災(zāi)難醫(yī)學(xué)與院前急救

呂傳柱

在可查到的資料里，世界上第一個急救服務(wù)組織的建立是在1927年的意大利佛羅倫薩，從事著專業(yè)的傷員救護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)。在歐洲，至今還可以看到用來從事院前急救的馬車的相片，這大概應(yīng)該是院前急救的起源。院前急救和災(zāi)難醫(yī)學(xué)都源于戰(zhàn)爭，院前急救是災(zāi)難醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，災(zāi)難醫(yī)學(xué)是院前急救的深化和外延，由于其社會性比其他許多醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展都備受社會的關(guān)注，故成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的新熱點。

院前急救由于它的歷史較短，模式在全球也不盡相同，因此在英文和中文里面對于院前急救的表達(dá)會有多種方式，英文比較常見的是：Firt-aid，Emergency Medical Service，Ambulance Service。而在中文中使用最多的是“院外急救”和“院前急救”，近幾年“院前急救”的使用頻率更高一些。在全球較多的模式中，比較占主流的是以下兩種模式：(1)美英模式在最短的時間里“把患者送到醫(yī)院”。以美國、英國、澳大利亞等為代表的該模式一般采用統(tǒng)一的應(yīng)急電話號碼，集消防、警察和醫(yī)療急救為一體；急救理念是先在現(xiàn)場對傷病員進(jìn)行簡單處理，然后送往附近醫(yī)院。其救護(hù)車上一般配備2人，既是救護(hù)員又是駕駛員，他們不是醫(yī)師，只能用少數(shù)指定藥物。救護(hù)車上配備心電監(jiān)護(hù)、除顫、起搏器、12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)、氣管插管裝置、自動及氣囊面罩呼吸器、電或機(jī)械吸引器、指端脈氧測定儀、快速血糖測定儀、供氧裝置、簡易接生包、靜脈輸液裝置、外傷止血、包扎、固定、搬運(yùn)等器械和裝備。(2)歐陸模式在最短的時間里“把醫(yī)院送到患者身邊”。該模式一般有專用的醫(yī)療急救電話號碼；急救理念是把最好的急救醫(yī)生送到現(xiàn)場，在第一現(xiàn)場先把傷員的病情穩(wěn)定下來并提供高水平的醫(yī)療救護(hù)，然后根據(jù)病情將患者分配到相關(guān)醫(yī)院。救護(hù)車一般配備3人，包括醫(yī)生或助理醫(yī)生、護(hù)士和駕駛員；隨車醫(yī)生可以使用各種急救藥物。其救護(hù)車上所配備的設(shè)備與美英模式大體相同，但一般功能更多、性能更高檔。采用這種模式的有法國、俄羅斯等歐洲國家，中國也是這個模式。

在過去院前急救四大技術(shù)基礎(chǔ)之上，隨著國際心肺復(fù)蘇指南的制定和推廣，心肺復(fù)蘇術(shù)已經(jīng)被公認(rèn)為是院前急救的基礎(chǔ)和核心技術(shù)，同時對基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持給予了規(guī)范化的定義，加之生命鏈這一概念的提出，人們對于院前急救降低死亡率、減少致殘率、為院內(nèi)的深入專業(yè)治療贏得時間和創(chuàng)造條件這一宗旨和核心任務(wù)越來越明確。所有的技術(shù)開發(fā)和設(shè)備引入都圍繞著這一目標(biāo)來開展。在日新月異的科學(xué)技術(shù)支持下，過去只能在院內(nèi)開展的技術(shù)被不斷地引入到院前急救，包括現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)途中，比如心臟除顫、腦復(fù)蘇、心臟體外起搏、血液凈化、溶栓。救護(hù)車的功能已從過去單一的運(yùn)輸工具向移動的重癥搶救監(jiān)護(hù)病房(MICU)轉(zhuǎn)換。

發(fā)達(dá)國家以急救半徑為核心的院前急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已日趨完善，城市中每一個角落所得到的救護(hù)車服務(wù)都是非常便捷和及時的，這幾乎成了經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會文明的一個標(biāo)志。以日本東京都為例，2005年平均每45 s即出動一臺救護(hù)車，全年有70萬例次現(xiàn)場急救案例，急救到達(dá)現(xiàn)場的平均時間不超過10 min，如果沒有強(qiáng)大而完善的院前急救網(wǎng)絡(luò)的支持，是達(dá)不到這一水平的。

