重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合深呼吸體操對(duì)卒中后抑郁患者情緒和功能康復(fù)的影響

孫亞魯，李響，張洪蕊，劉陵鑫，楊帥

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中患者最常見(jiàn)的神經(jīng)精神疾病之一，可發(fā)生在卒中后的任何時(shí)間，大約有29%～33%的腦卒中幸存者會(huì)受到影響[1]。PSD通過(guò)降低生活質(zhì)量、增加護(hù)理人員負(fù)擔(dān)和增加早期死亡率，而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。隨著急性腦卒中的干預(yù)措施不斷改善，腦卒中患者的生存率和相關(guān)發(fā)病率也將增加，這使得探索PSD新療法的需求變得更加迫切[2]。盡管PSD的臨床負(fù)擔(dān)很大，但預(yù)防或降低其嚴(yán)重程度的治療選擇有限。心理治療和藥物治療已被確立為重度抑郁癥的首選治療方法，但也有一部分患者仍然難以治療。而且，藥物治療面臨的挑戰(zhàn)包括難以準(zhǔn)確定量、對(duì)抑郁癥狀的益處有限、不良事件增加以及多藥聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)增加等[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)非侵入性神經(jīng)電生理技術(shù)，因其療效佳﹑無(wú)痛等特點(diǎn)而逐漸應(yīng)用到腦卒中﹑抑郁癥等精神神經(jīng)疾病中，并取得一定的療效。有研究表明，呼吸訓(xùn)練可通過(guò)改善軀體的自主神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而影響患者的情緒狀態(tài)[4]。雖然這兩種方法均被證明有效，但單應(yīng)用其中的任何一種方法難以達(dá)到滿(mǎn)意的療效。基于此，本研究采用rTMS聯(lián)合深呼吸體操對(duì)PSD患者進(jìn)行干預(yù)，旨在探討兩者聯(lián)合治療PSD患者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月～2020年11月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的50例PSD患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；24項(xiàng)-漢密頓抑郁量表(24-item Hamilton depression scale，HAMD-24)評(píng)分>20分；年齡40～70歲，病程1～6個(gè)月；首次發(fā)病，生命體征穩(wěn)定；能配合治療及量表評(píng)估者；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙及言語(yǔ)障礙者，視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙者；體內(nèi)有金屬植入者；其他的精神病史；卒中前診斷為抑郁。采用隨機(jī)數(shù)字表法將50例PSD患者分為觀察組和對(duì)照組各25例，2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括翻身訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練等；訓(xùn)練頻率為每周6次，每次30min，共治療4周。對(duì)照組的治療方案為空白磁刺激聯(lián)合深呼吸體操，觀察組治療方案為rTMS刺激聯(lián)合深呼吸體操。深呼吸體操具體包括：①腹式呼吸訓(xùn)練，取放松體位，用健手握住患手放于腹部，用鼻吸氣并鼓腹，呼氣時(shí)主動(dòng)收腹，并緩慢進(jìn)行，進(jìn)行5次。呼吸比為2∶1～3∶1。②抬臂呼吸訓(xùn)練，取放松坐位，先將雙手置于大腿上，吸氣時(shí)健手握住患手緩慢抬起雙臂與肩同高，稍挺腰，呼氣時(shí)雙臂緩慢放下，進(jìn)行10次。③屈腰呼氣訓(xùn)練，取舒適坐位，用健手握住患手放于腹部，先向左側(cè)屈腰部，同時(shí)以最大限度吸氣，還原時(shí)盡量呼氣，左右交替，進(jìn)行5次。④轉(zhuǎn)腰呼氣訓(xùn)練，取舒適坐位，雙臂自然下垂，以臍部為中心，先往左旋轉(zhuǎn)腰部，視線(xiàn)盡量往后看，同時(shí)以最大限度吸氣，還原時(shí)盡量呼氣，左右交替，進(jìn)行5次。⑤牽拉胸廓訓(xùn)練，取放松坐位，雙足與肩同寬，健手握住患手，呼氣時(shí)盡量往下彎腰，左轉(zhuǎn)上身，雙手伸向左足，還原時(shí)盡量吸氣，左右交替，進(jìn)行5次。⑥放松呼吸訓(xùn)練，取放松體位，用健手握住患手，吸氣時(shí)雙手舉于頭頂上方，保持良好的心態(tài)，想象自身處于海邊、花叢間等環(huán)境中，呼氣時(shí)還原，以放松的狀態(tài)結(jié)束呼吸體操。1次/d，20min/次，5d/周，共治療4周。rTMS治療采用英國(guó)Magstim公司生產(chǎn)的Rapid2型經(jīng)顱磁刺激儀，治療前先以利手側(cè)拇短展機(jī)的皮質(zhì)代表區(qū)(M1區(qū))為刺激靶點(diǎn)，將圓形線(xiàn)圈與顱骨相切，采用單脈沖模式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)閾值(motor threshold，MT)的測(cè)量，連續(xù)刺激10次，其中至少有5次可以引起拇指外展肌運(yùn)動(dòng)(刺激誘發(fā)電位達(dá)50μV以上)，這時(shí)的刺激強(qiáng)度為即為患者的MT值。治療時(shí)，將“8”字線(xiàn)圈置于患者左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)，刺激頻率為10Hz，刺激強(qiáng)度為80%MT，刺激時(shí)間為4s，等待時(shí)間為56s，共800個(gè)脈沖。每天治療時(shí)間為20min，每周進(jìn)行5d，持續(xù)4周?？瞻譺TMS治療采用與rTMS治療相同的部位、參數(shù)和時(shí)間，只是將線(xiàn)圈的角度調(diào)整為垂直于顱骨，而不是與顱骨相切。

