成批化學(xué)燒傷患者的救治

李　衛(wèi)　陸平言　中　捷

成批燒傷的特點是事故的突發(fā)性，瞬間燒傷大批傷員，燒傷現(xiàn)場秩序混亂，難以做到及時的自救和互救，導(dǎo)致燒傷程度相對較重，如遇化學(xué)燒傷或爆炸事故，常合并吸入性損傷、爆震傷或其他外傷以及化學(xué)物質(zhì)中毒等情況，更加重了傷情的復(fù)雜程度。大批患者聚集在事故現(xiàn)場，短時間難以疏散，大多入院較晚。復(fù)蘇延遲導(dǎo)致休克、嚴(yán)重缺氧、內(nèi)臟并發(fā)癥增多，使后續(xù)救治難度明顯增大。同時，成批嚴(yán)重?zé)齻喜?fù)合傷、化學(xué)中毒及多種并發(fā)癥時病情復(fù)雜，救治工作艱巨繁重，以燒傷科一個科室的人員和技術(shù)力量難以完成成批疑難危重?zé)齻母邚?qiáng)度救治工作。復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院于2005年初建立了以燒傷、職防、ICU各科主要技術(shù)力量為班底的化學(xué)傷害應(yīng)急救治中心(以下簡稱化救中心)。2005年8月，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷害應(yīng)急救治中心按照化學(xué)傷害事故處理預(yù)案，多學(xué)科協(xié)作，成功救治了一批化學(xué)品爆炸危重?zé)齻颊摺?/p>

1資料與方法

1．1一般資料

本組患者共9例，年齡26～50歲，其中男性8例，女性1例。燒傷總面積10％～100％(38.5±33.8)％，其中Ⅲ度面積(23.2±40.8)％。所有患者均伴有不同程度的吸人性損傷，其中合并腦外傷硬膜下血腫1例，合并多發(fā)肋骨骨折及肺挫傷1例，合并肩峰骨折及肩關(guān)節(jié)脫位1例。9例中有3例為特重?zé)齻?例為重度復(fù)合傷。

1．2方法

該批患者病情危重，上級領(lǐng)導(dǎo)對搶救工作極為重視。醫(yī)院立即開通綠色通道并啟動化學(xué)傷害事故處理預(yù)案，搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、搶救專家組、燒傷搶救組、特別護(hù)理組及后勤保障組迅速到位，多學(xué)科協(xié)作共同完成危重?zé)齻颊叩膿尵裙ぷ鳌?/p>

(1)化救中心職防科醫(yī)師第一時間對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，確定爆燃物為丙烯胺類化學(xué)中介產(chǎn)物，通過呼吸道和皮膚創(chuàng)面吸收可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒副作用，并提出針對性治療方案。

(2)燒傷搶救組、特別護(hù)理組各分為多個小組，每個小組重點負(fù)責(zé)一名危重患者及部分輕患者的監(jiān)護(hù)和治療，要求每個小組對所負(fù)責(zé)患者進(jìn)行全面檢查，重新進(jìn)行傷情評估，以免漏診合并的多發(fā)傷，發(fā)現(xiàn)有骨折、顱腦外傷或其他損傷者及時請?？漆t(yī)師作相應(yīng)處理。救治過程中的主要工作，如燒傷患者病情觀察及處理、創(chuàng)面換藥、手術(shù)切削痂植皮等大量的工作由燒傷科醫(yī)師來完成。住院期間，幾例危重?zé)齻颊吖矊嵤┝?0余次成功的搶救工作，進(jìn)行了20余次的手術(shù)，每天數(shù)次創(chuàng)面大換藥，對搶救成功起了關(guān)鍵作用。

(3)搶救專家組由燒傷科主任主要負(fù)責(zé)，統(tǒng)一指揮，根據(jù)化學(xué)燒傷的特點，針對不同病情患者制定相應(yīng)的救治方案。傷后每天定時集中討論病情變化，確定下一步治療措施，并對可能發(fā)生的并發(fā)癥制定相應(yīng)的處理預(yù)案。每次討論前各位專家先到病房觀察患者病情變化，討論時先由患者的主管醫(yī)師匯報具體病情和各項檢驗結(jié)果，相關(guān)學(xué)科專家分析討論相關(guān)系統(tǒng)的病情變化，提出相應(yīng)的處理措施。各種討論意見歸納后，由燒傷科主任根據(jù)患者全身情況及總體治療方案決定是否采用。

(4)搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)搶救工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，搶救專家組每天定時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報危重患者的救治情況，由院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)院內(nèi)和院外專家會診，并向上級衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一匯報搶救情況。后勤保障組則負(fù)責(zé)保障救治所需藥品、器械和物資的充足供應(yīng)。

