子宮移植倫理問題探微

陳玉，楊芳

（安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032）

自1978年第一例試管嬰兒誕生以來，人類輔助生殖技術(shù)及其衍生技術(shù)（如人工授精、體外受精-胚胎移植技術(shù)IVF、卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)）的發(fā)展和應(yīng)用，為廣大不孕不育夫婦帶來福音，但對(duì)于子宮性因素導(dǎo)致的不孕仍缺乏有效的治療手段。子宮性不孕是指缺少子宮或子宮胚胎植入功能和妊娠功能不全導(dǎo)致的不孕，子宮性不孕在女性不孕癥的病因中占3%-5%。[1]其原因可以是先天性的發(fā)育不全，也可以是后天性的，如子宮肌瘤、婦科腫瘤、產(chǎn)科并發(fā)癥行子宮切除術(shù)或者結(jié)核導(dǎo)致的宮腔粘連等。[2]據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球大約每4 500位女性中就有一位患有先天性子宮陰道缺陷綜合征（MRKH），即無子宮癥。[3]在沒有進(jìn)行子宮移植技術(shù)的研發(fā)之前，MRKH患者或那些因疾病不得不切除子宮的女性只能通過領(lǐng)養(yǎng)或代孕來完成做母親的愿望，對(duì)很多夫婦而言，二者并非優(yōu)選方案。領(lǐng)養(yǎng)無法得到遺傳學(xué)子女，而代孕雖能解決這一問題，但在包括中國的許多國家，都明文禁止代孕行為。正是由這些現(xiàn)狀的催化，子宮移植技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

一、子宮移植技術(shù)的最新進(jìn)展

子宮移植技術(shù)是由他人提供子宮并移植到自身體內(nèi)，利用移植后的子宮孕育胎兒，以使先天無子宮或因疾病切除子宮的女性也能孕育遺傳學(xué)子女。從表面上看，這似乎只是普通的器官移植手術(shù)。然而，子宮移植并不同于一般意義上的器官移植。子宮位于盆腔深處，由四根非常纖細(xì)的血管對(duì)其供血，因此，手術(shù)中血管切取、縫合難度極大，加之排斥反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)中和術(shù)后皆不可掉以輕心，是一項(xiàng)巨大的醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)。[4]移植子宮的目的在于孕育胎兒，在進(jìn)行子宮移植前，醫(yī)務(wù)人員事先冷凍保存患者及其丈夫的配子，在新移植的子宮成活并功能正常后便可將培養(yǎng)好的受精卵利用IVF技術(shù)使其在子宮內(nèi)著床，使患者妊娠。通過子宮移植懷孕的患者只能通過剖腹生產(chǎn)，因?yàn)橐浦驳淖訉m無法承受自然生產(chǎn)時(shí)的肌肉張力。在生產(chǎn)過后，移植的子宮已發(fā)揮完它的作用，在確定患者不再生產(chǎn)后，醫(yī)生會(huì)將移植的子宮切除，從而避免患者需長期使用免疫抑制劑。

子宮移植技術(shù)研究可以追溯到20世紀(jì)60年代，2000年，全球首例人體子宮移植手術(shù)在沙特阿拉伯進(jìn)行。[5]被捐贈(zèng)者時(shí)年26歲，幾年前因致命性子宮出血不得不進(jìn)行子宮切除。供體來自一名46歲因卵巢良性病變必須切除子宮的婦女，她與被捐贈(zèng)者并無關(guān)聯(lián)。移植后，被捐贈(zèng)者開始出現(xiàn)月經(jīng)，說明子宮機(jī)能良好，血管暢通。但在第99天，因動(dòng)脈血栓不得不切除移植的子宮。手術(shù)雖最終沒能成功，但驗(yàn)證了子宮移植的可行性，取得了突破性進(jìn)展。

2011年土耳其實(shí)施了第二例人體子宮移植手術(shù)。[6]供體來自一名22歲因車禍導(dǎo)致腦死亡的女性，被捐贈(zèng)者是一名患有MRKH的穆斯林女性。在完成了陰道修復(fù)，并接受子宮移植手術(shù)后，被捐贈(zèng)者出現(xiàn)月經(jīng)，并持續(xù)了12個(gè)周期，說明移植到體內(nèi)的子宮已成活。在觀察一年多后，醫(yī)生將事先冷凍保存的胚胎植入患者的子宮，后來患者意外流產(chǎn)，最終沒能孕育出自己的孩子。此例手術(shù)較之第一例而言，由于采用的是尸體供體，供體組織切除面積比活體捐贈(zèng)可切除的面積大，與受體組織連接更穩(wěn)定，另外子宮在被捐贈(zèng)者體內(nèi)存活時(shí)間較長，說明此例手術(shù)在免疫抑制劑的使用上也有很大進(jìn)步。

