推拿治療腦卒中后肩手綜合征研究進展

馮銀豪，羅建

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

腦卒中是危害老年人身體健康和生命的主要疾病之一[1]，也是單病種致殘率最高的疾病，超2/3 的腦卒中存活者遺留有不同程度的殘疾[2]。肩手綜合征(Shoulder-handSyndrome，SHS)是腦卒中后主要的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為12.5%～70%，以患病后1～3 個月內發(fā)生為多，嚴重影響患者的功能康復與日常生活[3-4]。研究表明，推拿是腦卒中后肩手綜合征的一種重要治療方法，在增強上肢功能、減輕疼痛、提高療效、改善生活質量方面具有顯著療效[5]。文章對近十年來推拿治療腦卒中后肩手綜合征的臨床研究報道綜述如下。

1 特色推拿療法

1.1 太極推拿

《醫(yī)宗金鑒》云：“太極推拿應使患者不知其苦，無覺中放松。”太極推拿輕靈沉穩(wěn)，松巧深透，在本病治療中重視手部的操作刺激，有利于患側上肢腫脹消退和功能恢復。徐丹丹等[6]對照組予神經(jīng)內科常規(guī)治療和康復訓練，觀察組在對照組的基礎上予口服黛力新及太極推拿手法治療，臨床療效對比觀察組總有效率為93.33%，對照組的70.00%。

1.2 改良宣氏痛點松解按摩

《靈樞·經(jīng)筋篇》論述經(jīng)筋病的定位有云：“治在燔針劫刺者，以知為數(shù)，以痛為腧，名曰仲春痹也。”壓痛點屬于阿是穴的范疇，宣氏壓痛點具有規(guī)律性地分布于軟組織的骨骼附著處，局部存在無菌性炎性反應，為椎管外軟組織，傳導痛等特點[7]。宣蟄人創(chuàng)立的軟組織外科學認為，軟組織疼痛的病理基礎是慢性損害性炎性反應，該反應是引起傷害感受性疼痛的關鍵因素?；瑒影磯杭缡志C合征相應的壓痛點，可對其有效松解，改善交感神經(jīng)的緊張性，促進患肢血液循環(huán)，并抑制肩關節(jié)周圍異?；虿黄胶獾募埩?，改善肩胛骨下沉和后縮，解除肩胛骨遠端的痙攣狀態(tài)，促進炎性滲出物的吸收，改善關節(jié)腫脹、疼痛或活動受限。宋娜等[8]對照組采用常規(guī)神經(jīng)內科康復護理，實驗組則在常規(guī)護理的基礎上加用改良宣氏痛點松解按摩，治療后1 個月、3 個月實驗組患者腦卒中后肩手綜合征的發(fā)生率低于對照組，治療后實驗組患者視覺模擬評分和手腫脹程度低于對照組，治療后實驗組患者上肢肌能評分和日常生活活動能力得分均高于對照組。

1.3 定位推拿

偏癱肩痛的常見原因之一是肱二頭肌長頭肌腱出現(xiàn)炎癥、粘連，其發(fā)生率高達66.6%[9]。肱二頭肌長頭肌腱定位推拿是沿手太陰經(jīng)肩部循經(jīng)部位，采用揉法、點法、撥法和滾法等推拿手法，以肩內陵穴為主穴，并輔以肩井、肩貞、肩髎、肩髃、秉風和天宗等腧穴，通過調整神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制的相對平衡，緩解和改善肌肉及韌帶的緊張、痙攣。李驥耀等[10]對照組采用關節(jié)松動術和遠紅外理療貼治療，觀察組采用肱二頭肌長頭肌腱定位推拿聯(lián)合關節(jié)松動術和遠紅外理療貼治療，治療8 周后，2 組患者的肩關節(jié)VAS、PROM 評分均較治療前改善，且觀察組改善優(yōu)于對照組，觀察組療效總有效率(92.63%)高于對照組(84.62%)。

1.4 藥棒循經(jīng)推按法

藥棒循經(jīng)推按法通過對肢體肌肉關節(jié)的推按，增加對患肢本體感的良性剌激輸入，有助于大腦功能的重組。其中藥物的有效物質還可通過皮膚滲入患肢關節(jié)周圍組織，迅速達到消除肢體疼痛腫脹，緩解肌肉痙攣的作用[11]。蘇錦勛等[12]對照組予常規(guī)藥物聯(lián)合康復治療，治療組在對照組治療基礎上予藥棒循經(jīng)推按法聯(lián)合痛必靈酊方法綜合治療，經(jīng)治療4 周后，治療組總有效率為90.00%，對照組為63.33%。

