合理應(yīng)用冠心介入性治療

[作者簡介]

黃元鑄南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作40余年。擅長心律失常、人工起搏與冠心病的診斷和治療。曾主編、參編心臟病學(xué)參考書14部，在國內(nèi)外發(fā)表論文52篇。獲國家、衛(wèi)生部與江蘇省科技進(jìn)步獎共8項。擔(dān)任全國學(xué)術(shù)團(tuán)體與專業(yè)雜志編委等職。

冠心病，是由于供給心臟本身血液與氧氣的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而引起血管嚴(yán)重狹窄，致使心臟活動時得不到充分的血液供應(yīng)，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而使病人產(chǎn)生心絞痛、心肌梗死等現(xiàn)象，故亦稱缺血性心臟病。

一、冠心病是怎樣發(fā)生的

迄今為止，雖然冠心病的根本病因尚不清楚，但已認(rèn)識到它的發(fā)病與下列因素密切相關(guān)，即高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、活動少、肥胖、遺傳等。其中，發(fā)病年齡、性別和疼痛類型是三項最有用的冠心病預(yù)測指標(biāo)。例如，一位64歲有典型心絞痛的男性患者，患嚴(yán)重冠心病的可能性是94％；而一位32歲有非心絞痛性胸痛的女性患者，患冠心病的可能性僅為1％。近年來專家們又認(rèn)為，從預(yù)防和治療的角度來說，冠心病是不良生活方式引起的疾病，因此在相當(dāng)程度上，冠心病是一種可以預(yù)防的疾病。

二、冠心病有哪些表現(xiàn)

1．心絞痛。除少數(shù)特殊病人外，絕大多數(shù)冠心病病人會出現(xiàn)心肌缺血性胸痛，其特點(diǎn)是活動達(dá)一定強(qiáng)度時胸骨下端有憋悶、壓迫或疼痛感，休息后迅速緩解，即所謂勞累性心絞痛。

2．急性心肌梗死。另一部分冠心病病人因冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化，斑塊突然破裂導(dǎo)致局部血栓形成，致使這一“罪犯”血管發(fā)生完全性或不完全性阻塞，即發(fā)生了急性冠狀動脈綜合征。急性心肌梗死表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)嚴(yán)重持續(xù)性疼痛或壓迫感，且往往伴有出汗與極度虛弱感，此時病人必須立即送往醫(yī)院急診。對有上述典型表現(xiàn)的病人診斷不難。但胸痛與胸部不適的原因很多，如下述幾種胸痛，顯然不是冠心病表現(xiàn)，更不需要做冠狀動脈造影檢查。

(1)呼吸活動或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特別是呈刀割樣或銳痛者。

(2)局限于腹部中央或下部的疼痛。

(3)左室心尖部局限性疼痛。

(4)胸部或手臂加壓或活動時誘發(fā)的疼痛。

(5)持續(xù)僅數(shù)秒鐘的胸痛。

(6)向下肢放射的胸痛。

三、如何診斷可疑冠心病

首先，應(yīng)詳細(xì)了解病史與做體檢，并評估有無心血管易患因素。然后，要做常規(guī)心電圖、心電圖負(fù)荷試驗，特別是放射性核素心肌顯像，可判斷有無心肌缺血與缺血范圍。這些無損傷性、價格比較低的檢查是診斷的基本步驟，因為如果沒有發(fā)現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)就不需要做冠狀動脈造影。

關(guān)于心電圖ST-T波改變：心電圖ST-T波改變或低平的原因很多，例如更年期前后的婦女往往就有這種表現(xiàn)，這類女性有時尚有不典型胸悶不適等癥狀，但如果沒有長期高血壓與糖尿病等危險因素，則這些婦女發(fā)生冠心病的可能性極小，故也沒有必要做冠狀動脈造影等創(chuàng)傷性檢查。至于CT或磁共振檢查，目前尚不能用作冠心病診斷的有用工具。

四、何謂經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)?它包括哪些基本步驟

在冠狀動脈造影基礎(chǔ)上確定“罪犯”血管后，經(jīng)皮穿刺股動脈或橈動脈，然后經(jīng)導(dǎo)引鋼絲引入氣囊導(dǎo)管定位于血管狹窄部位，通過局部氣囊充氣、擠壓擴(kuò)張狹窄部位，術(shù)后再次造影測壓，證實血流明顯改善后再在局部置人小型金屬支撐物(支架)，以維持血管擴(kuò)張與血流通暢，其操作過程見下圖：

