由異位妊娠想到的……

楊女士，42歲，因飯后2小時(shí)突發(fā)下腹痛、頭暈、面色蒼白，來我院急診。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓下降，脈搏摸不到，腹膨隆、全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，首診大夫立即開放靜脈通道給予搶救。經(jīng)婦產(chǎn)科會(huì)診，診斷為宮外孕、急性失血性休克。急診行剖腹探查手術(shù)，確診為左輸卵管妊娠流產(chǎn)出血(出血量約3500ml)，因手術(shù)及時(shí)，使楊女士轉(zhuǎn)危為安。

宋女士，29歲，因腹痛3小時(shí)、暈厥3次，來我院內(nèi)科就診。查體：血壓80/40mmHg，心率80～100/分，下腹輕壓痛。無肌緊張及反跳痛，經(jīng)婦產(chǎn)科會(huì)診，診斷為宮外孕。急診開腹探查，見腹腔積血3600ml，右側(cè)輸卵管破裂。共計(jì)出血4500ml。術(shù)后宋女士恢復(fù)良好。

張女士，37歲，因腹痛、腹瀉、伴惡心，于3月4日晚來我院。查神清、血壓100/60mmHg，心率88次/分，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，右上腹壓痛，行B超檢查并請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，診斷為宮外孕破裂、出血性休克。行急診手術(shù)，術(shù)中見左輸卵管峽部妊娠破裂出血，出血共計(jì)2400ml?，F(xiàn)張女士痊愈出院。

這是在五天的時(shí)間里，出現(xiàn)的三起宮外孕破裂、出血性休克病例，為什么就診時(shí)的體征如此不同？體征的差異是否會(huì)帶來診斷的延誤？為了確保醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)務(wù)處組織全院門診醫(yī)生及有關(guān)人員，對(duì)異位妊娠進(jìn)行了專題討論。會(huì)上婦產(chǎn)科楊欣教授結(jié)合這三個(gè)病例，為大家進(jìn)行了有關(guān)異位妊娠早期診斷的講座。

楊教授說：正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮本腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床，稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，其中以輸卵管妊娠最常見。異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，若不及時(shí)診斷和積極搶救，可危及生命。輸卵管妊娠發(fā)生的常見原因?yàn)檩斅压苎?、輸卵管黏膜破壞、纖毛受損，阻礙孕卵正常運(yùn)送所致；放置宮內(nèi)節(jié)育器后可能造成輸卵管炎，也可引起輸卵管妊娠的發(fā)生。

輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂前，癥狀和體征均不明顯，除有短期停經(jīng)和妊娠反應(yīng)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛，檢查時(shí)輸卵管正?；蛏阅[大，有輕度壓痛。當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情緩急，分為急性期和陳舊性兩種類型。

急性期宮外孕起病急并繼續(xù)加重。典型癥狀有(1)停經(jīng)：大多患者停經(jīng)6～8周，停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血，但無停經(jīng)史也不除外本病。(2)腹痛：為主要癥狀，是由于輸卵管膨大、破裂，血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時(shí)常一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心嘔吐，若血液積聚在子宮直腸陷凹，肛門有墜脹感。出血量過多，血流由盆腔流至全腹，血液刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。(3)陰道出血：常表現(xiàn)為陰道少量出血，淋漓不凈。(4)體征：腹腔內(nèi)出血多時(shí)呈貧血貌，面色蒼白，血壓下降或體位性低血壓。腹部檢查有壓痛、反跳痛，肌緊張可不明顯，移動(dòng)性濁音陽性或可疑。盆腔檢查陰道后穹隆飽滿、觸痛、宮頸明顯舉痛。子宮稍大而軟，有漂浮感。

宮外孕的輔助檢查有“尿酶免”和血HCG測(cè)定，陰性結(jié)果可排除妊娠的可能性。超聲檢查如發(fā)現(xiàn)輸卵管部位有妊娠囊或胎心搏動(dòng)可確診。腹腔有內(nèi)出血時(shí)可發(fā)現(xiàn)盆腹腔大量積液。陰道后穹隆穿刺或腹穿，可抽出不凝血。

宮外孕確診后應(yīng)立即手術(shù)，有嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克者，應(yīng)在積極糾正休克，補(bǔ)充血容量的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)搶救。

楊教授最后分析到：宮外孕之所以容易誤診，就是它的癥狀不典型。年齡跨度大。從上述三個(gè)病例就不難看出：她們有的有停經(jīng)史，有的則無；有的有腹痛，反跳痛及肌緊張，有的則無；有的血壓變化很快，有的變化則不大。所以，對(duì)于每一位前來就診的育齡婦女來說，醫(yī)生都要根據(jù)病情考慮到此病的發(fā)生。只要我們仔細(xì)詢問病史，做好尿檢和B超的檢查，并及時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，就能及時(shí)解除宮外孕患者出血性休克乃至生命危險(xiǎn)的發(fā)生。