舒肝解郁膠囊聯(lián)合舍曲林治療老年腦卒中后抑郁療效及其對神經(jīng)功能缺損影響的對照研究

那萬秋 李建華 陳 科 夏青春 浙江省湖州市第三人民醫(yī)院老年精神科 湖州 313000

腦卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是老 年人常見的精神疾病。由于腦卒中后抑郁的患者不能積極配合康復(fù)治療和鍛煉，從而影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，這不僅影響患者的生存質(zhì)量，并且很大程度上阻礙了卒中患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的康復(fù)，增加了卒中患者的病死率，給患者帶來軀體上和精神上痛苦，增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)[1-2]。舒肝解郁膠囊是國內(nèi)第一個(gè)批準(zhǔn)用于治療抑郁癥的復(fù)方中成藥，為了觀察舒肝解郁膠囊聯(lián)合舍曲林治療腦卒中后抑郁的臨床療效和對神經(jīng)功能缺損的影響，我們進(jìn)行了一項(xiàng)小樣本對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2010年8月—2011年7月門診及住院腦卒中后抑郁患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，研究組41例，男18例，女23例；平均年齡（71.12±5.51）歲；平均病程（6.83±4.08）個(gè)月。對照組39例，男17例，女22例；平均年齡（72.54±7.16）歲，平均病程（6.31±3.65）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①采用“中國腦血管病防治指南”腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合《中國精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表（HAMD，17項(xiàng)版本）[4]評分≥17分；③意識清楚，無失語及理解、表達(dá)障礙和嚴(yán)重智能損害；④年齡≥65歲，性別不限；⑤患者的法定監(jiān)護(hù)人簽署對本研究的知情同意書；⑥未服用過抗抑郁藥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重軀體疾病，如心、肝、腎疾病，有癲痛、閉角型青光眼和前列腺肥大，有藥物或酒精依賴史；②既往無精神疾病史；③對舒肝解郁膠囊與舍曲林過敏，或以往有類似藥物過敏史；④嚴(yán)重自殺傾向或合并精神病性癥狀；⑤估計(jì)需要應(yīng)用其他精神藥物及電抽搐治療者。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；②嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)；③使用或者需要使用研究方案中禁止使用的藥物；④患者的法定監(jiān)護(hù)人撤回知情同意書；⑤研究者集體協(xié)商考慮患者的病情認(rèn)為應(yīng)該退出研究。

2 方 法

本研究為開放性的隨機(jī)對照研究，研究方案經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得其法定監(jiān)護(hù)人的書面知情同意。

2.1 治療方法 舒肝解郁膠囊（0.36g/粒），1次2粒，1天2次，早、晚餐后口服。舍曲林（商品名：左洛復(fù)，50mg/片）治療初始劑量為1天50mg，1周內(nèi)加至1天100mg，早晨頓服。研究組應(yīng)用舒肝解郁膠囊和舍曲林聯(lián)合治療，對照組單用舍曲林治療。對失眠患者給予小劑量苯二氮卓類藥物口服對癥處理。共觀察8周。

2.2 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療第2、4、8周末采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[4]評定。以副反應(yīng)量表（TESS）[4]評定不良反應(yīng)。應(yīng)用中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）[3]評定對神經(jīng)功能缺損的影響。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)，肝、腎功能，心電圖等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料由專門統(tǒng)計(jì)人員錄入電腦，采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)分析采用F檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及 χ2檢驗(yàn)。療效比較用Ridit分析。所有統(tǒng)計(jì)分析取雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按HAMD減分率評定療效，HAMD總分≤7分為痊愈，減分率≥50%為有效，減分率＜50%為無效。

3.2 療效分析 至研究終點(diǎn)，研究組痊愈17例，有效17例，無效7例，有效率82.9%，痊愈率41.5%；對照組分別為10、14、15例，有效率61.5%，痊愈率25.6%。兩組療效經(jīng)Ridit分析，R研=0.5625，R對=0.4343，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=1.9845，P＜0.05）。

3.3 HAMD、HAMA評分比較 與治療前比較，治療第2、4、8周末，研究組和對照組的HAMD、HAMA評分較基線均有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；同一時(shí)點(diǎn)，兩組間比較，研究組評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3.4 不良反應(yīng) 至研究終點(diǎn)，研究組主要不良反應(yīng)是惡心10例次、頭痛5例次、焦慮3例次、肝功能異常1例次；對照組主要的不良反應(yīng)是頭痛7例次、惡心7例次、焦慮4例次、震顫、肝功能異常各2例次。兩組TESS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

