不同疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則和特點

郭嘉隆　劉　峰　畢黎琦

糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)在臨床應(yīng)用十分廣泛，風(fēng)濕科、腎病科、呼吸科和血液科應(yīng)用最多。不同疾病應(yīng)用激素治療存在明顯差異?！坝盟幦缬帽?，如何合理應(yīng)用激素這一有力武器去治療不同的疾病，獲得最佳療效并把可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)控制到最小，就需要臨床醫(yī)生掌握激素的藥物特性，了解激素在所治療疾病中的作用，并預(yù)測可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

風(fēng)濕性疾病

風(fēng)濕性疾病是可應(yīng)用激素治療疾病種類最多的一組疾病，激素治療大多數(shù)風(fēng)濕性疾病均有較好療效。不同的風(fēng)濕性疾病應(yīng)用激素的劑量、療程不一。大體上可分為兩大類，一類以系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)為代表，包括系統(tǒng)性血管炎、皮肌炎等炎性風(fēng)濕性疾?。涣硪活愂且灶愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)為代表的各種關(guān)節(jié)炎等。下面以SLE和RA為例分別說明。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)激素是治療急性、活動性SLE最重要的藥物，小劑量起抗炎作用，大劑量起免疫調(diào)節(jié)作用?？煽焖偕踔翉氐拙徑獠∏?，挽救患者生命。治療SLE需長期用藥，所以首選中、短效激素如潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼松龍等，減少類固醇性柯氏征和對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的抑制作用。對于有肝臟病變的患者，潑尼松龍和甲潑尼松龍不經(jīng)肝臟代謝，所以更為合適。

激素治療SLE的用藥方案多種多樣，主要由疾病嚴(yán)重程度決定。單純皮膚表現(xiàn)可局部應(yīng)用含激素的軟膏；全身癥狀明顯，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)等但無內(nèi)臟受累者一般選擇中等劑量(≤30mg/日)激素治療；而對于有臟器受累或明顯血管炎改變，使用1mg/(kg·日)的潑尼松治療是標(biāo)準(zhǔn)方案。對于嚴(yán)重的狼瘡腎炎、狼瘡腦病、血管炎、血小板減少、狼瘡肺炎等，靜脈給予甲潑尼松龍沖擊治療。沖擊治療采用高劑量(甲潑尼松龍800～1000mg/日，靜注)、脈沖式連用3天后改為潑尼松1mg/(kg·日)給藥，每次滴注時間不應(yīng)少于1小時。沖擊治療的優(yōu)點是療效顯著、迅速，不抑制HPA軸，不會引起骨質(zhì)疏松。

一般情況下激素的服藥時間應(yīng)模擬正常分泌的生物節(jié)律，早6～8點飯后1次頓服，減少對HPA軸的抑制。對于發(fā)熱的病人，可分2～3次口服控制體溫。SLE患者病情控制后應(yīng)逐漸減少激素用量。在疾病不復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上，每2～3周遞減10%以內(nèi)，用15mg/日或更低的劑量長期維持治療。為了減少激素用量與用藥時間，應(yīng)盡早加用免疫抑制劑。大多數(shù)風(fēng)濕病學(xué)專家認(rèn)為長期、持續(xù)、低劑量激素治療是最佳選擇，而不應(yīng)采用間斷治療。由于激素應(yīng)用時間比較長，應(yīng)監(jiān)測激素不良反應(yīng)，尤其是應(yīng)定期測量骨密度以防止骨質(zhì)疏松。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)由于對激素的恐懼心理，大多數(shù)患者不能接受選擇激素治療RA。激素治療RA的適應(yīng)證有三個方面：一是出現(xiàn)威脅生命的關(guān)節(jié)外受累如類風(fēng)濕性血管炎、肺炎，一般選擇中、大劑量激素治療；其二是在RA急性發(fā)作期間斷應(yīng)用小劑量激素控制滑膜炎；此外小劑量激素可應(yīng)用在抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)起效前，起橋梁作用替代非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。有研究結(jié)果顯示長期持續(xù)小劑量激素治療有利于減慢RA骨關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)展。因而在美國，75%的RA患者應(yīng)用小劑量激素治療。除治療類風(fēng)濕血管炎、肺炎激素的劑量可應(yīng)用潑尼松＞30mg/日外，其他應(yīng)用潑尼松＞7.5mg/日的劑量治療RA是禁止的。常用方法為潑尼松7.5mg/日，晨起頓服。DMARDs藥物起效后激素應(yīng)逐漸減量直至停藥。

