走出應用心理量表臨床診斷的誤區(qū)

武　梅

現(xiàn)代心理測量學19世紀起源于德國，創(chuàng)始人是德國著名的心理學家費希納。20世紀60年代，國際精神病學家們將心理測量的方法引入精神科臨床，對各種精神癥狀進行標準化、定量化的評定，并制定了精神癥狀的各種量表，以獲得比較客觀的、可比的和數(shù)量化的資料。

我國從20世紀70年代后期開始，把許多國際通用的癥狀量表翻譯成中文，應用于我國精神病學、精神藥理學、生物精神病學等領(lǐng)域，并得到了較快的發(fā)展。

心理量表的種類很多。當前，國內(nèi)應用較多的心理量表有：明尼蘇達個性測定量表（MMPI）、卡特爾十六種人格因素測驗（16PF）、艾森克個性問卷（EPQ）、大學生人格問卷（UPI）以及90項癥狀清單（SCL-90）等等。

心理量表的原理與功能

心理量表的基本原理就是進行比較研究。要比較就得有一個相對的基準，所以首先要建立常模──即正常人的模型。建立常模需要根據(jù)大量正常人的測試數(shù)據(jù)，計算出各項指標分的均值，作為基準。有了常模就可以將測出來的樣本值與常模進行比較，供人們參考。

從臨床心理角度來看，心理量表的功能主要有三：

(1)作為病例的一般資料。

(2)作為"心理化驗單"。精神疾病看不見摸不著，沒有化驗檢查，甚至連現(xiàn)代化的影像技術(shù)也無計可施。心理量表數(shù)據(jù)反映了被測者的真實情況，并非隨意填寫，可供精神科或心理師臨床診斷時參考。

(3)評定療效。對于一組或多組精神疾病患者，在治療方案實施前后分別進行心理測試，并對測試的結(jié)果進行比較和分析，以評價不同治療方案的效果?？捎糜趦?yōu)化和改進治療方案。

各種心理量表在心理普查方面也有比較重要的作用。通過對大批量樣本的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，可以發(fā)現(xiàn)各種心理問題的高危人群，對心理保健具有重要的理論指導意義。而對千差萬別的個體心理診斷而言，則應另當別論。例如，假設某城市在一次心理普查中發(fā)現(xiàn)70歲以上的老年人抑郁分值比其他城市偏高。這個結(jié)果的意義在什么地方呢？它無非是提醒我們要特別重視該市老年人的心理保健，改善他們的生活及文化娛樂活動的條件，使他們的心理壓力及時釋放，以免積壓成疾。而絕不是說可以用量表結(jié)果作為診斷標準，逐個甄別每個個體是不是抑郁癥。這兩個概念的區(qū)別是顯而易見的，因為抑郁癥有精神科檢查的系統(tǒng)方法和單獨的臨床診斷標準。

心理量表的局限性

心理量表也有它的局限性。

首先是機械性。由于量表項目有限，不可能囊括所有的臨床癥狀。機械性在所難免。

其次是等價性。量表中各類項目的重要性實際上不是完全等價的。但在量表中往往一視同仁，平起平坐。也就是說，量表未能區(qū)分特異性癥狀和非特異性癥狀，也不便于對那些提示疾病嚴重性或預后性的重要臨床癥狀和普通臨床癥狀嚴格地加以劃分。

第三是時間性。量表中的數(shù)據(jù)即使真實可靠，也只能反映測試時的情況。而人的心理狀態(tài)是個動態(tài)的千變?nèi)f化的發(fā)展過程。測試數(shù)據(jù)只能供當時參考，過后未必有參考價值。

用心理量表診斷精神疾病是一大誤區(qū)

如前所述，各種量表都有其本身固有的局限性。因此，在使用量表時頭腦必須清醒，絕不能根據(jù)量表測查的結(jié)果進行臨床診斷。正如張明園教授所說，"量表作為一種工具，主要是為臨床服務的，它應該服從于臨床。"有人把心理量表比作心理化驗單，是十分恰當?shù)摹Ｈ绻?化驗"結(jié)果支持臨床印象，該"化驗單"便具有重要的參考價值；否則在診斷時應該忽略不計或僅供臨床參考。

使用SCL-90量表時，常常會看到量表測試結(jié)果與臨床心理檢查大相徑庭的情況，有時甚至是截然相反的。如果是量表測試結(jié)果與臨床醫(yī)師的檢查結(jié)果相符合，那充其量也只能說明被試者在量表測查中提供的數(shù)據(jù)比較切合其實際情況，不是隨意填寫的。就像測體溫，體溫表放的位置是正確的，沒有插在口袋里或放在其他的地方。僅此而已。在任何情況下，我們必須理直氣壯地堅持以臨床心理檢查為依據(jù)，心理量表的測查結(jié)果應當無條件地服從臨床心理檢查的結(jié)果。千萬不可本末倒置，千萬不可用心理量表的測查結(jié)果作為心理診斷的依據(jù)而妄下結(jié)論，更不能依此給患者開方用藥！

使用心理量表進行診斷的弊端在于，僅憑一兩次心理測查的結(jié)果就下結(jié)論，忽視了人的心理狀況是開放的、動態(tài)的、多變的、復雜的這一重要事實。只有經(jīng)過全面的、系統(tǒng)的精神科檢查，才有可能揭示一個人心理過程的內(nèi)在規(guī)律。因此，全面地采集病史、系統(tǒng)的精神科檢查才是臨床醫(yī)師的一項基本功。如果以為掌握了量表測試便可以輕而易舉地當醫(yī)師了，那與卜命算卦又有什么兩樣？真正準確的結(jié)論只能是在詳盡全面系統(tǒng)的心理檢查之后，并且在其后的跟蹤隨訪之中。長久地觀察治療，隨時隨地地調(diào)整診斷治療方案才有可能得出較為客觀準確的結(jié)論。