子宮移植領(lǐng)域研究水平處于世界前列的瑞典，在2012-2014年間，共實(shí)施了9例人類活體子宮移植。[7]2014年10月3號(hào)，全球首個(gè)在“移植子宮”內(nèi)孕育的嬰兒在瑞典出生，[8]這使全球數(shù)以萬計(jì)的因子宮性不孕的女性看到新的曙光。然而該技術(shù)涉及從活著的捐獻(xiàn)者體內(nèi)取出子宮，同時(shí)患者需接受強(qiáng)效的免疫抑制劑藥物，供受體雙方都需承受巨大的生命風(fēng)險(xiǎn)。因此，在廣大醫(yī)學(xué)研究人員為新成果歡欣鼓舞的同時(shí)，也將子宮移植技術(shù)推到倫理爭議的風(fēng)口上。

2015年11月20日，我國第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院為一名MRKH患者成功實(shí)行子宮移植手術(shù)，供體來源于患者的母親。[9]術(shù)后第二天供體母親便可下地行走，患者恢復(fù)良好，新移植的子宮已經(jīng)在其體內(nèi)成活。這是我國子宮移植技術(shù)成功的首例，標(biāo)志著我國在該領(lǐng)域已有突破性的進(jìn)展。

除此之外，還有很多國家也在進(jìn)行著子宮移植的研究實(shí)驗(yàn)。例如，英國在2015年春季開始實(shí)施子宮移植的臨床實(shí)驗(yàn)。[10]2015年11月，美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心也展開相關(guān)研究，對(duì)10名不孕癥婦女進(jìn)行子宮移植研究。[11]總之，子宮移植技術(shù)已迅速成為全球的醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)。

盡管科學(xué)家們已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證了子宮移植技術(shù)的可行性，并有瑞典女性通過子宮移植順利產(chǎn)子的成功案例，并不代表子宮移植技術(shù)已成為一項(xiàng)成熟的醫(yī)療技術(shù)。這其中仍存在諸多技術(shù)難題，例如，供受體的選擇標(biāo)準(zhǔn)、離體子宮保存技術(shù)及保存時(shí)間長短、血液凝結(jié)以及免疫抑制劑對(duì)母體和胎兒的損害等。除了這些不容忽視的技術(shù)難題外，其中的倫理挑戰(zhàn)和問題更值得關(guān)注和研究，并警示研究人員謹(jǐn)慎對(duì)待子宮移植技術(shù)。

二、子宮移植產(chǎn)生的倫理問題分析

尊重自主、不傷害、有利、公正，這是生命倫理的四大基本原則，也是研究人員檢視各項(xiàng)輔助生殖技術(shù)是否可行的重要指標(biāo)。以這四大原則作為出發(fā)點(diǎn)，是對(duì)子宮移植技術(shù)進(jìn)行全面?zhèn)惱矸治龅闹匾緩健?/p>

首先，從有利無傷原則出發(fā)，全球范圍內(nèi)因子宮因素導(dǎo)致不孕的女性不在少數(shù)，子宮移植技術(shù)使這些女性的生育要求成為可能，并已有使用移植后的供體子宮成功誕下嬰兒的先例，證明子宮移植技術(shù)是切實(shí)可行的。子宮移植技術(shù)能幫助患者獲得生育的能力，對(duì)患者而言自然是有利的。然而，對(duì)于供體而言，在進(jìn)行子宮切除術(shù)時(shí)，將伴隨著出血、感染、器官損傷等健康風(fēng)險(xiǎn)。在瑞典子宮移植成功并誕下嬰兒的案例中，供體為一位61歲已完成生育并進(jìn)入更年期的女性。因?yàn)檫M(jìn)入更年期，子宮已逐漸衰老，需使用聯(lián)合口服避孕藥90天來優(yōu)化子宮脈管系統(tǒng)，這樣雖能提高成功率，但此舉提高了供體術(shù)前血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。[12]子宮捐獻(xiàn)對(duì)于供體而言存在危害生命健康的風(fēng)險(xiǎn)，子宮移植對(duì)于受體也同樣存在風(fēng)險(xiǎn)問題。據(jù)目前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，有九分之二進(jìn)行過子宮移植的女性由于動(dòng)脈血栓形成和宮內(nèi)感染不得不立即摘除子宮。受體接受移植的子宮成活并成功懷孕后，仍需長期服用免疫抑制藥物，這對(duì)于胎兒是否有損傷尚且不得而知。瑞典成功案例中患者在懷孕31周時(shí)，出現(xiàn)危害自身和胎兒的并發(fā)癥，醫(yī)生不得不對(duì)其進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)下1.8千克的早產(chǎn)男嬰。由于早產(chǎn)以及孕中服用的藥物，對(duì)新生兒的危害以及可能引起的后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)也將提高。有專家指出，子宮移植手術(shù)與心臟、肝、肺或是腎等器官移植不同，它不是直接拯救病患生命的移植，子宮移植的合理性有待考證。