對于受累關(guān)節(jié)癥狀較重、關(guān)節(jié)受累較少的患者還可以考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素，可有效緩解局部炎癥反應(yīng)。一般情況下，同一關(guān)節(jié)3個月內(nèi)只能注射1次，并應(yīng)注意無菌操作，預(yù)防感染。

腎病綜合征

激素治療腎病綜合征主要利用其抗炎、抑制免疫作用。激素可以減輕急性炎性滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細(xì)血管通透性，減少尿蛋白的漏出，抑制免疫增生反應(yīng)，減少組織修復(fù)所致纖維化。激素對腎病綜合征的治療很大程度取決于腎臟病理類型，一般認(rèn)為只有對微小病變腎病療效較為肯定，其他類型原則上應(yīng)與免疫抑制劑聯(lián)合治療。成人常用劑量為1mg/(kg·日)，兒童為1.5～2 mg/(kg·日)，足量治療8周，有效者維持應(yīng)用，逐漸減量，一般為每1～2周減少10%～20%，劑量越少減量越慢，以最小劑量（≤15mg/日）維持1.5～2年后停藥。常規(guī)治療8周療效不佳者應(yīng)及早加用免疫抑制劑。對于病理有彌漫性增生、新月體形成、血管纖維素樣壞死且腎功能迅速惡化者，可考慮激素沖擊治療。

嚴(yán)重感染與休克

超大劑量或大劑量的糖皮質(zhì)激素已廣泛應(yīng)用于各種休克的搶救治療中，其抗休克的作用主要依賴非基因效應(yīng)發(fā)揮作用。作用機(jī)制主要有：調(diào)節(jié)血壓，擴(kuò)張痙攣收縮的血管，改善微循環(huán)，增加心排出量，降低血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱原的釋放，促進(jìn)乳酸轉(zhuǎn)化，減輕酸中毒，改善休克狀態(tài)。常在血容量基本補(bǔ)足、代謝性酸中毒初步糾正，而病人情況仍不見明顯好轉(zhuǎn)，或感染中毒性休克血壓急劇下降時應(yīng)用。激素用于治療嚴(yán)重感染及感染性休克一直存在爭論。大劑量、短療程糖皮質(zhì)激素沖擊治療并不能改善感染性休克的預(yù)后，而應(yīng)激劑量(中小劑量)、較長療程的激素治療感染性休克，則有利于休克的逆轉(zhuǎn)，改善器官功能損害，降低病死率。對于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，靜脈使用氫化可的松200～300 mg/日，分3～4次或持續(xù)給藥，持續(xù)應(yīng)用7 天。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗有助于判斷感染性休克患者的腎上腺皮質(zhì)功能，但臨床醫(yī)師不應(yīng)該等待促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗的結(jié)果再給予激素治療。無休克的全身性感染患者，不推薦使用糖皮質(zhì)激素。

哮喘

由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，吸入性糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。吸入性激素可降低炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，減輕黏膜水腫，抑制氣道黏膜腺體過度分泌，增加黏液的清除，并降低氣管高反應(yīng)性。吸入性激素適用于不同年齡、不同哮喘嚴(yán)重程度的患者，是目前最為安全有效的治療方法。對于季節(jié)性哮喘發(fā)作者，預(yù)計發(fā)作前2～4周開始連續(xù)、規(guī)則吸入激素可預(yù)防哮喘發(fā)作。與β -受體激動劑和/或茶堿合用可有協(xié)同作用。常用藥物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，后兩種作用強(qiáng)于倍氯米松。起始劑量要足，成人為每日600～800μg，起效后逐漸減少到最小維持劑量。兒童用量按年齡酌減。