社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的原因探究及防范

摘要：道德風(fēng)險(xiǎn)是目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中存在的主要問題。在探索各方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因基礎(chǔ)上，有必要對(duì)癥下藥，建立有效的防范機(jī)制。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；第三方支付

中圖分類號(hào)：F840.61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1004-1605（2006）06-0059-03

作者簡(jiǎn)介：程曉麗（1983- ），女，河南長(zhǎng)恒人，南京大學(xué)公共管理學(xué)院研究生。

道德風(fēng)險(xiǎn)，是市場(chǎng)失靈的一種形式，最早是由阿羅在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的分析中提出的，一般指一種無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)，亦可定義為從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人的行動(dòng)。［１］

與其它市場(chǎng)形式相比，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)有很明顯的特點(diǎn)，即市場(chǎng)中的活動(dòng)主體有三個(gè):醫(yī)療保險(xiǎn)提供方(在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中指政府、單位，簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)方)、醫(yī)療服務(wù)提供方(簡(jiǎn)稱醫(yī)方或服務(wù)提供方)和醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者或被保險(xiǎn)方(同時(shí)也是接受治療的患者，簡(jiǎn)稱患方)。由于三方之間存在錯(cuò)綜復(fù)雜的供求關(guān)系，又因?yàn)閲?yán)重的信息不對(duì)稱的特點(diǎn)，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)成為道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率最高、分布范圍最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的險(xiǎn)種。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式與原因

目前，一般認(rèn)為醫(yī)療領(lǐng)域中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要通過三種形式表現(xiàn)出來(lái)：［２］第一，被保險(xiǎn)方通過個(gè)人行動(dòng)故意對(duì)醫(yī)療保健的需求施加影響，例如一個(gè)人參加了醫(yī)療保險(xiǎn)后就可能會(huì)產(chǎn)生一種依賴心理或思想上的麻痹，以至于反而降低了防范風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的努力行為，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)；第二，為家庭提供的保險(xiǎn)項(xiàng)目中存在著醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問題，在某些情況下，個(gè)人可以以很少的成本獲得較大的精神收益，從而影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制機(jī)制，對(duì)這類道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難控制，如像“一人投保、全家吃藥”的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，無(wú)病住院和帶病投保的現(xiàn)象也相當(dāng)普遍；第三，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)“第三方付費(fèi)”的體制下，過度消費(fèi)的心理很普遍，人們大多存在著“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。

如果用一句話來(lái)概括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，那就是信息的不對(duì)稱。因?yàn)榈赖嘛L(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生與市場(chǎng)的不確定性、個(gè)體的自主選擇性以及人們理性的有限性直接相關(guān)。而目前各國(guó)醫(yī)療保健體制中的“第三方支付”被認(rèn)為是導(dǎo)致產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的“制度性”因素。與其他社會(huì)保障項(xiàng)目不同，醫(yī)療保險(xiǎn)除了信息不對(duì)稱現(xiàn)象非常突出以外，它的支付制度也具有特殊性，它不是由受保者本人直接支付，即不是消費(fèi)者本人而是由第三者支付。這種情況下，首先從心理上講，患者和醫(yī)生在“交易”過程中都會(huì)有種“免費(fèi)錯(cuò)覺”，雙方都沒有約束自己行為的制約機(jī)制，在客觀上就容易形成“醫(yī)患合謀”的局面。其次，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)越全面，受保者個(gè)人對(duì)其行為后果承擔(dān)的責(zé)任就越少，在患者即消費(fèi)者方面就出現(xiàn)了過度消費(fèi)的傾向；在醫(yī)生方面也存在著道德風(fēng)險(xiǎn)，他或是因?yàn)槠浞?wù)得到了計(jì)額式的酬金而獲得經(jīng)濟(jì)收益，或是因?yàn)槠浞?wù)而獲得了精神收益因此存在著過度供給的動(dòng)機(jī)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上的逆向選擇導(dǎo)致的消費(fèi)不足在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下就表現(xiàn)為道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的消費(fèi)過度。第三，復(fù)雜的三角形的委托-代理關(guān)系中，由于信息不對(duì)稱，投入產(chǎn)出的聯(lián)系過于松散，三方之間信息不暢，醫(yī)患之間的這種信息不均衡必然導(dǎo)致醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中三方利益主體的責(zé)任探討?yīng)?/p>

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的三個(gè)活動(dòng)主體之間復(fù)雜的利益關(guān)系是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要原因，因此有必要在尋求防范措施之前研究其角色特點(diǎn)從而清楚界定其責(zé)任范圍，而要正確界定我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域參與各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，就必須對(duì)各方的角色地位與功能有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)。

