局部超聲征象聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測ICU患者皮膚壓力性損傷的臨床研究

李振剛,袁 媛,祁進芳,董正惠

(1.新疆醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院, 新疆 烏魯木齊 830092;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)中心, 新疆 烏魯木齊 830092;3.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 護理部, 新疆 烏魯木齊 830092)

壓力性損傷是臨床常見的護理并發(fā)癥,其定義為皮膚皮下組織的局限性損傷,可累及皮下脂肪、筋膜、肌肉等組織,甚至深達骨皮質(zhì)[1]。重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)患者是壓力性損傷高危人群,文獻報道其發(fā)生率16.9%～23.8%;骶尾部較臀部和足跟部更容易發(fā)生壓力性損傷[2-3]。壓力性損傷不僅增加患者痛苦,還與住院期間譫妄、全身感染等負性事件有關(guān)[4-5]。通過使用風險預(yù)測工具早期篩選壓力性損傷高風險患者,采取針對性預(yù)防措施有助于減少壓力性損傷的發(fā)生;但目前常用的壓力性損傷風險預(yù)測工具預(yù)測效能有限[6]。已有研究確認左室射血分數(shù)降低增加壓力性損傷發(fā)生風險[7]。同時局部超聲征象(不連續(xù)的淺筋膜、皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清、皮下低回聲損傷)可能對壓力性損傷有一定預(yù)測價值[8-9]。因此本研究篩選與骶尾部壓力性損傷相關(guān)的局部超聲征象,聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測ICU成人患者骶尾部壓力性損傷,從區(qū)分度、校準度及臨床應(yīng)用價值3個層面評價該方法對壓力性損傷實際預(yù)測價值;旨在為選擇新的ICU患者壓力性損傷預(yù)測工具提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究隊列和分組 選擇2021年9月至2022年6月入住新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU的患者為研究對象,根據(jù)納入排除標準入組患者236例并建立研究隊列。以入ICU為起點,發(fā)生壓力性損傷或ICU住院時間滿7 d或轉(zhuǎn)科、出院、死亡等為終點;隊列中發(fā)生壓力性損傷的59例患者為壓力性損傷組,以性別、年齡(±5歲)為匹配條件,按照1∶3的比例選擇隊列中未發(fā)生壓力性損傷的177例患者為非壓力性損傷組。

1.1.2 納入排除標準 納入標準:①年齡≥18歲;②預(yù)期ICU住院時間≥72 h;③急性生理和慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHEII)評分≥8分;④Braden評分≤12分;⑤入ICU時無壓力性損傷;排除標準:①需要采取限制性體位或俯臥位的患者;②骶尾部存在無法進行壓力性損傷評估的皮膚疾患;剔除標準:①患者或法定代理人要求退出;②患者在72 h內(nèi)出院、轉(zhuǎn)科、死亡等無法繼續(xù)接受觀察;③由于病情及治療的需要,在觀察期內(nèi)需要制動體位或俯臥位通氣的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 研究者采使用自行設(shè)計的一般信息收集表,通過醫(yī)院電子信息系統(tǒng)收集患者轉(zhuǎn)入ICU 24 h以內(nèi)的一般資料、治療措施、實驗室檢查結(jié)果等相關(guān)信息。一般信息包含研究對象的性別、年齡、身高、體重、診斷、APACHEII評分、生命體征(體溫、脈搏、呼吸、平均動脈壓);治療措施包含血管活性藥物評分(vasoactive inotropic score,VIS)、機械通氣、鎮(zhèn)靜;實驗室檢查結(jié)果包含白蛋白、血紅蛋白、血乳酸、動脈血氧分壓、氧合指數(shù)等指標。