為應(yīng)對城市交通擁堵這一全球性的問題，以及遠(yuǎn)程院前急救的需求，同時為達(dá)到整個區(qū)域的全覆蓋和無縫隙鏈接，作為院前急救展開的前提和基礎(chǔ)的機(jī)動能力已從過去單一的救護(hù)車發(fā)展為由急救直升機(jī)、水上急救艇、急救車、急救摩托車、急救自行車等多種交通運(yùn)輸工具構(gòu)成的院前急救交叉的立體的急救機(jī)動能力。根據(jù)不同地域的特點配備合理、充足的院前急救運(yùn)輸工具，并根據(jù)現(xiàn)場情況進(jìn)行及時轉(zhuǎn)換和配合應(yīng)用，充分保證呼救患者能在有效的時間內(nèi)獲得專業(yè)的院前急救服務(wù)。

隨著第一目擊者概念的提出以及急救知識和技能的社會普及率不斷提高，全民的急救知識的培訓(xùn)已經(jīng)滲透到社會每一個角落，如應(yīng)急電話的使用基本上就是未成年人人生的第一課，幾乎每一個社區(qū)都擁有經(jīng)過培訓(xùn)的具備一定急救技能的志愿者，心臟自動除顫儀(AED)遍布各個公共場所和飛機(jī)上供第一目擊者使用。在一項針對波蘭人有關(guān)心肺復(fù)蘇知識的掌握情況的全國性調(diào)查表中發(fā)現(xiàn)，75％的波蘭人接受國CPR的訓(xùn)練，接受調(diào)查的人群中絕大多數(shù)仍覺得復(fù)蘇能力還需近一步提高。

中國的院前急救在改革開放以前基本上是純粹的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，而且僅僅是在幾個傳統(tǒng)的中心城市以急救站的形式存在，形成了中國院前急救發(fā)展的第一階段。從改革開放到本世紀(jì)初，中國的院前急救逐步形成了以獨立型、院前型、依托型、指揮型等多種運(yùn)作模式并存為特征的院前急救的第二個歷史階段，院前急救的能力建設(shè)、規(guī)模發(fā)展以及技術(shù)含量有了不同程度的提升，稱得上完整意義上的院前急救。SARS之后，隨著國家對公共衛(wèi)生事件的重視和公眾對院前急救的需求越來越高，中國的院前急救飛速發(fā)展，從單純的、粗放的院前轉(zhuǎn)運(yùn)變成代表政府職能的，集醫(yī)學(xué)急救、災(zāi)難救援、醫(yī)療保障、危重病監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)等功能為一體的急救醫(yī)療服務(wù)體系。急救中心也向醫(yī)療緊急救援中心轉(zhuǎn)變，這也標(biāo)志著中國的院前急救進(jìn)入了第三個階段。

由于國情和經(jīng)濟(jì)實力的差距，我國的院前急救與先進(jìn)國家的差距是顯而易見的，突出表現(xiàn)在院前急救的可及性和公平性、相關(guān)法制建設(shè)、觀念和認(rèn)知程度、急救行為的標(biāo)準(zhǔn)化、教育與培訓(xùn)、資源配置、急救能力、規(guī)范化操作、第一目擊者參與意識的覺醒和社會大急救氛圍的營造等方面，然而中國的院前急救要達(dá)到當(dāng)前的發(fā)達(dá)國家水平尚需時日。盡管如此，中國的院前急救同樣擁有自己的特點和優(yōu)勢。2002年4月成立了中國醫(yī)院協(xié)會急救中心(站)管理分會，學(xué)術(shù)活動非?；钴S，組織編寫了《院前急救病歷書寫規(guī)范(試行)》、《院前急救診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》災(zāi)難醫(yī)學(xué)部分，建立了全國性的急救專業(yè)網(wǎng)站——中國急救網(wǎng)(www.emss.cn)。至2006年11月，在中國醫(yī)院協(xié)會急救中心(站)管理分會建立通訊錄并備案的急救中心(站)有289家。急救中心的指揮調(diào)度系統(tǒng)已經(jīng)趨于完善，經(jīng)過不斷的發(fā)展與改進(jìn)，目前絕大多數(shù)大中型城市中心城區(qū)的院前急救反映時間達(dá)到10 min以內(nèi)除了常規(guī)的院前急救技術(shù)，還可以開展院前溶栓、人工肺等技術(shù)。國家對于院前急救的硬件建設(shè)開始加強(qiáng)，部分急救中心已經(jīng)開展直升機(jī)救援，已經(jīng)具備了對大型活動包括國際性賽事的應(yīng)急醫(yī)療救援保障能力。各地積極開展大眾急救知識和技能的普及工作，建立了北京、上海等急救培訓(xùn)中心和基地，急救志愿者隊伍發(fā)展壯大，特殊領(lǐng)域的急救培訓(xùn)也開始施行，“社會大急救”的理念已經(jīng)漸漸開始建立起來。