PCI手術(shù)的即刻成功率大于95％，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)結(jié)合支架置人，并與抗血小板藥與抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用，已使手術(shù)后急性血管閉塞率降至3％左右，而手術(shù)后血管再狹窄率亦已降至10％以下。

五、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療適合于哪些患者

對藥物治療不能控制心肌缺血發(fā)作或伴糖尿病、左心功能不全或過去有心肌梗死病史等高危的心絞痛患者，如符合下列條件可選用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

(1)有中度范圍以上心肌缺血的證據(jù)，伴左前降支血管受累的單、雙支病變，能完全進(jìn)行血管重建者，且病變血管直徑大于2．5毫米的短病變或能進(jìn)行完全血管重建的多支病變。

(2)有外科手術(shù)禁忌證或已經(jīng)歷過非心臟大手術(shù)者。

(3)急性冠狀動脈綜合征，尤其是急性心肌梗死者，其病變血管適宜做經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

合適的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療可緩解心絞痛，延長患者的壽命。

六、近年來對進(jìn)一步減少PCI術(shù)后血管再狹窄有何新方法

術(shù)后血管再狹窄的機(jī)制是血管重塑、彈性回縮與新生內(nèi)皮增生，通常發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)。為減少這一并發(fā)癥，近年來采用裸支架使癥狀性再狹窄率降至10％以下；而使用藥物洗脫支架更可以通過免疫抑制劑雷帕霉素等藥物作用消除新生內(nèi)皮增生，使手術(shù)后2-3年內(nèi)血管再狹窄率降低至5％左右。缺點(diǎn)是價格昂貴。

七、為什么要合理使用冠狀動脈造影與PCI治療

采用裸支架和藥物洗脫支架來降低術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生率，這兩項醫(yī)療手段是創(chuàng)傷性的且有一定并發(fā)癥，而且價格昂貴；少數(shù)人進(jìn)行氣囊擴(kuò)張與置人支架后，可發(fā)生病變血管的再狹窄而出現(xiàn)癥狀的復(fù)發(fā)，且接受支架治療后需要長期使用一系列藥物，以預(yù)防病變進(jìn)展與血管再狹窄。因此，醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，僅對有心肌缺血證據(jù)(如發(fā)作性胸痛等)，且造影證實病變血管狹窄程度≥70％或左主干動脈>50％狹窄者，才能進(jìn)行介入治療或冠狀動脈搭橋手術(shù)。

對未經(jīng)周密分析，僅憑病人的含糊不典型癥狀或心電圖輕微ST-T波改變，就做冠狀動脈造影甚或不適當(dāng)置人支架者，不僅會增加國家與個人的負(fù)擔(dān)，而且對患者危害性很大，應(yīng)予以警惕與摒棄。

八、控制冠心病，綜合防治是根本

冠心病是一種與血脂代謝障礙有關(guān)的慢性血管炎癥性疾病。大量研究表明，全面綜合治療是控制冠心病發(fā)展的根本。介入治療僅是全面治療的一個部分，而且僅適用于一小部分有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病病人。

全面防治包括改變各種不良生活習(xí)慣，控制血壓、控制體重、控制血糖、停止抽煙、參加運(yùn)動，這些都是十分重要的。

此外，正規(guī)的藥物治療，如控制心絞痛的藥物硝酸酯類、硫氮卓酮(合心爽)；β受體阻滯劑，如倍他樂克；調(diào)脂藥物，如他汀類舒降脂等，都是經(jīng)過科學(xué)實驗證實有效的藥物，可由醫(yī)生根據(jù)病情處方服用。必須指出，有些不正規(guī)的藥品盡管宣傳得如何神效，但大多缺乏科學(xué)根據(jù)，盲目應(yīng)用不僅浪費(fèi)錢財而且會出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此切勿道聽途說，隨便亂用。

總之，隨著科學(xué)的發(fā)展，冠心病是一種能防能治的疾病，關(guān)鍵是提高警惕，及時就醫(yī)，合理治療。借此機(jī)會我祝愿廣大患者掌握科學(xué)知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并與正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生密切合作，接受規(guī)范性的科學(xué)治療，早日恢復(fù)健康，延年益壽。

(編輯湯知慧)