其次，從尊重自主的原則出發(fā)，有利于減少糾紛的產(chǎn)生。在生命平等的角度上，從一個(gè)個(gè)體內(nèi)取走子宮移植到另一個(gè)個(gè)體內(nèi)顯然是不合情理的。因此，尊重供體的自主意愿尤為重要。但供體自愿還需確保其中沒有利益的牽涉，遵守?zé)o償原則，否則自愿捐獻(xiàn)將不可避免地走向買賣子宮的深淵。目前人體子宮移植尚處在初步階段，實(shí)施的手術(shù)數(shù)量少，可實(shí)施這項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)務(wù)單位少，每一例都在世界范圍內(nèi)引起廣泛關(guān)注，因此，在供體器官來源上，都能夠嚴(yán)格遵守自主自愿的原則。但當(dāng)這項(xiàng)技術(shù)走向純熟，可實(shí)施這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院增多，在社會(huì)上已不再成為新聞時(shí)，對(duì)于器官的來源或許就無法嚴(yán)格遵守尊重自主原則，再加之社會(huì)中對(duì)子宮移植技術(shù)的需求量大，很有可能引發(fā)買賣子宮的現(xiàn)象出現(xiàn)。就如同輔助生殖技術(shù)的廣泛實(shí)施后，就引發(fā)了卵精子和胚胎的買賣，帶動(dòng)了代孕市場的發(fā)展，子宮移植技術(shù)同樣可能會(huì)催化地下子宮買賣市場的發(fā)展。器官買賣行為不僅在法律上明令禁止，也嚴(yán)重違反了社會(huì)倫理與道德，造成人與人之間的極度不平等，容易激發(fā)社會(huì)矛盾和糾紛。

最后，基于公平公正原則，子宮移植技術(shù)在保障個(gè)體平等和保護(hù)女性生育權(quán)的意義上，也有其可行之處。中國傳統(tǒng)文化博大精深，傳統(tǒng)倫理道德和家庭倫理觀念在國民心中根深蒂固。在這樣的社會(huì)環(huán)境下，無法正常生育的女性需背負(fù)沉重的心理壓力和社會(huì)壓力。很多傳統(tǒng)女性認(rèn)為女人一生中最重要的事就是孕育后代，不能像其他正常女性一樣妊娠孕育自己的孩子對(duì)她們來說是難以承受的打擊。如今興起的子宮移植技術(shù)，使患有MRKH的患者以及因疾病等原因切除子宮的女性也能夠同其他女性一樣擁有生育的權(quán)利，經(jīng)歷妊娠的過程。然而，子宮移植技術(shù)的實(shí)施過程復(fù)雜，手術(shù)難度極大，術(shù)前術(shù)后都需長期留院觀察，加之還需長期使用免疫抑制藥物，整個(gè)子宮移植到輔助妊娠的過程都要消耗大量的財(cái)力物力。如此昂貴且成功率又相對(duì)不高的技術(shù)，并不是每一個(gè)不孕不育家庭都會(huì)選擇的。因此，利用子宮移植技術(shù)治療不孕癥僅僅有少數(shù)人能享受得到，這無形中加劇了個(gè)體間的不平等。

毋庸置疑，輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，使生殖與性和婚姻分離開，這便淡化了婚姻與血脈傳承之間的緊密聯(lián)系，孩子也不再代表著愛情的結(jié)晶。單身女性可以不通過性交和婚姻的方式便能擁有子女，訴諸于輔助生殖技術(shù)便可使自身懷孕。如此一來，社會(huì)中單親家庭將會(huì)增多，這對(duì)于傳統(tǒng)的家庭倫理觀念具有很大沖擊。如今，子宮移植技術(shù)的發(fā)展，未來或許能夠使生殖與性別分離開。男性也可通過實(shí)施子宮移植，創(chuàng)造男性懷孕的奇跡，這在理論和技術(shù)上是完全可以實(shí)現(xiàn)的。女性懷孕是自然分工，而男人懷孕將打破自然規(guī)律。目前，世界上有很多從事子宮移植研究的科學(xué)家都關(guān)注到這個(gè)問題，法國利摩日大學(xué)附屬醫(yī)院婦科主任伊夫·沃巴曾表示：“子宮移植在技術(shù)上可以實(shí)現(xiàn)。即使這不是我們研究的目的，我們也必須預(yù)計(jì)到男性，特別是變性人在這方面的需求?！备鲊茖W(xué)家對(duì)于男性懷孕一致持反對(duì)態(tài)度，雖然這會(huì)創(chuàng)造醫(yī)學(xué)史的神話，但不管是在倫理還是道德方面，男性懷孕都是難以被社會(huì)接受的。

