慢性乙肝合并肺結(jié)核等

遼寧朝陽(yáng)讀者劉某來(lái)信說(shuō)：我患慢性乙肝多年，最近，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)在60-100單位間波動(dòng)，乙肝病毒指標(biāo)為“小三陽(yáng)”。B超見(jiàn)肝內(nèi)光點(diǎn)增多，脾不大。從未進(jìn)行抗病毒治療。近來(lái)感乏力，下午低熱伴干咳。經(jīng)醫(yī)院X光拍胸片，發(fā)現(xiàn)右肺尖有浸潤(rùn)性病灶，血沉略快，痰內(nèi)未檢出抗酸桿菌，呼吸科醫(yī)生建議抗結(jié)核治療。聽(tīng)說(shuō)抗結(jié)核藥會(huì)影響肝功能。請(qǐng)問(wèn)專家我該怎么辦?

答劉某讀者：

近年來(lái)結(jié)核病發(fā)病有上升趨勢(shì)。你是慢性乙肝，久病體虛，免疫功能低下，故較易合并肺結(jié)核。請(qǐng)你不要悲觀，要積極配合醫(yī)生治療，因?yàn)轭A(yù)后是樂(lè)觀的。

慢性乙肝合并肺結(jié)核，主要是抗結(jié)核藥物對(duì)肝實(shí)質(zhì)的損害，尤其是在肝臟已有慢性病變基礎(chǔ)上，若再用抗結(jié)核藥物治療，會(huì)導(dǎo)致肝功能惡化。從你介紹的病情看，乙肝和肺結(jié)核都處在活動(dòng)期，但肝功能損害不重，ALT在低水平波動(dòng)；肺結(jié)核只是局灶浸潤(rùn)性病變，痰內(nèi)無(wú)結(jié)核桿菌，故建議兩種病兼顧同時(shí)治療。

抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟都有一定的損害作用，只不過(guò)輕重不同。如利福平、對(duì)氨柳酸及其與雷米封聯(lián)合，對(duì)肝臟損害大，不宜采用?？蛇x用對(duì)肝臟損害作用相對(duì)小的藥物，如鏈霉素、卡那霉素、乙氨丁醇等。在抗結(jié)核同時(shí)加強(qiáng)保肝治療，可選用肝泰樂(lè)、肌苷片、多種維生素等。嚴(yán)密觀察肝功能，用藥起初7-10天復(fù)查肝功能。若肝功能穩(wěn)定，可延長(zhǎng)復(fù)查的間隔時(shí)間，以便及時(shí)了解抗結(jié)核藥物毒副作用。同時(shí)，在日常生活中盡量減少能影響肝功能的因素。

解放軍大連210醫(yī)院

主任醫(yī)師 孫煥林

什么是白塞氏病

河南欒川讀者馬某來(lái)信說(shuō)：我是名學(xué)生，今年17歲，近三四年來(lái)經(jīng)常發(fā)生口腔及外生殖器潰爛，曾多次去醫(yī)院檢查就診，醫(yī)生按“青年性復(fù)發(fā)性口腔潰瘍”和“外生殖器疣”治療，癥狀可消失，但很快復(fù)發(fā)。最近左眼經(jīng)常發(fā)紅、怕光、疼痛，視力下降明顯。為此影響學(xué)習(xí)，連續(xù)兩年留級(jí)。最近去省級(jí)醫(yī)院檢查，最后結(jié)論我得的是“白塞氏病”。請(qǐng)問(wèn)什么是白塞氏病?能否治好。