在長期的院前急救實踐中，群體災(zāi)害事件和公共衛(wèi)生事件的救援越來越受到重視。以20世紀(jì)70年代在美國成立的世界急救、災(zāi)害醫(yī)學(xué)協(xié)會(world association foremergency and disaster medicine，WAEDE)為標(biāo)志，真正成為

一門獨立的學(xué)科——災(zāi)難醫(yī)學(xué)。從此成為院前急救的一個重要里程碑和新的研究熱點。災(zāi)害醫(yī)學(xué)是研究在各種自然災(zāi)難和人為事故中所造成的災(zāi)害性損傷條件下實施緊急醫(yī)學(xué)救治、疾病預(yù)防和衛(wèi)生保障的一門科學(xué)；是新興的醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科、邊緣學(xué)科和綜合學(xué)科，同時因其廣泛的社會性，甚至有學(xué)者提出災(zāi)難醫(yī)學(xué)的社會一心理一生物醫(yī)學(xué)模式，來強(qiáng)調(diào)其與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的差異。

有學(xué)者推薦災(zāi)難救援管理的核心理論應(yīng)該是危機(jī)管理的4R模式，即縮減(reduction)，預(yù)備(readiness)，反應(yīng)(response)，恢復(fù)(recovery)，包含了事前、事中、事后管理。從某種意義上講，災(zāi)難醫(yī)學(xué)有別于傳統(tǒng)的院前急救，最大的區(qū)別就在于組織與管理。由于災(zāi)難事故具有突發(fā)性、群體性、復(fù)雜性、破壞性，因此災(zāi)難救援的管理也具有不確定性、應(yīng)急性和預(yù)防性三大特征。

在發(fā)達(dá)國家，圍繞災(zāi)害救援的法律制度制定工作經(jīng)過數(shù)十年的不斷完善，到上世紀(jì)末已經(jīng)較為系統(tǒng)、完善。相關(guān)行政部門和包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的行業(yè)，依照法律賦予的義務(wù)和職責(zé)，制定本行業(yè)、本部門災(zāi)害預(yù)防和救援方案，確定財政支持額度、組織架構(gòu)組建、訓(xùn)練隊伍、保障物資儲備、推廣普及防災(zāi)救災(zāi)知識等。災(zāi)難救援醫(yī)學(xué)方面較為先進(jìn)的國家大多完成了從“單災(zāi)種防災(zāi)管理體系”向“多災(zāi)種綜合管理體系”，再向“綜合國家危機(jī)管理體系”的轉(zhuǎn)變。在這樣一個體系下，醫(yī)療衛(wèi)生救援又建立本專業(yè)的子系統(tǒng)，如日本有“現(xiàn)場緊急救護(hù)體系”和“災(zāi)害醫(yī)療救治體系”。

預(yù)案制定、物資儲備和急救力量儲備，構(gòu)成快速反應(yīng)的基本條件。預(yù)案制定是落實災(zāi)難方面法律的具體文案，科學(xué)、合理、完整、切合實際的預(yù)案制定是災(zāi)難救援的先決條件。這里尤為強(qiáng)調(diào)的應(yīng)是預(yù)案的指導(dǎo)意義和可操作性，這是預(yù)案的靈魂，也是預(yù)案制定中最難達(dá)到的。充裕齊全的物資儲備是指圍繞本地區(qū)的災(zāi)難特點和救治能力要求儲備充分的專業(yè)物質(zhì)器械和生物物資儲備，一般以每天可能救治的傷員數(shù)和持續(xù)7 d缺少外援也能獨立支撐為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計并落實物資儲備方案。救援力量儲備是平時最重要的工作，發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)救援力量的組成訓(xùn)練和全天候輪流集結(jié)、待命已經(jīng)制度化，尤其在災(zāi)難多發(fā)的國家和地區(qū)。

災(zāi)難現(xiàn)場醫(yī)療救援的程序應(yīng)該是搜救、評估和檢傷分類、現(xiàn)場救治、轉(zhuǎn)運(yùn)以及災(zāi)難恢復(fù)過程中的防疫、治病。