2結(jié)果

救治過程中有3名危重患者先后發(fā)生電解質(zhì)紊亂、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肝腎功能異常、膿毒癥及霉菌感染，經(jīng)多學(xué)科共同救治后除一名燒傷100％，Ⅲ度85％并伴有嚴(yán)重吸入性損傷的患者于搶救24 d因MODS死亡外，其余8例患者均順利康復(fù)出院。

3討論

成批燒傷的救治中存在著許多矛盾，如專科人員和技術(shù)力量與患者數(shù)量的矛盾；短時大量集中的患者與醫(yī)療器材和藥品相對不足的矛盾等。而且既要集中力量搶救危重患者又要照顧一般患者，治療難度較大。強(qiáng)有力的組織管理是救治成批燒傷的重要環(huán)節(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院地處上海化工園區(qū)與上海石化股份公司的中心，負(fù)責(zé)周邊大型化工企業(yè)化學(xué)傷害事故的醫(yī)療救治工作，為此，建立了一套行之有效的化學(xué)傷害應(yīng)急處置預(yù)案，包括建立以院長掛帥的搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，以化救中心專家為核心的搶救專家組，以燒傷、職防及ICU骨干醫(yī)師為主的搶救組，以多學(xué)科的36名護(hù)士組成特別護(hù)理組，以及后勤保障組等。采取平戰(zhàn)結(jié)合的模式，平時定期進(jìn)行綜合演練，一旦發(fā)生群體化學(xué)傷害事故則能迅速組織充足的技術(shù)力量到位開展救治工作。

為提高現(xiàn)場救治水平，采取?？萍夹g(shù)力量前伸的辦法，是現(xiàn)代緊急醫(yī)療救援所提倡的立體或整體觀念的體現(xiàn)。金山醫(yī)院化救中心在化工園區(qū)建立醫(yī)療急救響應(yīng)中心，并在各大型化工企業(yè)設(shè)立醫(yī)療點，定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)及演習(xí)，形成完整的化學(xué)傷害應(yīng)急響應(yīng)網(wǎng)絡(luò)，一旦發(fā)生化學(xué)傷害事故在第一時間即可指導(dǎo)群眾自救互救，迅速脫離中毒現(xiàn)場，并對中毒和受傷人員進(jìn)行洗消、搶救復(fù)蘇、病情分類及有序轉(zhuǎn)運(yùn)，為進(jìn)一步的救治贏得時間。另外，化救中心職防科與上海市公共衛(wèi)生中心合作，建立了周邊大型化工企業(yè)常見的毒物資料數(shù)據(jù)庫(MSDS)，并在醫(yī)療急救響應(yīng)中心及各醫(yī)療點備有常用解毒劑，為化學(xué)中毒的及時解救創(chuàng)造了條件。

患者入院后，醫(yī)療技術(shù)力量合理分工，醫(yī)護(hù)人員新老搭配，分為若干搶救及特護(hù)小組，患者輕重搭配，專人專管。有效避免了治療流程上的混亂，保證救治工作有序進(jìn)行。

目前我國大型綜合性醫(yī)院分科越來越細(xì)，這對專業(yè)學(xué)科基礎(chǔ)研究及技術(shù)水平的提高無疑是有好處的，但是對病情復(fù)雜的疑難患者的救治則存在許多弊端，只能借助于多學(xué)科協(xié)作的戰(zhàn)略來解決問題。就燒傷?？贫?，燒傷的基礎(chǔ)研究和臨床救治與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和其他臨床學(xué)科密切關(guān)聯(lián)。成批化學(xué)燒傷的救治是一項系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科高層次人才技術(shù)的全方位協(xié)作和融合才能實現(xiàn)。院領(lǐng)導(dǎo)是多學(xué)科協(xié)作的組織者和協(xié)調(diào)者，指導(dǎo)多學(xué)科共同完成救治工作。多學(xué)科協(xié)作治療患者的過程中，應(yīng)明確以燒傷科為主體，燒傷科主任對總體治療方案有決定權(quán)。相關(guān)學(xué)科在救治過程中做好分工。呼吸科負(fù)責(zé)危重患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，調(diào)整呼吸機(jī)的各項參數(shù)，監(jiān)測動脈血氣；心內(nèi)科負(fù)責(zé)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的處理，維護(hù)心臟功能；腎內(nèi)科負(fù)責(zé)腎功能的保護(hù)，必要時進(jìn)行床旁血透。相關(guān)輔助科室負(fù)責(zé)相應(yīng)工作，以保證工作的精確和高效。