答馬某讀者：

白塞氏病是一種系統(tǒng)性血管炎性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的口腔及泌尿生殖器潰瘍，眼睛虹膜睫狀體炎以及皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、毛囊炎、癤腫等病變。故臨床稱為眼、口、生殖器三聯(lián)綜合征。三個(gè)部位的病征常不同時(shí)出現(xiàn)，容易誤診。臨床表現(xiàn)最明顯的是口腔黏膜潰瘍，在舌緣、口唇、頰部等易受創(chuàng)傷的部位有大小不同、深淺不一的潰瘍面，疼痛明顯，影響進(jìn)食及語(yǔ)言，常流涎水，潰瘍愈合后可形成瘢痕，不久又會(huì)出現(xiàn)潰瘍。眼部表現(xiàn)色素膜炎、結(jié)膜角膜炎以及前房積膿，畏光流淚，視力急劇下降，常因虹膜粘連、瞳孔膜閉而造成失明。外生殖器常有丘疹，破潰成潰瘍，常誤診為“性病”，愈后易復(fù)發(fā)。皮膚除結(jié)節(jié)性紅斑、毛囊炎、癤腫外，常有針刺現(xiàn)象，即肌肉注射或靜脈穿刺之針眼處可出現(xiàn)丘疹或小膿皰，此為皮膚的非特殊性過(guò)敏反應(yīng)。

白塞病氏發(fā)病原因不十分清楚，亦無(wú)特效治療方法?？啥唐谑褂眉に?、內(nèi)服維生素B族、散瞳、滴用抗生素眼藥。潰瘍處敷以潰瘍膜。還可選用秋水仙堿、沙利度胺、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、干擾素、腫瘤壞死因子等生物制劑。希望你樹(shù)立信心，在當(dāng)?shù)匮劭萍懊庖邔＜抑笇?dǎo)下積極治療，可望獲得臨床治愈或控制癥狀。

開(kāi)封解放軍155中心醫(yī)院

主任醫(yī)師 崔志漢

乳腺囊腫和囊腫穿刺

福建鄭女士來(lái)信說(shuō)，她在一次洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房有個(gè)硬結(jié)，不痛不癢，沒(méi)有什么不舒服。去醫(yī)院作B超，發(fā)現(xiàn)是乳腺囊腫，醫(yī)生說(shuō)要穿刺。她不清楚乳腺囊腫對(duì)人體有什么影響?會(huì)不會(huì)惡變?作了穿刺后，如果是癌癥，是否會(huì)使癌細(xì)胞擴(kuò)散?這一連串的問(wèn)題，使鄭女士吃不下，睡不香，于是來(lái)信咨詢?cè)撛趺崔k?

答鄭某讀者：

所謂乳腺囊腫，是以乳腺上皮組織增生和囊腫形成為主的一種乳腺良性病變，是女性的一種常見(jiàn)的乳腺疾病，尤以中青年女性為多見(jiàn)。乳腺囊腫是怎么形成的呢?一般認(rèn)為與卵巢內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。當(dāng)雌激素水平升高，孕激素相對(duì)不足時(shí)，乳腺小葉的小管和末梢導(dǎo)管就高度擴(kuò)張，從而形成囊腫。單純性乳腺囊腫一般較小，臨床上通過(guò)觸診、B超、鉬鈀x線以及穿刺都能確診。囊腫一般邊界清楚，大多有囊性感(即按之有波動(dòng)的感覺(jué))，可活動(dòng)，無(wú)壓痛，穿刺可抽出淡黃色清亮透明液。乳腺囊腫一般不會(huì)惡變，但是少數(shù)不典型導(dǎo)管上皮增生和重度乳頭狀瘤樣增生還是有惡變的可能(惡變率為3％～4％)，所以要引起重視。

治療乳腺囊腫，目前尚無(wú)有效的藥物。對(duì)于單純性包塊較小的乳腺囊腫，一般不需要做手術(shù)治療，只要定期到醫(yī)院隨訪就可以了。如果囊腫較大，或者小囊腫在短期內(nèi)迅速增大并出現(xiàn)疼痛，或者乳頭有血性液體溢出的話，那就應(yīng)該盡快找醫(yī)生，了解病情是否有變化，以便及時(shí)做出處理。