1.2.2 超聲探查 患者在轉(zhuǎn)入ICU后2 h內(nèi)接受超聲檢查。超聲檢查所用設(shè)備為床旁超聲機(邁瑞M9,邁瑞,深圳,中國);模式為B模式,景深為4 mm,選擇頻率為10 MHz的線陣探頭實施檢查。檢查時研究對象取側(cè)臥位,線陣探頭均勻涂抹耦合劑,分別采用骶尾部骨隆突處長軸及短軸圖像,探查局部組織是否存在不連續(xù)的淺筋膜、皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清、皮下低回聲損傷3種局部超聲征象。3種超聲征象的圖像特征:①不連續(xù)的淺筋膜:為皮下脂肪層中穿行的強回聲帶中斷伴或不伴有回聲減弱;②層次結(jié)構(gòu)不清:表皮與真皮、真皮與皮下組織、皮下組織與骨骼間的清晰界限消失難以辨認,脂肪變?yōu)榇植诩y理;③皮下低回聲損傷:皮下組織層和(或)肌肉層出現(xiàn)與周邊組織界限清晰或模糊的低回聲區(qū),中間伴或不伴有不均質(zhì)回聲;各超聲征象特征見圖1。局部組織評估完畢后患者取平臥位,將超聲切換至M模式獲得胸骨旁長軸切面,分別測量左心室舒張末內(nèi)徑及收縮末內(nèi)徑,通過超聲機內(nèi)置軟件包自動計算左室射血分數(shù)。檢查所得超聲圖像由檢查者與一名超聲專業(yè)醫(yī)師共同判讀,當結(jié)果存疑時由一名超聲專業(yè)副主任及以上醫(yī)師進行最終判定。

A:正常皮膚皮下組織超聲圖像;由上至下箭頭所指處為:a為真皮;b為皮下組織(脂肪);c為筋膜;d為骨皮質(zhì)。B:不連續(xù)的淺筋膜;與A相比,脂肪層中筋膜回聲突然減弱或消失。C:層次結(jié)構(gòu)不清; 與A相比,真皮與脂肪層間界限消失,低回聲或無回聲的脂肪組織變?yōu)榇植诩y理。圖1 局部超聲征象特征

1.2.3 壓力性損傷評估 患者在轉(zhuǎn)入ICU時進行首次壓力性損傷評估,之后于每日10 時交接班時進行,直至出現(xiàn)壓力性損傷或ICU住院時間滿7 d、轉(zhuǎn)科、出院或死亡。 壓力性損傷的診斷以美國國家壓力性損傷咨詢委員會(National pressure ulcer advisor y penal,NPUAP)2016年壓力性損傷管理指南中的壓力性損傷分級標準作為診斷依據(jù)。 壓力性損傷分為1～4期、不可分期和深部組織損傷。壓力性損傷診斷標準:1期壓力性 損傷為指壓不可褪色的紅斑;2期壓力性損傷為水皰或部分表皮缺失伴真皮層暴露;3 期壓力性損傷為全層皮膚缺失;4期壓力性損傷為全層組織缺失;不可分期為損傷處表面有焦痂覆蓋,難以辨別實際損傷深度;深部組織損傷時皮損表面可為深紅色、紫色甚至發(fā)黑,質(zhì)軟,可有血皰形成。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入符合研究要求的研究對象236例,其中男性176例(74.6%),女性60例(25.4%),平均年齡(60.44±8.85)歲,平均ICU住院時間為5.5 d。59例患者在ICU期間發(fā)生骶尾部壓力性損傷,49例為1期壓力性損傷,10例為深部組織損傷(表1)。

表1 壓力性損傷組與非壓力性損傷組患者一般資料比較

比較壓力性損傷組與非壓力性損傷組患者一般資料、治療措施、實驗室檢查,結(jié)果顯示兩組患者的BMI值、APACHEII評分、VIS評分、白細胞、血紅蛋白、血乳酸水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1);比較兩組患者間超聲征象發(fā)現(xiàn)層次結(jié)構(gòu)不清、左室射血分數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 壓力性損傷組與非壓力性損傷組患者超聲指標比較

