醫(yī)改的“小崗村改革”經(jīng)驗

十年醫(yī)改后，醫(yī)療保障和服務(wù)水平仍然差強人意，醫(yī)療公平度和滿意度甚至今不如昔，“看病難，看病貴”成為人民群眾最關(guān)心、最擔(dān)心、最揪心的焦點問題之一，公共衛(wèi)生成為全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建和諧社會的“短腿”。2010年要實現(xiàn)我國對WHO“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，所有居民享有基本醫(yī)療保障，任重而道遠。必須深刻反思過去的改革路徑。一方面要“不畏浮云遮望眼”，需要登高遠望，不致一葉障目，另一方面需防止“不識廬山真面目，只緣身在此山中”，制定涉及全民的公共衛(wèi)生政策必須跳出狹隘的利益圈，以保證客觀公正和可持續(xù)性。

以維護人類健康為目標的醫(yī)療保障和服務(wù)行業(yè)現(xiàn)在自身卻不健康。首先，由于醫(yī)保覆蓋面窄、服務(wù)不規(guī)范、藥價虛高，患者不堪重負，壓抑了醫(yī)療需求，嚴重降低了國民衛(wèi)生福利。每年大約有1000多萬農(nóng)村人口因病致貧或返貧。據(jù)第三次全國衛(wèi)生普查，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障；衛(wèi)生支出中個人占56%，社會占27%，政府僅占17%；44.9%的人有病不去就診，29.6%的人應(yīng)住院不住院。其次，醫(yī)藥企業(yè)在惡性競爭中陷入囚徒困境，一方面擔(dān)心自己不給回扣搞商業(yè)賄賂而別人搞，產(chǎn)品銷售不出去，另一方面繼續(xù)搞商業(yè)賄賂既會越來越受制于人，不堪成本上升之重，又害怕違紀違法被查處。醫(yī)藥企業(yè)總體經(jīng)營狀況不健康，據(jù)統(tǒng)計，目前全國有各類醫(yī)藥企業(yè)約1.6萬家，但總利潤僅6億元，平均利潤不到1%，銷售成本卻高達12%。面對開放條件下國際醫(yī)藥巨頭的競爭，國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展堪憂。再次，醫(yī)院和醫(yī)生救死扶傷的道德形象受損。光靠合法報酬，醫(yī)生收入偏低，通過大處方、過度醫(yī)療創(chuàng)收則違紀違法，面臨職業(yè)道德拷問。在良知與利益的沖突中，醫(yī)務(wù)人員彷徨壓抑，積極性受到影響。最后，由政府相關(guān)部門自上而下主導(dǎo)改革的醫(yī)改模式值得反思。政府主導(dǎo)的招投標制、藥價管制等政策舉措，遠未達致初衷，中央、民眾、業(yè)界、理論界都不滿意。

困則思變。下一步的醫(yī)改應(yīng)該借鑒農(nóng)村改革。我國農(nóng)村改革發(fā)軔于基層的創(chuàng)新實踐，安徽鳳陽小崗村和四川廣漢自發(fā)的包產(chǎn)到戶找到了當時問題的破解之道，自下而上的制度創(chuàng)新及隨后自上而下的總結(jié)、完善、推廣，開創(chuàng)了中國改革的嶄新局面。來自小崗村們的基層制度創(chuàng)新是其中關(guān)鍵的一環(huán)。中國的國情復(fù)雜，一些改革需要通過發(fā)散式的創(chuàng)新、試點來探索適合的路徑，因此要尊重和鼓勵基層在符合法律法規(guī)前提下的創(chuàng)新改革，及時調(diào)查研究、總結(jié)、完善推廣。

制度經(jīng)濟學(xué)將制度變遷劃分為強制性制度變遷和誘致性制度變遷。前者的主體是國家，借助法律和政府政策自上而下來實現(xiàn)，后者是個人或團體受到潛在利益和機會的激勵，自發(fā)組織和實行。二者各有優(yōu)劣。強制性制度變遷受到政府偏好、政策制定者有限理性、官僚政治、利益集團沖突等方面的制約，也違背了一致性同意原則，因此常出現(xiàn) “上有政策，下有對策”的現(xiàn)象，可操作性較差，執(zhí)行效果不理想。誘致性制度變遷遵循一致性同意原則和經(jīng)濟原則，缺點是易導(dǎo)致外部性和“搭便車”的問題，同時由于它是一個自下而上、從局部到整體的過程，因此具有漸進性，推進速度較慢。以前的醫(yī)改多屬政府主導(dǎo)的強制性制度變遷，政府主導(dǎo)政策制定，但政府投入“缺位”、監(jiān)管“錯位”和功能“越位”，受強制性制度變遷的制約因素影響，沒能實現(xiàn)目標。今后的醫(yī)改應(yīng)更多倚重誘致性制度變遷，在此基礎(chǔ)上，再采取強制性制度變遷，方能取得成功。

醫(yī)改的復(fù)雜性決定了不可能畢其功于一役，制度設(shè)計做不到盡善盡美、先知先覺，任何制度創(chuàng)新都必須在實踐中修正。但是，無論何種制度創(chuàng)新，都應(yīng)是內(nèi)生的、具備可持續(xù)發(fā)展機制，這是醫(yī)改制度能否成功的關(guān)鍵。醫(yī)改實踐中，各地出現(xiàn)了多方面誘致性制度變遷式的探索，例如宿遷模式、無錫模式等，獲得一些有益經(jīng)驗，但都存在不足之處，不具普遍意義。重慶的“惠民中國醫(yī)療行動”模式也是其中一種，它通過利益結(jié)構(gòu)的調(diào)整有效降低了藥費，規(guī)范了醫(yī)療行為，構(gòu)建了第三方監(jiān)督機制，產(chǎn)生了多贏的結(jié)果，也對現(xiàn)行體制和利益格局造成沖擊。公共衛(wèi)生水平的根本提高有賴于衛(wèi)生體制改革的整體推進和國家投入的增加，在目前的情況和條件下，重慶“惠民中國醫(yī)療行動”模式是一種富有成效的過渡性安排，實踐證明它有較強的生命力，社會成本低，應(yīng)對其進行深入研究，總結(jié)其合理成分加以完善推廣，推進衛(wèi)生體制改革。

類似重慶“惠民中國醫(yī)療行動”模式的改革應(yīng)該得到鼓勵和支持，畢竟，改革需要集合民智，群策群力；畢竟，醫(yī)改成功與否，最終的標準只能是老百姓是否滿意，醫(yī)療費是否降低到合理水平，公共衛(wèi)生水平是否提高。