在臨床上，穿刺是檢查乳腺腫塊性質(zhì)的常規(guī)方法之一。這種方法簡(jiǎn)便易行、安全、診斷率高，所以當(dāng)乳腺存在性質(zhì)不明的腫物時(shí)，穿刺活檢是重要的檢查手段。穿刺是否會(huì)使乳腺癌擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移呢?在上世紀(jì)50年代，美國(guó)有位專家對(duì)1576例乳腺癌患者進(jìn)行了研究后證實(shí)，穿刺對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)不良影響。我國(guó)專家經(jīng)過(guò)多年研究，也證實(shí)了這一點(diǎn)，即先做穿刺檢查再手術(shù)和不做穿刺直接手術(shù)的乳腺癌患者，兩者的療效并沒(méi)有差異。所以專家認(rèn)為，穿刺不會(huì)增加癌細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，病人無(wú)須顧慮、恐懼。

事實(shí)上，對(duì)腫瘤的各種刺激(包括一般檢查時(shí)的擠壓、手術(shù)等)，或惡性腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)小血管的破壞，都有可能使癌細(xì)胞脫落進(jìn)入血液循環(huán)。但血液中出現(xiàn)少許癌細(xì)胞，并不一定意味著腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，因?yàn)闄C(jī)體免疫系統(tǒng)具有殺滅癌細(xì)胞的能力。穿刺有助于及早確診惡性腫瘤。如能在確診后及時(shí)治療，腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)治療而大為降低。因此，腫瘤一經(jīng)針吸穿刺診斷為惡性或懷疑惡性，或結(jié)果雖為陰性但臨床高度懷疑惡性的，患者必須在二星期內(nèi)盡快做進(jìn)一步處理，不宜再“拖”了。

上海市第一婦嬰保健院

主任醫(yī)師馮桃莉

男扎不是女扎好

浙江湖州讀者劉女士來(lái)信說(shuō)：她的避孕經(jīng)歷可謂多災(zāi)多難。在哺乳期，她聽(tīng)奶奶曾經(jīng)說(shuō)過(guò)“喂奶的女人是不會(huì)懷孕的”，于是沒(méi)避孕，誰(shuí)知懷孕了。后來(lái)，劉女士用體外排精和安全期性交的辦法，結(jié)果又發(fā)生意外懷孕。帶避孕套吧，沒(méi)有掌握正確的使用方法，又“意外”了。服避孕藥，經(jīng)常會(huì)忘掉。后來(lái)放了節(jié)育環(huán)，沒(méi)想到又“帶環(huán)妊娠”。好在已經(jīng)有了小孩，干脆“扎管”，做絕育手術(shù)吧。可誰(shuí)做好呢?于是寄上此信，討個(gè)說(shuō)法。

答劉女士讀者：

無(wú)論是丈夫輸精管結(jié)扎(簡(jiǎn)稱男扎)還是妻子輸卵管結(jié)扎(簡(jiǎn)稱女扎)，都是屬于絕育手術(shù)，有同樣的效果。在日常生活中，許多人都是妻子進(jìn)行結(jié)扎，原因是擔(dān)心丈夫結(jié)扎后會(huì)影響性功能。對(duì)于這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，有澄清的必要。

無(wú)論是“男扎”還是“女扎”，由于輸精管(或者輸卵管)被結(jié)扎了，精、卵不能相遇，受孕也就無(wú)從談起。男扎手術(shù)簡(jiǎn)單易行，在門診就能進(jìn)行。手術(shù)切口小，創(chuàng)傷少，流血量不多，不影響工作。以后如果想接通，手術(shù)也簡(jiǎn)單。而輸卵管結(jié)扎的手術(shù)就要復(fù)雜得多，以后要想接通，也不像男扎那樣簡(jiǎn)單。盡管如此，但在日常生活中選擇女扎的，遠(yuǎn)比男扎的要多得多。原因是進(jìn)入了認(rèn)知上的誤區(qū)。這些人擔(dān)心男性結(jié)扎了輸精管以后，會(huì)失去性功能，像封建時(shí)代的太監(jiān)做了閹割以后，成為男不像男、女不像女的“中性人”。其實(shí)，太監(jiān)閹割的是睪丸，不是輸精管。睪丸是產(chǎn)生精子和雄激素的組織，在青春發(fā)育期以前割掉睪丸，由于缺乏雄激素，所以太監(jiān)長(zhǎng)大后就不會(huì)有胡子、喉結(jié)、精子等男性第二性征。而輸精管結(jié)扎的情況就不一樣了。輸精管的作用，僅僅是精子從男性體內(nèi)排出體外的一個(gè)通道而已，并不具有產(chǎn)生精子和雄激素的作用，所以與男性的特征是“風(fēng)馬牛不相干”的兩碼事。有些丈夫結(jié)扎了輸精管以后，之所以會(huì)出現(xiàn)性功能障礙，是因?yàn)閷?duì)輸精管結(jié)扎的誤解所造成的心因性陽(yáng)痿。如果能明白這些道理，就不會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)痿了。