2.2 影響ICU患者壓力性損傷發(fā)生的多因素分析結(jié)果 以是否發(fā)生壓力性損傷為因變量(0=未發(fā)生,1=發(fā)生),以BMI值、APACHEII評分、白細胞、血紅蛋白、VIS評分、血乳酸水平、左室射血分數(shù)(賦值為原始測量值)及層次結(jié)構(gòu)不清(0=無,1=有)為自變量構(gòu)建Logistic回歸模型;結(jié)果顯示VIS評分、血紅蛋白、血乳酸、層次結(jié)構(gòu)不清、左室射血分數(shù)進入最終模型,與壓力性損傷相關(guān)的超聲征象為層次結(jié)構(gòu)不清與左室射血分數(shù)(表3),以列線圖表示兩種超聲征象與骶尾部壓力性損傷的關(guān)系(圖2)。

表3 壓力性損傷影響因素的Logistic回歸分析

圖2 超聲征象聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測壓力性損傷列線

2.3 層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)對壓力性損傷預(yù)測效能和應(yīng)用價值分析 分析層次結(jié)構(gòu)不清與左室射血分數(shù)對壓力性損傷的預(yù)測效能:層次結(jié)構(gòu)不清預(yù)測壓力性損傷AUC為0.799(95%CI0.699～0.898),靈敏度及特異度為0.647和0.950;左室射血分數(shù)預(yù)測壓力性損傷的最佳截斷值為46%,AUC為0.864(95%CI0.766～0.925),靈敏度及特異度分別為0.676和0.909。兩種指標ROC曲線及靈敏度特異度分析(圖3、表4)。

表4 層次結(jié)構(gòu)不清與左室射血分預(yù)測壓力性損傷靈敏度及特異度分析

圖3 層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測骶尾部壓力性損傷的ROC曲線

層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測ICU成人患者骶尾部壓力性損傷的AUC為0.916(95%CI0.856～0.976),靈敏度和特異度分別為0.872和0.912;一致性指數(shù)為0.920,Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果:χ2=2.609,P=0.106;使用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次,可得校準曲線(圖4),校準曲線顯示預(yù)測概率與實際概率一致程度較高;以上結(jié)果表明層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測ICU成人患者骶尾部壓力性損傷擬合效果較好。決策曲線分析結(jié)果顯示當風險閾值在0.07～0.83時,使用層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測ICU成人患者骶尾部壓力性損傷收益較高(圖5)。

圖4 層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測骶尾部壓力性損傷的校準曲線

灰色橫線:研究對象不接受干預(yù)時的獲益情況;灰色斜線:研究對象接受干預(yù)時的獲益情況;紅色曲線:模型預(yù)測的獲益情況。圖5 層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測骶尾部壓力性損傷的決策曲線

3 討論

3.1 壓力性損傷相關(guān)超聲征象 真皮、皮下組織在表皮出現(xiàn)明顯改變前可能已經(jīng)發(fā)生損傷[10]。超聲可清晰顯示皮下及肌肉組織結(jié)構(gòu),早期即可發(fā)現(xiàn)真皮、皮下組織及肌肉改變,因此可用于預(yù)測壓力性損傷[11-12]。正常狀態(tài)的表皮和真皮為強回聲,表皮與真皮間為弱回聲;脂肪組織為低回聲或無回聲,中間包裹淺筋膜表現(xiàn)為連續(xù)的條狀強回聲帶;肌肉組織表現(xiàn)為羽毛狀的低回聲線;皮膚、皮下脂肪、肌肉、骨骼等各組織間結(jié)構(gòu)完整,各組織間分界清晰[13-15]。文獻提示3種局部壓力性損傷超聲征象(皮下淺筋膜連續(xù)性中斷、皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清、局部低回聲損傷)與壓力性損傷有關(guān)。淺筋膜連續(xù)性中斷表現(xiàn)為脂肪層中的不連續(xù)的強回聲帶,與正常筋膜回聲相比其回聲減弱,可能與剪切力與摩擦力引起的皮下組織損傷有關(guān)[8-9]。皮膚、皮下組織、肌肉發(fā)生損傷后由于炎癥反應(yīng)出現(xiàn)水腫,在超聲下脂肪組織變?yōu)榇植诩y理,各層組織間的界限模糊不清[16-18]。隨著組織損傷加重,皮下脂肪液化、皮下組織大量炎性滲出,壞死組織形成,在超聲下表現(xiàn)為與周邊組織邊界清晰的低回聲影,低回聲影中央伴或不伴有不均質(zhì)回聲[13]。本研究證實層次結(jié)構(gòu)不清對壓力性損傷有一定預(yù)測價值,但不連續(xù)的淺筋膜及皮下低回聲損傷與壓力性損傷無顯著關(guān)聯(lián)。這一結(jié)果可能與本研究中絕大多數(shù)患者均發(fā)生1期壓力性損傷,損傷尚未累及深部組織有關(guān)。此外,本研究證實左室射血分數(shù)與壓力性損傷發(fā)生風險呈負相關(guān),與Komici等[7]研究結(jié)果一致。心輸出量直接影響皮膚、皮下組織及肌肉灌注,當心輸出量減少時皮下組織灌注不足缺血缺氧,此時較輕的壓力即可引起組織損傷[19]。