1.3 評(píng)定指標(biāo) 分別于治療前和治療4周后對(duì)2組患者進(jìn)行以下評(píng)估：①HAMD-24[7]：包括焦慮軀體化、體重、認(rèn)知障礙、睡眠障礙等七大類(lèi)內(nèi)容，共24項(xiàng)。總分<8分：正常；總分8～20分：可能有抑郁癥；總分21～35分：存在輕度或重度抑郁癥；總分>35分：存在嚴(yán)重抑郁癥。②改良Barthel指數(shù)(modified barthel index，MBI)[8]：包括進(jìn)食、洗澡、修飾、如廁等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活活動(dòng)能力越高。③腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表(stroke special quality of life scale，SS-QOL)[9]：共包括精力、家庭角色、活動(dòng)、社會(huì)角色等12項(xiàng)，共49個(gè)條目，每項(xiàng)有5個(gè)等級(jí)(1～5分)，得分越高，說(shuō)明健康狀況越好。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后HAMD和MBI評(píng)分比較 治療前2組患者的HAMD和MBI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者的HAMD評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)；2組患者的MBI評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組提高更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者HAMD和MBI評(píng)分治療前后比較 分，

2.2 2組治療前后SS-QOL評(píng)分比較 治療前2組患者SS-QOL各項(xiàng)目評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者SS-QOL各項(xiàng)目評(píng)分及總分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組以上評(píng)分均更高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 SS-QOL評(píng)分2組患者治療前后比較 分，

3 討論

腦卒中是長(zhǎng)期殘疾的主要原因，也是全球第四大最常見(jiàn)的死亡原因[10-11]。據(jù)報(bào)道，它會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加，這與精神癥狀的發(fā)展密切相關(guān)。卒中后可引起諸多心理或生理障礙，抑郁是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致憂(yōu)郁、煩躁、睡眠障礙以及性欲下降等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加再次腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。因此如何早期、正確的干預(yù)PSD患者有重要的臨床意義。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，它利用磁場(chǎng)以電流刺激大腦皮層局部區(qū)域。近年來(lái)，rTMS在治療PSD和難治性抑郁癥等方面引起了越來(lái)越多的關(guān)注。rTMS在治療時(shí)產(chǎn)生的交變磁場(chǎng)，可以穿透患者的頭皮﹑顱骨并在大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流，使大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞去極化或超極化，從而改變神經(jīng)細(xì)胞的興奮性[12]。其機(jī)制可能與促進(jìn)5-羥色胺﹑去甲腎上腺素﹑多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改變腦血流量及代謝水平相關(guān)[13]。