當然，在實際工作中，我們既要防止否定現(xiàn)代心理測量技術(shù)的觀點，因為它是新生的正在成長發(fā)育中的事物；同時，也不能把心理測量看作是探討心理活動的萬能工具予以濫用，甚至偷梁換柱，把它作為精神疾病的臨床診斷標準。比如，有些心理測查的計算機程序中為了實現(xiàn)其"可操作性"的目標，竟然根據(jù)癥狀自評量表中各項分值的高低作出精神分裂癥的輕度、中度、重度和極重度的荒唐診斷；有的用明尼蘇達個性測定（MMPI）的分值確定精神疾病的類型，作為診斷抑郁、焦慮、精神分裂癥等精神疾病的標準；有的還以某種量表的測試結(jié)果作為選擇工作種類的依據(jù)等等。這樣做是荒唐的，極不科學的。它不僅污染了學術(shù)空氣，還會誤導人群、誤人子弟，說它謀財害命恐怕也不為過。

實際上，我們使用心理量表只能了解一個人某一特定時期心理活動的大致狀況。比如情緒如何？是抑郁、焦慮還是情緒對立？情緒穩(wěn)定性如何？性格特點怎樣？睡眠怎樣？有無人際關(guān)系的煩惱等。至于導致這些不良心理狀況的原因是什么，具體臨床表現(xiàn)怎樣，屬于什么樣的心理類別，應當如何處置等問題，必須經(jīng)過推心置腹的談話和全面、系統(tǒng)、科學的精神科檢查，才有可能比較詳細地了解當事人的心理狀況，作出比較客觀的分析和判斷。

大力培養(yǎng)心理咨詢?nèi)瞬?/p>

國外心理咨詢師一般是從醫(yī)學院校本科畢業(yè)后，接受心理咨詢方向研究生教育，并在精神科、神經(jīng)科和心理咨詢各科進行專門訓練，在專家指導下參加一年以上的實踐操作。所以，基礎(chǔ)理論知識系統(tǒng)厚實，并掌握了一定的實踐技能。而在我國，這樣的教育

體系尚未形成，心理學與精神病學各自為政，結(jié)果在心理咨詢方面都成不了氣候。

國內(nèi)高等醫(yī)學院校中臨床心理學專業(yè)尚處空白。醫(yī)學體系臨床心理咨詢的工作拓展得還很不夠。當然，這與專業(yè)人才數(shù)量不足、人們的傳統(tǒng)觀念尚待轉(zhuǎn)變密切相關(guān)。筆者建議，在有條件的地方，比如上海、北京、西安、湖南、廣東、四川等地的醫(yī)學院校和精神衛(wèi)生中心，積極進行心理咨詢的實踐和研究，開設相應的專業(yè)培訓人才，形成幾個大的臨床心理學人才培養(yǎng)基地。要使人們不再錯誤地認為心理咨詢是心理學專有的領(lǐng)地，并逐步認識到只有精神病學與心理學緊密結(jié)合的心理咨詢才是人們最需要、最實際和最有價值的服務。

有些人看到心理咨詢事業(yè)的輝煌前景，紛紛打算向這個行業(yè)挺進。但他們苦于不知從何下手，又急于捷足先登，便在心理測量技術(shù)上做文章。各種心理測量軟件便成了他們的首選。有些人考取測量心理學、咨詢心理學的研究生，原以為將來可以在心理咨詢方面大有作為，但經(jīng)過一段時間的實踐，才感覺到相距千里。因為臨床心理學與一般心理學完全是兩個不同領(lǐng)域的知識體系。前者屬于醫(yī)學學科系列，后者屬于教育學科系列。它們的理論基礎(chǔ)、實驗手段、學習途徑、思維方式和研究方法差異很大。

從心理咨詢的角度看，心理學與精神病學不是相互對立的，兩者的專業(yè)知識都需要而且可以相互補充，共同提高。精神病學專業(yè)需要心理學知識的加盟，才不至于陷入視常人為病態(tài)的圈子之中；心理學專業(yè)也需要向精神病學專業(yè)接近一步，避免自己總是在正常人的概念里漫游，劃不清正常心理與病態(tài)心理的界線，視病態(tài)為常人。

真理與謬誤往往只有一步之遙。人們的正常心理與病態(tài)心理在初起階段差別是很小的。在接受心理咨詢的人群中，心理完全正常的人和精神疾病中后期的人所占的比例都不大。而在心理咨詢中，大量遇到的是讓人最不喜歡碰到的第三狀態(tài)人群。所謂的第三狀態(tài)，是指既非病態(tài)又非正常的狀態(tài)。他們需要接受咨詢，需要認清自己的心理現(xiàn)實。國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，《診斷統(tǒng)計手冊》第三版中的病前癥狀在大學生中高達15%-50%，可見第三狀態(tài)的隊伍是何等的龐大！

因此，在相當多的情況下，心理咨詢首先要進行病與非病的科學鑒別，靠想當然或碰運氣是不可取的，靠查查量表對號入座也是不可取的?？康米〉奈ㄓ邢到y(tǒng)的、科學的精神科臨床檢查技術(shù)。愿心理學與精神病學專業(yè)的工作者攜手合作，共創(chuàng)心理咨詢事業(yè)的美好明天。