3.2 局部超聲征象聯(lián)合左室射血分數(shù)對壓力性損傷的預(yù)測效能和應(yīng)用價值分析 目前常用的壓力性損傷風險預(yù)測工具包括Braden量表、Norton量表以及針對ICU患者疾病及治療特點所設(shè)計的Cubbin&Jackson量表等。研究證實以上風險評估工具對ICU患者壓力性損傷預(yù)測效能有限,其原因與量表納入因素較少,評估易受到評估者主觀因素影響有關(guān)[20-24]。系統(tǒng)評價表明運用量表篩選壓力性損傷高風險患者臨床收益較低[25]。本研究嘗試使用層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測ICU成人患者骶尾部壓力性損傷,結(jié)果顯示其AUC為0.916,敏感度及特異度較為均衡,分別為0.872及0.921,均優(yōu)于Braden量表[20-22]。一致性指數(shù)用于評價預(yù)測工具所估計的風險事件發(fā)生概率與實際概率的一致程度,一般認為一致性指數(shù)大于0.9時準確性較好[26]。層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測壓力性損傷的一致性指數(shù)為0.920,同時Hosmer-Lemeshow檢驗及校準曲線均表明該兩種征象聯(lián)合預(yù)測的風險事件發(fā)生概率和實際概率擬合效果較好。決策曲線分析顯示層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)在較大的風險閾值范圍內(nèi)均可獲得收益,說明該方法有較高的臨床應(yīng)用價值。超聲探查局部組織征象聯(lián)合測量左室射血分數(shù)預(yù)測ICU患者壓力性損傷具有較好的區(qū)分度、準確度及臨床應(yīng)用價值,可能是良好的壓力性損傷預(yù)測工具。本研究使用列線圖表示層次結(jié)構(gòu)不清與左室射血分數(shù)與壓力性損傷發(fā)生概率的關(guān)系,應(yīng)用列線圖可直接獲得壓力性損傷的發(fā)生概率,更加利于護士在臨床實踐中使用。

3.3 研究局限性 本研究存在以下幾點不足:①研究為單中心研究,樣本量相對不足且研究實施單位所收治患者年齡及病種較為集中;②未能在不同年齡、不同類型的(內(nèi)科、外科)患者中實際預(yù)測效能進行進一步驗證;③超聲設(shè)備、檢查流程、檢查者操作手法和臨床經(jīng)驗可能會影響超聲成像質(zhì)量和圖像判讀結(jié)果[27]。但目前超聲評估壓力性損傷設(shè)備、檢查程序及檢查者和患者要求均無同一標準。因此,需要更多的研究探索和完善超聲評估壓力性損傷的標準操作規(guī)程,并通過在不同類型的患者中進行實際預(yù)測能力驗證以進一步確認層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)對壓力性損傷的預(yù)測價值。

層次結(jié)構(gòu)不清聯(lián)合左室射血分數(shù)預(yù)測ICU骶尾部壓力性損傷風險有良好的區(qū)分度、校準度及較高臨床應(yīng)用價值,可用于預(yù)測ICU患者壓力性損傷風險。