當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成是由保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、醫(yī)療服務(wù)供方(含藥品商)和政府組成的立體的三角四方關(guān)系。在我國(guó)，政府則基本扮演著保險(xiǎn)方的角色。

政府——作為公眾利益的保護(hù)者，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)具有部分福利性質(zhì)的事業(yè)自然責(zé)無(wú)旁貸，具有為公民提供部分醫(yī)療保健費(fèi)用的義務(wù)。然而，問題在于政府的作用發(fā)揮到什么程度，其責(zé)任和義務(wù)以什么樣的方式體現(xiàn)或提供。從中國(guó)的國(guó)情和國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，政府除了提供少部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，只對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)負(fù)有最后的(而不是完全的)責(zé)任，或者說(shuō)，政府應(yīng)扮演“最后出臺(tái)的角色”，即在以企業(yè)和個(gè)人為主負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，其收不抵支部分由財(cái)政補(bǔ)貼。并且政府負(fù)有強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療的質(zhì)量與收費(fèi)管理、在現(xiàn)有醫(yī)療單位中進(jìn)行承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的資格審定和制度考核、引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量等責(zé)任。同時(shí)，它還必須加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和各種控制措施，以保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策順利有效地實(shí)施。

保險(xiǎn)方——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)屬于國(guó)家事業(yè)機(jī)關(guān)，具有非盈利性質(zhì)，其工作人員亦為國(guó)家公職人員。該機(jī)構(gòu)及其下設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險(xiǎn)金，代替社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者支付有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用及處理有關(guān)事宜。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以自辦醫(yī)院，也可以同醫(yī)院簽訂有關(guān)合同，委托其為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者提供服務(wù)。二者之間要通過契約方式來(lái)明確被定為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同醫(yī)院的責(zé)任，如醫(yī)療服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量要求、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)方式以及合同期限等。

服務(wù)提供方——醫(yī)方按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的有關(guān)規(guī)定，在就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、檢查、治療、收費(fèi)等方面進(jìn)行嚴(yán)格管理。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，作為受保患者的代理人，醫(yī)生擁有處方權(quán)和醫(yī)療技術(shù)的足夠多的信息，而患者(委托人)不僅由于個(gè)體搜集、吸收和處理醫(yī)療信息的能力有限，而且由于信息傳遞的不完全和不充分，往往處于醫(yī)療信息的劣勢(shì)地位。而作為委托方的保險(xiǎn)方同樣在這方面沒有充分的信息，同樣處于信息的劣勢(shì)，因而不能有效對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。這些都為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生創(chuàng)造了可能條件。因此，對(duì)提供方必須建立起有效的制約機(jī)制。

被保險(xiǎn)方——患者的角色地位最為簡(jiǎn)單，他們?cè)谏鐣?huì)醫(yī)療保障體系中只作為部分保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納者和生病以后社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者。在其享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)的出資方根本無(wú)法實(shí)行監(jiān)督，同時(shí)又處于信息劣勢(shì)一方而受制于人。

三、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中各方道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

在探索各方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因基礎(chǔ)上，有必要對(duì)癥下藥，建立有效的防范機(jī)制。

首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)與其行業(yè)的高度專業(yè)化、疾病治療的不確定性、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式均有緊密關(guān)系，因此簡(jiǎn)單地通過強(qiáng)化醫(yī)、保、患三者之間的制約關(guān)系來(lái)規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)是十分困難的，解決問題的有效途徑可以嘗試把醫(yī)療服務(wù)供給方的行為納入到保險(xiǎn)方的控制范圍之內(nèi)。主要的措施有以下幾個(gè)方面：（1）弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量呈相關(guān)關(guān)系。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)的供給量呈正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)供給量越多，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的效用越高，這是刺激醫(yī)療服務(wù)供給過度的主要原因。要控制醫(yī)療費(fèi)用，就必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間聯(lián)系的紐帶。如實(shí)行醫(yī)、藥的分離，限制過度檢查措施等。（2）完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同及其管理。如醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查，建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人有權(quán)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。（3）改進(jìn)對(duì)醫(yī)療單位的支付制度。（4）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理及醫(yī)德建設(shè)。（5）由于實(shí)行醫(yī)保后醫(yī)藥費(fèi)用得到控制，醫(yī)院收入減少，必須建立合理的醫(yī)療補(bǔ)償制度。

其次，鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重要性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)性，必須培養(yǎng)大量既具有保險(xiǎn)知識(shí)又懂醫(yī)學(xué)專門知識(shí)的復(fù)合型管理人才，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員能夠從醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)上清晰而熟練地了解醫(yī)療服務(wù)的程度、質(zhì)量及其費(fèi)用收取恰當(dāng)與否。