醫(yī)學(xué)的目的是特定的人類群體或個(gè)體在一定歷史條件下對(duì)醫(yī)學(xué)的理想和期盼，是人類希望通過醫(yī)學(xué)所要達(dá)到的目的。子宮移植技術(shù)攻克了子宮性不孕這一難題，幫助患者實(shí)現(xiàn)生兒育女的愿望，從醫(yī)學(xué)的角度上，子宮移植技術(shù)的重要性不言而喻。而進(jìn)行子宮移植技術(shù)的最終目的是生育，如今全球進(jìn)行了數(shù)例人體子宮移植，最終誕下嬰兒的成功率卻不高，還需研究人員的不懈努力，解決各項(xiàng)技術(shù)難題，降低子宮移植對(duì)供受體的健康風(fēng)險(xiǎn)。子宮移植從其作用上是屬于輔助生殖領(lǐng)域，但從其技術(shù)角度上也涉及到器官移植領(lǐng)域。鑒于子宮移植的特殊性，僅通過器官移植管理辦法并不能全面地規(guī)范子宮移植技術(shù)。另外，子宮移植不同于肝腎、心臟移植，后者是因器官病變或衰竭，為延續(xù)生命而不得已實(shí)施的移植，而前者則是在機(jī)體健康的狀態(tài)下為完成生育的愿望而進(jìn)行的移植手術(shù)。之前這幾例是在供受體都自愿的情況下進(jìn)行的，但作為醫(yī)務(wù)人員，患者的生命健康安全應(yīng)是重中之重。從醫(yī)學(xué)倫理的角度上考量對(duì)于僅僅為完成患者生育的愿望而讓供受體冒著巨大風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施子宮移植的行為是否必要，仍存在爭議。

三、子宮移植倫理問題的對(duì)策

輔助生殖技術(shù)的發(fā)展為廣大不孕癥夫婦解決了生育難題。然而，由于這是涉及新生命及各方利益，各個(gè)國家對(duì)輔助生殖技術(shù)的管理都秉承著從嚴(yán)出發(fā)的原則，我國已推出一系列規(guī)范輔助生殖技術(shù)的管理辦法。對(duì)于剛剛興起的子宮移植技術(shù)，雖然還存在很多醫(yī)學(xué)難題尚未解決，技術(shù)還未發(fā)展純熟，但防患于未然并非沒有必要。子宮移植涉及到供體、受體以及新生兒三方的利益，忽視對(duì)任何一方的權(quán)利保護(hù)都將造成難以承受的后果，因此，對(duì)子宮移植這項(xiàng)新興技術(shù)進(jìn)行全面細(xì)致的倫理分析是非常必要的。

從有利無傷的原則出發(fā)，子宮移植手術(shù)不是以拯救生命為目的，但確實(shí)從某種程度上提高了子宮性不孕患者家庭生活的幸福感，圓了她們親身孕育的夢(mèng)想。在此基礎(chǔ)上，如何減少子宮移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、保障供受體的生命健康、保證受孕以及孕育過程的正常進(jìn)行才是目前需要重視的關(guān)鍵問題。因此，子宮移植的技術(shù)安全問題是有利無傷原則考量的重點(diǎn)。尊重自主是維護(hù)公平公正的前提，而尊重自主則必須做到知情同意。在進(jìn)行手術(shù)之前，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任讓供受體雙方全面了解全部手術(shù)過程以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和傷害，必須取得供受體雙方的知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)應(yīng)從旁協(xié)助和監(jiān)督，確保供受體雙方嚴(yán)格遵守自愿無償原則，否則人道主義的子宮捐贈(zèng)勢(shì)必會(huì)淪為金錢交易，引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)問題和倫理糾紛。

