西咪替丁和她的大家族

王吉耀

分泌鹽酸(俗稱胃酸)是胃的主要功能之一，它可以促進(jìn)胃液中另一成分胃蛋白酶活化，分解食物中的蛋白質(zhì)，幫助消化胃內(nèi)的食物；并有殺滅細(xì)菌作用，防止食物及飲水中帶入的細(xì)菌在胃內(nèi)過(guò)度生長(zhǎng)。胃酸還可以促進(jìn)胰腺分泌消化液，因此有重要的生理意義。在正常情況下，胃酸的分泌量正好滿足消化食物的需要。胃壁粘膜又有一套保護(hù)系統(tǒng)，包括胃粘膜表面的粘液和粘膜屏障，使胃液不會(huì)直接接觸粘膜，因此胃液(胃酸和胃蛋白酶)只消化食物，而不會(huì)消化自身的胃或十二指腸的粘膜。但是如果胃酸分泌過(guò)量，再加上胃或十二指腸壁的粘膜抵抗力下降，胃液中的胃酸/胃蛋白酶就可以消化自身粘膜，引起胃及十二指腸潰瘍，統(tǒng)稱為消化性潰瘍。著名學(xué)者Schwarz在1910年提出的“無(wú)酸就無(wú)潰瘍”，說(shuō)明了胃酸的存在是引起潰瘍的決定因素，此觀點(diǎn)被廣泛接受。20世紀(jì)70年代前對(duì)于潰瘍病的治療主要依靠堿性藥物如胃舒平等中和胃酸或者抗膽堿能藥物，如阿托品、普魯本辛等減少胃酸的分泌。因此只有大量多次使用這些藥物才有可能使?jié)冇稀６髣┝克幬镏委煏?huì)引起較多副作用，劑量小了使用效果又不好，病人常發(fā)生出血、穿孔、幽門梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。

Black等從1964年到1972年做了大量研究，發(fā)現(xiàn)胃粘膜中有豐富的組織胺，它可以通過(guò)胃壁細(xì)胞上的組織胺受體分泌過(guò)量的胃酸。但早年使用的抗組織胺藥物如苯海拉明(作用于H1受體)不能阻止組織胺引起的胃酸分泌。Black確定了組織胺是通過(guò)另一種組織胺受體(稱為H2受體)引起胃酸分泌，文章發(fā)表在1972年自然(Nature)雜志上。到1975年他合成了對(duì)人體副作用很小的西咪替丁，拮抗組織胺對(duì)H2受體的作用來(lái)抑制胃酸，稱為H2受體拮抗劑。由于該藥有強(qiáng)大的抑制胃酸作用，尤其是夜間酸分泌，對(duì)消化性潰瘍有明顯治療作用。從70年代中期開(kāi)始應(yīng)用，到80年代統(tǒng)計(jì)有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的病人獲得滿意療效，不僅加快了潰瘍的愈合，還大大減少了由于并發(fā)癥如穿孔、幽門梗阻造成的惡果。大多數(shù)潰瘍病人不再需要手術(shù)，該藥物減少了由于潰瘍及其并發(fā)癥引起的死亡率、病殘率及大量的開(kāi)支，因此，H2受體拮抗劑的出現(xiàn)被稱為消化性潰瘍治療史上的第一次革命，Black也因此得到了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

常用的H2受體拮抗劑有第一代西咪替丁(商品名泰胃美)，1976年上市，常用劑量800毫克/天，分2次；第二代雷尼替丁(善胃得)，1982年上市，300毫克/天，分2次；第三代法莫替丁(高舒達(dá))，1985年上市，40毫克/天，分2次。90年代又上市2個(gè)新型的H2受體拮抗劑，即尼扎替丁(愛(ài)希)300毫克/天，分2次和羅沙替丁，150毫克/天，分2次，均為口服。上述藥物治療潰瘍病一般使用6～8周，維持劑量減半，治療上消化道出血時(shí)可用注射針劑。隨著H2受體拮抗劑代數(shù)的升級(jí)，有效劑量愈來(lái)愈小，因此副作用相應(yīng)減少，第三代H2受體拮抗劑就沒(méi)有抗雄性激素作用，不會(huì)引起男性乳房發(fā)育，對(duì)肝腎功能影響也較小，老年人應(yīng)用時(shí)較安全。后二種新型H2受體拮抗劑的副作用更小，并且與其他藥物使用無(wú)相互作用影響，因?yàn)樗鼈儾挥绊懜渭?xì)胞色素P450活性。

需要注意的是，使用西咪替丁時(shí)如同時(shí)使用華法令、三環(huán)類抗抑郁藥、β－受體阻斷劑，如普萘洛爾(又名心得安)、咖啡因、利多卡因、鈣拮抗劑、甲硝唑等，應(yīng)注意減量，特別是腎功能不全的老年患者，因?yàn)檫@些藥物都通過(guò)肝內(nèi)細(xì)胞色素P450代謝途徑，而西咪替丁對(duì)此途徑有抑制作用，雷尼替丁對(duì)此代謝酶抑制作用較輕。

還需要注意的是吸煙的病人可降低H2受體拮抗劑的抗?jié)冏饔?。有學(xué)者觀察到同樣是胃或十二指腸潰瘍的患者，同樣服H2受體拮抗劑，抽煙的人潰瘍的愈合比不抽煙者慢，有效率降低，因此希望潰瘍病人戒煙。

雖然現(xiàn)在已有止酸作用更強(qiáng)的質(zhì)子泵抑制劑，以及以質(zhì)子泵抑制劑為主的2個(gè)抗生素1周療法根除幽門螺桿菌的方案，能更快更有效的治愈潰瘍。但由于H2受體拮抗劑價(jià)格便宜，中度抑制胃酸，副作用少，治療潰瘍療效肯定，因此仍有許多患者愿意使用。潰瘍樣消化不良病人(有上腹痛、饑餓痛等潰瘍病癥狀，但胃鏡檢查無(wú)潰瘍)，臨床癥狀是由于對(duì)酸分泌敏感性增高而引起，用H2受體拮抗劑止酸后可有止痛和解除癥狀作用。將H2受體拮抗劑與2個(gè)抗生素聯(lián)合療程2周，也可用于殺滅幽門螺桿菌。由于骨關(guān)節(jié)疼痛需長(zhǎng)期服非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥，病人也可以服H2受體拮抗劑預(yù)防消化道出血。所以目前H2受體拮抗劑仍在市場(chǎng)上有一席之地，并作為非處方藥可在藥房買到。