第三，醫(yī)療服務(wù)成本分擔(dān)機(jī)制，是制約患方的有力機(jī)制，使被保險(xiǎn)人有動(dòng)機(jī)愿意節(jié)省醫(yī)療開支，這種成本分擔(dān)機(jī)制主要包括：扣除保險(xiǎn)（設(shè)起付線），共付保險(xiǎn)（設(shè)共保率），限額保險(xiǎn)（設(shè)止付線）。

（1）起付線的設(shè)定。起付線又叫免賠額，即被保險(xiǎn)人就醫(yī)時(shí)先要自付一部分費(fèi)用，保險(xiǎn)人開始承擔(dān)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)行起付線后，可以減少由于小額賠付產(chǎn)生的交易成本過高問題，減少了審核時(shí)的管理費(fèi)用，此外，合理的起付線可以抑制一部分不必要的醫(yī)療服務(wù)需求，控制一部分小數(shù)額醫(yī)療花費(fèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總支出。

（2）共保率的設(shè)定。保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)的患者償付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，就是共付保險(xiǎn)，患者所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例稱為共保率（大于等于0小于1）。共付保險(xiǎn)的有效程度取決于醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性。醫(yī)療服務(wù)的需求彈性隨著醫(yī)療服務(wù)類型和疾病的嚴(yán)重程度而變化?；颊呦M(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量總是部分取決于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，共保率可以為某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)提供一個(gè)消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如果保險(xiǎn)人希望鼓勵(lì)某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的使用，例如某些費(fèi)用低、治療有效的服務(wù)項(xiàng)目，就可以設(shè)定相對(duì)較低的共保率；如果保險(xiǎn)人希望限制使用某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，例如限制過量處方和高價(jià)藥品，可以設(shè)定較高的共保率，患者如要取藥必須支付相對(duì)多的共付額。這樣就把道德風(fēng)險(xiǎn)的損失程度控制在預(yù)定的范圍內(nèi)，并可根據(jù)實(shí)施效果數(shù)據(jù)來(lái)確定最優(yōu)的共保率。

（3）止付線的設(shè)定。對(duì)那些費(fèi)用開支過高或道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避難度高的醫(yī)療項(xiàng)目制定一個(gè)年度承保上限，以避免損失過大。危重疾病，尤其災(zāi)難性疾病的發(fā)病率雖然低，但其占用醫(yī)療總支出的份額較大。某些可選擇治療方案也多為嚴(yán)重疾病，治療花費(fèi)較高，道德風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很嚴(yán)重；制定止付線后可將止付線以上部分的花費(fèi)納入另外的附加保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行承保，以保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)不因危重疾病花費(fèi)巨大而難以支付，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的資源能夠得到更有效的利用。

中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在市場(chǎng)體系尚未完善的背景下引入的，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)本來(lái)就是一個(gè)各類風(fēng)險(xiǎn)容易集中出現(xiàn)的特殊市場(chǎng)，它與目前過渡時(shí)期的特殊社會(huì)群體特征和制度、市場(chǎng)背景相結(jié)合，又衍生出了一系列復(fù)雜的行為表現(xiàn)形式。醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，需要從患方和醫(yī)方兩方面來(lái)著手，應(yīng)該在保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)、患者得到保證質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的條件下，體現(xiàn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益?，F(xiàn)在世界范圍內(nèi)都在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革，主要是改變醫(yī)療服務(wù)的提供方式和保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，采用管理式的醫(yī)療保險(xiǎn)開展業(yè)務(wù)，把商業(yè)經(jīng)營(yíng)的觀念和辦法引入醫(yī)保領(lǐng)域，對(duì)醫(yī)療保健的價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和人們獲得醫(yī)療服務(wù)的途徑，都進(jìn)行嚴(yán)格的管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是兩個(gè)市場(chǎng)（醫(yī)療市場(chǎng)和保險(xiǎn)市場(chǎng)）的結(jié)合，不能以一般的供求理論進(jìn)行常規(guī)的分析。它的信息不對(duì)稱十分嚴(yán)重，而且難以控制；道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇時(shí)有發(fā)生。顯然，僅靠一方的節(jié)約意識(shí)并不夠，還需要建立起有效的三方共同控制、相互制約的機(jī)制。政策的有效實(shí)施才是解決問題的最后而且是最重要步驟。所以，我們?cè)谶M(jìn)行理論探討的同時(shí)也必須關(guān)注政策的實(shí)施過程，使得道德風(fēng)險(xiǎn)問題能夠真正得到有效遏制。

參考文獻(xiàn)：

［1］姜新旺，黃勁松.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制［Ｊ］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2005．

［２］代志明，周潔杰．試論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及防范［Ｊ］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005．

責(zé)任編輯：黃杰