代孕技術(shù)雖然也可以解決MRKH患者的生育難題，但由此引發(fā)的孩子監(jiān)護(hù)權(quán)糾紛以及地下代孕產(chǎn)業(yè)發(fā)展，令很多女性淪為生育工具，也使孩子受到極大的傷害。從該技術(shù)帶來的諸多倫理糾紛和社會(huì)問題來看，尚不能使其合法化。子宮移植技術(shù)與代孕技術(shù)的區(qū)別在于，代孕是將由夫妻雙方提供并培養(yǎng)的受精卵植入代孕母親的子宮內(nèi)，而子宮移植技術(shù)是將捐贈(zèng)者的子宮移植到自身體內(nèi)，從根本意義上來說兩種技術(shù)都屬于“借腹生子”。代孕技術(shù)會(huì)產(chǎn)生遺傳學(xué)母親和生物學(xué)母親，已引發(fā)多起兩個(gè)母親爭奪后代監(jiān)護(hù)權(quán)的案例，對(duì)后代及雙方都造成極大的傷害。子宮移植與代孕在技術(shù)上有很多相似之處，也可能會(huì)引起同樣的糾紛，應(yīng)慎重對(duì)待并及早防范。在進(jìn)行子宮移植手術(shù)之前，除了讓供體明白手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)及帶來的身心傷害，還需讓供受體雙方明確胎兒的監(jiān)護(hù)權(quán)，以避免日后雙方爭奪孩子的糾紛出現(xiàn)。

在子宮移植技術(shù)迅速發(fā)展的情勢(shì)下，研究人員更應(yīng)嚴(yán)格遵守倫理與道德規(guī)范，切忌急功近利和違背倫理原則的行為出現(xiàn)。因此，在子宮移植技術(shù)廣泛應(yīng)用之前，必須全面分析可能帶來的倫理和法律問題，嚴(yán)格遵循輔助生殖技術(shù)的七大原則，制定有效的預(yù)防和解決辦法。此外，更應(yīng)注重從源頭出發(fā)，即對(duì)子宮移植技術(shù)的研究人員進(jìn)行相關(guān)的倫理教育和職業(yè)道德教育，遵守行業(yè)規(guī)范。研究人員以身作則，避免相關(guān)不法分子找到可乘之機(jī)，可降低未來產(chǎn)生矛盾和糾紛的可能性，使整個(gè)子宮移植行業(yè)趨于規(guī)范。此外，有效的倫理防范與日常的社會(huì)倫理宣傳教育是分不開的。因此，應(yīng)當(dāng)在社會(huì)中普及輔助生殖技術(shù)的相關(guān)知識(shí)，讓民眾全面了解這些技術(shù)給人類帶來的益處以及潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)和倫理問題。此舉可提高社會(huì)對(duì)新技術(shù)的了解程度和包容度，帶領(lǐng)民眾正確認(rèn)識(shí)輔助生殖，使新技術(shù)更好的造福人類。

[1]Taylor E．Gomel V．The uterus and fertility[J]．Fertility Steril，2008，89（11）：1-16.

[2]呂曉剛．子宮移植實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20（11）：904-906.

[3]祝葉華．子宮移植爭議：科學(xué)問題還是倫理問題[J]．科技導(dǎo)報(bào)，2014，32（28/29）：9．

[4]靜翕．中國首例子宮移植成功患者術(shù)后恢復(fù)良好[EB/OL]．（2015.11.26），[2017.11.29].http://news.youth.cn/sh/201511/t 20151126_7350135.htm.

[5][6]Amel Alghrani．Womb Transplantation and The Interplay of Islam and The West[J]．Zygon，2013，48（3）：618-632．

[7]Randa Akouri，Ahmed Baker Alshaikh，Mats Brannstrom．Uterus transplantation-research and human trials[J]．Obstetrics，Gynaecology &Reproductive Medicine．2015，25（10）：302-303．

[8]新聞晨報(bào)，瑞典女子移植61歲朋友子宮成功生子，系全球首例[EB/OL]．(2014.10.05).[2017.11.29].http://news.china.com/ international/1000/20141005/18833785_all.html#page_1

[9]靜翕．中國首例子宮移植成功患者術(shù)后恢復(fù)良好[EB/OL]．http：//news.youth.cn/sh/201511/t20151126_7350135.htm.

[10]The 1st womb transplants[N]．Investors Business Daily．10/1/ 2015．pA02.

[11]崔英善，黃鳳梅，袁強(qiáng)．子宮移植的研究現(xiàn)狀與展望[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（7）：1774-1775．

[12]Ruth M Farrell，Tommaso Falcone．Uterine transplant：new medical and ethical considerations[J]．Lancet，2015，（385）：581 -582．