目前rTMS在治療抑郁方面主要采用兩種模式：針對(duì)左側(cè)DLPFC的高頻rTMS(HF-rTMS)和針對(duì)右側(cè)DLPFC的低頻rTMS(LF-rTMS)。通常認(rèn)為高頻可以增加皮層興奮性，低頻可以抑制皮層興奮性。有臨床研究比較了兩種刺激類(lèi)型(右側(cè)為L(zhǎng)F-rTMS，左側(cè)為HF-rTMS)的療效，結(jié)果顯示了相似的抗抑郁作用，即使將rTMS用于增強(qiáng)抗抑郁藥或作為抗抑郁藥的附加治療時(shí)也是如此[14-15]。但有學(xué)者指出，與LF-rTMS相比，HF-rTMS可能具有加速和改善抗抑郁藥臨床反應(yīng)的潛在能力，而LF-rTMS的耐受性可能比HF-rTMS更好[16]。目前關(guān)于rTMS治療PSD的一些參數(shù)(治療部位﹑刺激強(qiáng)度﹑刺激頻率和時(shí)間等)仍沒(méi)有具體的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)一些研究的結(jié)果也截然不同。DLPFC區(qū)與邊緣系統(tǒng)高度相關(guān)，在情感障礙方面起著重要作用，是目前常用的刺激靶點(diǎn)，因此本研究選取DLPFC區(qū)為刺激靶點(diǎn)。2008年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FAD)正式批準(zhǔn)用10Hz的rTMS刺激左側(cè)DLPFC治療難治性抑郁癥。一些國(guó)內(nèi)外的研究也發(fā)現(xiàn)，采用高頻刺激左側(cè)DLPFC在改善PSD和日常生活能力等方面明顯優(yōu)于低頻刺激右側(cè)DLPFC[17]。因此本研究采用10Hz的刺激強(qiáng)度進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有顯著療效，與其他相關(guān)研究的結(jié)果具有一致性[18]。

另外，不同的呼吸模式可能會(huì)通過(guò)改變自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響情緒的調(diào)節(jié)[19]。人體的情緒狀態(tài)與自主神經(jīng)功能密切相關(guān)，交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng)者往往表現(xiàn)出緊張、疲勞等情感癥狀，而迷走神經(jīng)興奮性較強(qiáng)者具有較強(qiáng)的自我控制能力和足夠的忍耐力[20]。呼吸活動(dòng)對(duì)自主神經(jīng)功能具有調(diào)節(jié)作用，當(dāng)至少持續(xù)2min將呼吸頻率從16降到10次/min以下時(shí)，可導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)和/或交感神經(jīng)激活降低[21]。Chien等[22]研究發(fā)現(xiàn)，腹式呼吸可以增強(qiáng)迷走神經(jīng)的興奮性，并對(duì)交感神經(jīng)有雙重調(diào)節(jié)作用。Caldwell等[23]研究發(fā)現(xiàn)，深呼吸可以降低交感神經(jīng)活性，從而改善睡眠和緩解焦慮情緒。原因可能是深呼吸能夠增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，提高心率變異性，改善自主神經(jīng)功能；另一原因可能是通過(guò)膈肌的收縮增加回心血量，從而提高心臟指數(shù)和每搏輸出量，促進(jìn)內(nèi)啡肽釋放到血液中，使機(jī)體產(chǎn)生愉悅的心情[4,23]。本研究聯(lián)合應(yīng)用rTMS和深呼吸體操治療PSD患者，結(jié)果顯示治療后患者的HAMD、MBI及SS-QOL評(píng)分較組內(nèi)治療前和對(duì)照組明顯改善，表明聯(lián)合治療對(duì)改善患者的情緒狀態(tài)，提高患者ADL能力及生活質(zhì)量具有協(xié)調(diào)作用。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，在深呼吸體操的基礎(chǔ)上，輔以rTMS能明顯緩解PSD患者的情緒狀態(tài)，改善患者的ADL能力及生活質(zhì)量，該聯(lián)合療法值得在臨床上應(yīng)用、推廣。但需指出的是，本研究存在諸多不足，如樣本量偏少，缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)、觀察時(shí)間短等。在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量及完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，從而使研究結(jié)論更加準(zhǔn)確。