(xiàn)了V_1-3導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高不明顯或甚至壓低的現(xiàn)象。

本組報(bào)道顯示，在能夠有機(jī)會(huì)到達(dá)醫(yī)院的該類患者中，存在很高的心源性休克發(fā)生率和病死率。Marso等的數(shù)據(jù)也表明，40例AMI接受LM介入治療的患者中，有40.2％患者發(fā)生了心源性休克。而Lee等的數(shù)據(jù)則提示入院時(shí)該類患者的心源性休克發(fā)生率高達(dá)77.8％，因此即使接受了再灌注治療，該類患者的病死率仍可高達(dá)44％～70％。

由于大部分該類患者存在嚴(yán)重的心源性休克，1wasaki等認(rèn)為，溶栓治療不能獲得滿意的再灌流效果，而急診PCI治療應(yīng)是首選，如果不能獲得滿意的灌注，可考慮急診冠脈旁路移植術(shù)。在急診PCI中，Marso等認(rèn)為置入支架有助于改善預(yù)后，其研究表明單純球囊擴(kuò)張和置入支架組的住院死亡率分別為70％和35％，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，Webb等認(rèn)為對于LM的急診介入治療，尤其是并發(fā)心源性休克的患者，置入IABP支持將有助于改善心功能和冠脈灌注。Lee等的單因素分析表明術(shù)前LM前向血流≥TIMI 2級(jí)是影響預(yù)后的決定因素，1wasaki等則認(rèn)為良好發(fā)育的RCA以及發(fā)出的側(cè)支循環(huán)可能是影響預(yù)后的因素。筆者的觀點(diǎn)與1wasaki等類似，存活組患者側(cè)支血流≥2級(jí)率明顯高于死亡組。而且本組患者供血均為右優(yōu)勢型，筆者認(rèn)為對于那些RCA發(fā)育較小和同時(shí)存在嚴(yán)重病變的患者，可能很難有機(jī)會(huì)到達(dá)醫(yī)院并接受急診冠脈造影檢查確診。

急性LM閉塞所致的AMI患者病情兇險(xiǎn)，心源性休克發(fā)生率和急性期死亡率高，IABP支持下急診PCI治療可以挽救部分此類患者的生命和改善預(yù)后。由于僅有部分急性LM閉塞患者有機(jī)會(huì)接受急診冠狀動(dòng)脈造影確診，因此本研究分析的臨床特點(diǎn)是否適于所有的LM閉塞患者尚不能肯定。如何進(jìn)一步提高再灌流治療療效，降低該類患者的病死率，仍需進(jìn)一步研究。