搜救包含物理空間搜救、高科技搜救、生物搜尋等多種方式和策略。在美國，一個標(biāo)準(zhǔn)的搜救隊的人員構(gòu)成是：搜救總指揮1人，犬類搜救專家1人，搜救技術(shù)專家1人，醫(yī)學(xué)專家1人，建筑結(jié)構(gòu)專家1人，危險材料專家1人，搜救專家2人。另外值得特別注意的是，所有現(xiàn)場救援人員最快速地進(jìn)入現(xiàn)場的前提條件是救援人員自身的安全得到保障。國外的現(xiàn)場救援已建立了安全官制度，安全官在現(xiàn)場分配各類人員進(jìn)入現(xiàn)場的特定位置和時機(jī)上擁有最高權(quán)力，這一崗位的設(shè)置充分保證了參加救援的人員不被傷害或盡可能少的受到傷害。

評估和檢傷分類在國際上較多見的是紅、黃、綠、黑四個級別。這是災(zāi)難醫(yī)學(xué)所獨有的程序和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因為所有災(zāi)難事故現(xiàn)場救援資源永遠(yuǎn)是短缺的，因此，檢傷分類是要將有限的資源用到最需要同時也是最有價值救治的傷病員身上，做到合理分配。

災(zāi)難現(xiàn)場醫(yī)療救治的核心技術(shù)自然是心肺腦復(fù)蘇術(shù)，隨著先進(jìn)救援設(shè)備的支撐，現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援就地展開和深入甚至專業(yè)化的救治的觀點有上升趨勢。除了救命手術(shù)之外，越來越多專業(yè)生命支持手段和重要臟器的保護(hù)措施被廣泛的用于現(xiàn)場。英國學(xué)者提出人體對創(chuàng)傷的保護(hù)反應(yīng)時間約為30 min，也就是說災(zāi)難事故中創(chuàng)傷急救的黃金時間應(yīng)為30 min，這對于大多數(shù)的災(zāi)難事故中的創(chuàng)傷患者來說是很難在這個時間內(nèi)被找到并送入醫(yī)院的。

轉(zhuǎn)運(yùn)的時機(jī)和順序又是學(xué)術(shù)界討論和現(xiàn)場指揮的一個重點，同樣由于技術(shù)的支撐使得轉(zhuǎn)運(yùn)手段和時機(jī)有更多的選擇和特征，所遵循的原則仍然是將有限的資源用于最需要、同時又最有價值的傷病員身上。

現(xiàn)場救援的內(nèi)容涵蓋了心理干預(yù)、防疫、防病措施。災(zāi)難早期的心理干預(yù)成為救災(zāi)工作中的必要環(huán)節(jié)，有文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)應(yīng)在災(zāi)害發(fā)生的24～72 h內(nèi)開展，服務(wù)的對象主要是受害者本人、家屬及參加救援的人員。防病、防疫工作應(yīng)在現(xiàn)場急救開始的同時展開，尤其是需要長時間大規(guī)模救援的災(zāi)難現(xiàn)場，包括推廣防疫知識、水源的檢疫檢毒、投藥凈化、災(zāi)難現(xiàn)場的消毒和對可能滋生的傳染病的防控和檢測，對參加救災(zāi)人員本身的防病防疫工作，每天晨檢等。

災(zāi)難醫(yī)學(xué)這一新學(xué)科的建立和形成在我國也有近十年的歷史，尤其是SARS之后，受關(guān)注和進(jìn)展的程度有很大幅度的提高。但在國家層面上仍處于“單災(zāi)種防災(zāi)管理體系”向“綜合防災(zāi)管理體系”過渡的階段，國內(nèi)尚無關(guān)于災(zāi)難醫(yī)學(xué)模式的系統(tǒng)研究的具體成果，相關(guān)法律法規(guī)、現(xiàn)場救援和緊急救援體系建設(shè)尚需完善，現(xiàn)代救援理念、科技手段、裝備水平也需進(jìn)一步提高，全社會大急救、全面急救知識普及和教育、物資儲備、專業(yè)救援力量儲備等更需法制化、制度化。近幾年來，中國災(zāi)害防御協(xié)會的成立、中國醫(yī)院協(xié)會急救中心(站)管理分會災(zāi)難應(yīng)急醫(yī)療救援專業(yè)委員會的成立、《中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)》雜志的創(chuàng)立、中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南》災(zāi)難分冊的起草以及中國國際救災(zāi)隊的成立和五次參與國際救援并成功行動，都預(yù)示著中國災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援進(jìn)入了快速發(fā)展期。