上海市第一婦嬰保健院

主任醫(yī)師馮桃莉

腰椎間盤突出證術(shù)后癥狀又現(xiàn)

沈陽(yáng)讀者張某來(lái)信說(shuō)：丈夫患腰椎間盤脫出十余年，右腿痛疼麻木，不能行走，2003年保守治療無(wú)效。做開(kāi)窗椎間盤切除隱窩擴(kuò)大術(shù)。術(shù)后右腿痛疼麻木消失，但活動(dòng)1小時(shí)后仍出現(xiàn)右腿麻木，躺下休息30分鐘才能緩解。到北京大醫(yī)院確診：腰脫術(shù)后腰椎不穩(wěn)，椎根管狹窄，又作手術(shù)減壓。術(shù)后一切良好，但半年后又出現(xiàn)第一次手術(shù)后的癥狀。請(qǐng)問(wèn)該怎么辦?

答張某讀者：

腰椎間盤突出癥，無(wú)論是非手術(shù)治療或手術(shù)治療，都存在少數(shù)人病情復(fù)發(fā)問(wèn)題。復(fù)發(fā)時(shí)間從數(shù)月、數(shù)年到一二十年不等。復(fù)發(fā)可發(fā)生在原有椎間隙的同側(cè)，也可發(fā)生在對(duì)側(cè)。其原因甚多。

如對(duì)突出腰椎間盤切除太少，術(shù)后殘余腰椎間盤便有可能再次突出。如缺乏經(jīng)臉，或探查不細(xì)，可能遺留重要病變。如病人合并有腰椎管狹窄，手術(shù)中僅切除突出椎間盤，忽視對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓、松解，術(shù)后也可成為復(fù)發(fā)根源。

引起腰椎間盤突出癥的原因主要有：1．隨著年齡增加，椎間盤彈性降低，發(fā)生退化；2．腰背肌勞損或無(wú)力：3．腰部突然扭傷。經(jīng)過(guò)治療后，雖然腰腿疼痛癥狀消失，但這些因素并未根本改變。由于腰椎間盤突出，腰椎穩(wěn)定性下降，手術(shù)后可能更為明顯。因而，復(fù)發(fā)是完全有可能的事。除此之外，治愈后康復(fù)休息不當(dāng)也是重要原因。

有的病人手術(shù)后椎板骨質(zhì)和瘢痕增生，可引起腰椎管狹窄和神經(jīng)根粘連。還有少數(shù)病人，手術(shù)后腰椎前后平衡力量受到破壞，未能通過(guò)肌背肌鍛煉得到代償，椎體向前方滑脫。這些，均可使神經(jīng)根受到壓迫或刺激，引起疼痛癥狀。這類情況，一般也稱為復(fù)發(fā)，其實(shí)屬于手術(shù)晚期并發(fā)癥。

一旦癥狀再發(fā)，應(yīng)盡早到醫(yī)院就診，作詳細(xì)檢查，拍攝X光片，進(jìn)行必要的檢驗(yàn)。尤其是MRI或脊髓造影不可缺少。

腰椎間盤突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)率很低，約為5％，其中85％可用非手術(shù)療法再次治愈，可選用臥床休息、腰背肌鍛煉、牽引、推拿、理療、骶管注射等方法綜合治療。少數(shù)經(jīng)一般方法治療效果不佳者，仍可再次手術(shù)。再次手術(shù)者，90％病人效果優(yōu)良。

南京軍區(qū)總醫(yī)院

主任醫(yī)師 徐棟華