兩組患者肝、腎功能、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、體溫、血壓等項(xiàng)目變化均在正常范圍，與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.5 兩組神經(jīng)功能缺損程度評分比較 與治療前比較，兩組CSS評分均從治療第4周末開始有顯著下降（P＜0.05）。組間比較，治療第8周研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3.6 脫 落 研究組中2例因失訪脫落。對照組中1例因治療第5周再次中風(fēng)而退出。兩組脫落率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后評分比較（±s） 分

表1 兩組治療前后評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

25.87±6.89 26.34±6.97 18.31±6.23**△21.67±7.89*HAMD研究組 41對照組 39 HAMA研究組 41對照組 39 TESS研究組 41對照組 39 CSS研究組 41對照組 39 13.41±3.79**△15.19±4.04**9.56±4.38**△11.98±4.94**23.54±2.19 24.41±2.02 18.12±3.99*△20.83±3.57 12.09±5.37*△14.64±5.99*8.37±5.13*△10.64±4.84*0 0 5.42±4.62 5.11±4.43 5.03±5.21 4.96±5.01 4.96±5.11 4.89±4.47 20.09±4.32 20.21±4.79 18.27±5.63 18.82±6.39 15.35±6.61*16.89±7.55*13.01±6.26*△15.58±5.06*

4 討論

目前腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為是腦卒中后腦缺血、缺氧、腦水腫導(dǎo)致了腦實(shí)質(zhì)損害，腦細(xì)胞代謝紊亂，腦組織功能失調(diào)，進(jìn)而損害了紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路，影響了該回路5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）的神經(jīng)通路，相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)含量下降而導(dǎo)致抑郁。也有學(xué)者認(rèn)為，腦的低灌注與腦卒中后抑郁的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系[5]。舒肝解郁膠囊由貫葉金絲桃和刺五加組成。貫葉金絲桃素是多種神經(jīng)遞質(zhì)包括5-HT、NA、多巴胺（DA）等的非競爭性抑制劑，是舒肝解郁膠囊抗抑郁活性的主要藥效成分，對神經(jīng)系統(tǒng)有激活松弛的作用，能明顯改善抑郁、焦慮情緒。貫葉金絲桃用于治療精神性疾病已有幾百年的歷史，在德國，貫葉金絲桃提取物已被正式批準(zhǔn)用于治療抑郁癥[6]。刺五加具有益氣健脾、補(bǔ)腎安心的功效，能鎮(zhèn)靜、抗疲勞、促進(jìn)細(xì)胞免疫和體液免疫，臨床上用于治療短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞及神經(jīng)衰弱等[7]。舍曲林是較強(qiáng)的選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI），在治療劑量內(nèi)，該藥不抑制自身代謝，劑量與濃度呈線性關(guān)系，口干、視物模糊、排尿困難、便秘等不良反應(yīng)少，無全身嚴(yán)重中毒的危險(xiǎn)，使用安全，對老年人更適用。

本研究發(fā)現(xiàn)舒肝解郁膠囊聯(lián)合舍曲林短期（8周）治療腦卒中后抑郁的有效率為81.9%，優(yōu)于單用舍曲林組的61.5%（P＜0.05）。在治療第2、4、8周末，聯(lián)合治療的患者的HAMD、HAMA評分較治療前時(shí)均有顯著性降低（P＜0.05），并且顯著低于同時(shí)點(diǎn)單一應(yīng)用舍曲林治療的患者（P＜0.05），說明舒肝解郁膠囊聯(lián)合舍曲林治療腦卒中后抑郁、焦慮癥狀療效更好，起效更快。

本研究結(jié)果顯示，舒肝解郁膠囊聯(lián)合舍曲林治療與單用舍曲林治療不良反應(yīng)相當(dāng)，說明聯(lián)合治療安全性好，不增加副作用。

Gainotti等[8]研究提示應(yīng)用抗抑郁藥治療能改善PSD對于神經(jīng)功能恢復(fù)的消極影響，特別是日常生活功能隨著抑郁癥狀的緩解逐漸恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組均能促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的改善，聯(lián)合治療的患者更為明顯（P＜0.05），可能與貫葉金絲桃對神經(jīng)系統(tǒng)有激活松弛的作用及刺五加含有皂苷類、黃酮類化合物能促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，抗氧化及清除自由基等作用有關(guān)[9]。

總之，本結(jié)果顯示舒肝解郁膠囊聯(lián)合舍曲林治療老年患者腦卒中后抑郁療效肯定，能促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的修復(fù)，且優(yōu)于單一使用舍曲林者，安全性好，患者服藥耐受性好，可作為老年腦卒中后抑郁的首選治療方案。

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［3］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)及腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-383.

［4］張明園.精神科評定量表手冊［M］.第12版.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：121-126，133-136，197-202.

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［6］梁穎華，王冬梅，楊得坡，等.貫葉金絲桃素及其衍生物的合成與神經(jīng)藥理學(xué)研究進(jìn)展［J］.中草藥，2007，38（5）：789-791.

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