醫(yī)改六年　回到原點(diǎn)

人們在重新爭論醫(yī)改模式的時(shí)候，是否還記得6年前國家所提出的美好設(shè)想？如果不能汲取6年改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，這一次改革也難以預(yù)期。

市場化過度還是偽市場化

在中國改革開放28年后，醫(yī)療改革再次成為改革的重點(diǎn)話題之一，但究竟如何改革，各方始終沒有達(dá)成統(tǒng)一的觀點(diǎn)。

2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報(bào)告,認(rèn)為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。報(bào)告指出,現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯(cuò)誤的,違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。其消極后果表現(xiàn)為,醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。

報(bào)告一再提起并高度評價(jià)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障體制，從而勾起了人們對過去歲月的懷念。仿佛只要恢復(fù)以至普及過去的公費(fèi)醫(yī)療(包括勞保醫(yī)療)，現(xiàn)在的“看病貴，看病難”就能迎刃而解了。

但有觀點(diǎn)認(rèn)為,中國醫(yī)療改革過程中出現(xiàn)的問題更多的不是因?yàn)槭袌龌?而是出現(xiàn)了“壟斷下的偽市場化”。

市場化的基本特征是自愿合約、公平競爭，但醫(yī)療市場基本上是行政控制和壟斷。截至2003年底，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然只占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4％?，F(xiàn)實(shí)中，民營醫(yī)院無法被納入社保，導(dǎo)致許多私立醫(yī)院盡管軟硬件已超過本地公立醫(yī)院，但其醫(yī)療服務(wù)的類別和范圍則受到多重限制。在稅收方面更無法享受公立醫(yī)院事業(yè)單位的待遇。

另一方面，幾乎所有被設(shè)定為承擔(dān)“非盈利”職能的公立醫(yī)院都因財(cái)政補(bǔ)給不足而在為自己的生存追求利益最大化。具體表現(xiàn)為，科室搞承包，醫(yī)生按處方、檢查費(fèi)提成等等，不一而足。當(dāng)醫(yī)療資源無法滿足人們的需求時(shí)，政府既沒有果斷打開窗門引入民間資本增加醫(yī)療供給、形成競爭，也沒有增加對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，而是鼓勵(lì)醫(yī)院自己“創(chuàng)收”，于是“看病難”、“看病貴”的抱怨不絕于耳。

改革難在哪里

2005年年底，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在全國衛(wèi)生廳局長專題培訓(xùn)班上發(fā)表講話，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)改變醫(yī)療服務(wù)基本由公立機(jī)構(gòu)壟斷的局面，實(shí)行真正意義上的醫(yī)院分類管理。目前這么多公立醫(yī)院，國家承擔(dān)不起，結(jié)果帶來投入嚴(yán)重不足，公立醫(yī)院爭相搞創(chuàng)收。應(yīng)該考慮通過改革將一部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制，由社會(huì)力量舉辦，為群眾提供不同層次的服務(wù)。政府集中財(cái)力辦好一批公立醫(yī)院，加大投入、嚴(yán)格管理、轉(zhuǎn)換機(jī)制、明確政策，真正辦成為群眾提供優(yōu)質(zhì)、低價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)的公益性醫(yī)院。政府舉辦的醫(yī)院堅(jiān)持低收費(fèi)，不以盈利為目的。

高強(qiáng)旨在打破部門壟斷，擴(kuò)大行業(yè)準(zhǔn)入的講話讓人振奮，但是亦有專家擔(dān)心，打破壟斷的過程絕不容易。首先，多少財(cái)政投入能夠支持這項(xiàng)改革?2004年中國衛(wèi)生總費(fèi)用是近6600億元，其中財(cái)政投入只占17％，而財(cái)政投入占醫(yī)院收入比重不到10％，剩下部分都要醫(yī)院去“創(chuàng)收”。要改變公立醫(yī)院“創(chuàng)收”的局面，政府該投多少錢?

更為具體的是，公立醫(yī)院誰轉(zhuǎn)制，誰不轉(zhuǎn)?轉(zhuǎn)多少比例?這無異于一次復(fù)雜的手術(shù)。在這中間，出于行業(yè)慣性和對改革的信心不足，很多醫(yī)院并不情愿轉(zhuǎn)制。喜歡轉(zhuǎn)制的是那些本來水平聲望就好的醫(yī)院，或者那些奄奄一息、無路可退的醫(yī)院，前者不怕市場水深水淺，自有功夫在身，后者一無所有，只剩一搏。畢竟，對于在事業(yè)單位帽子下生存了幾十年的醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管者而言，盡管被有些人批評為“過度市場化”，但是離真正的優(yōu)勝劣汰還差很遠(yuǎn)。更何況，一旦各省衛(wèi)生部門劃定了公立醫(yī)院數(shù)量之后，界限以外的公立醫(yī)院只能自找出路，大批醫(yī)務(wù)人員去向、安置問題也將集中擺上桌面。醫(yī)院改制的復(fù)雜性，將遠(yuǎn)甚于國有企業(yè)改革。

其實(shí)，早在2000年2月，當(dāng)時(shí)的國務(wù)院體改辦、國家計(jì)委、國家經(jīng)貿(mào)委，以及衛(wèi)生部等部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，提出“衛(wèi)生行政部門要轉(zhuǎn)變職能，政事分開，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系和所有制界限”，“建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進(jìn)行管理”，“實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系”等。然而，6年過去了，當(dāng)初的美好設(shè)想目前仍處在設(shè)想之中。原因就在于，現(xiàn)實(shí)中的改革涉及太多利益的調(diào)整和博弈，走走停停，并未能真正實(shí)施下去。