1.5 循經(jīng)補瀉手法

根據(jù)推拿手法的補瀉原理，手法輕柔、順經(jīng)而施為補，作用于肌肉松弛的患肢外側，可增強肌肉收縮的功能；手法深重、逆經(jīng)而施為瀉，作用于肌肉緊張的患肢內側，可緩解肌肉痙攣。張健等[13]治療組運用循經(jīng)補瀉手法(一指禪推法在患側上肢外側順著手三陽經(jīng)循行的方向操作，手法輕而柔，時間10min，為補；一指禪推法在患側上肢的內側逆著手三陰經(jīng)循行的方向操作，手法略重，時間5min，為瀉)配合擦法(擦腰陽關至大椎)治療，對照組采用常規(guī)推拿方法治療，經(jīng)治療2 療程后(1 次/日，15 次/療程)，治療組總有效率93.3%，臨床治愈率60.0%，對照組總有效率70.0%，臨床治愈率30.0%。

1.6 平樂郭氏榮肌揉筋法

榮肌揉筋法是平樂郭氏正骨(正骨醫(yī)術四大流派之一)八法中的一種，通過推拿手法改善局部血液循環(huán)，促進新陳代謝，舒筋活血，祛瘀消腫，使肢體筋肌“攣者舒，萎者榮，僵者柔，腫者消”，從而使肢體功能得以康復。石新等[14]治療組給予平樂郭氏榮筋柔肌推拿治療、康復訓練、宣教、心理疏導、保持良肢位等，對照組按常規(guī)對肢體進行良肢位護理及主被動活動等，治療4 周后統(tǒng)計療效顯示，治療組顯效率和總有效率均明顯高于對照組。

2 推拿綜合療法

2.1 推拿結合針刺

李寧等[15]采用雙中心隨機對照臨床試驗研究方法，針推組給予規(guī)范化的電針與推拿治療，康復組給予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結合PNF 擠壓穩(wěn)定手法等康復方案治療，經(jīng)治療6個療程后(1 次/日，5 次/周，7 天/療程)，針推組AFS 評分、Fugl-Meyer 上肢功能活動評定及mRS 評定均較康復組改善明顯。數(shù)據(jù)提示針推組有優(yōu)于康復組趨勢。劉峰等[16]治療組采用透刺加手法治療，對照組采用普通針刺加電針法治療，經(jīng)治療1 月后，治療組有效率為88.3%，對照組有效率為80.8%。以上結果提示透刺配合手法治療中風后肩手綜合征在減輕腫脹、疼痛和改善運動功能方面，優(yōu)于普通針刺加電針治療。崔曉等[17]兩組均進行相同常規(guī)康復治療，對照組加推拿治療，治療組在對照組治療基礎上加浮刺療法，經(jīng)治療6 周后，總體對比兩組疼痛VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，組間治療前后疼痛vas 評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 推拿結合灸法

陳宗華等[18]治療組于推拿治療前先在疼痛肩關節(jié)行雷火灸，對照組單用推拿治療，治療后兩組間肩關節(jié)疼痛數(shù)字評價量表評分、肩關節(jié)活動度、改良Barthel 指數(shù)評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效好于對照組。結論：雷火灸結合推拿手法治療中風后肩痛效果較好。余智等[19]試驗組采用推拿結合循經(jīng)往返灸治療，對照組采用常規(guī)康復訓練，兩組基礎治療相同，對照組治愈6 例，顯效14 例，有效32 例，無效8 例，試驗組治愈8 例，顯效24 例，有效24 例，無效4 例，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 推拿結合中藥外治

王野等[20]對照組口服活血化瘀、通絡止痛的中藥，治療組采用自制中藥蠟療結合推拿手法治療，治療后兩組患者肩部和手部疼痛的緩解情況和肩關節(jié)的活動度改善情況顯示，治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)。任志宏等[21]治療組采用中藥熏蒸與手法加常規(guī)康復治療，對照組采用手法加常規(guī)康復治療，觀察2 組治療前、治療4 周后，主要證候評分、SHSS 評分、VAS 評分、腫脹評分及血漿BK、ET-1 水平均顯著降低(P 均＜0.05)，F(xiàn)MA 評分及血漿CGRP、NO 水平均顯著提高(P 均＜0.05)，治療組治療后各項數(shù)據(jù)與對照組相比差異均有統(tǒng)計學意義(P 均＜0.05)，治療組總有效率為95.24%，明顯高于對照組的77.78%(P 均＜0.05)。蘭長安等[22]對照組采用常規(guī)護理及康復訓練，干預組在對照組基礎上加手法按摩及中藥冰療護理，治療后顯示干預組總有效率96.67%，對照組總有效率41.67%，2 組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，干預組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.4 推拿結合智能理療

李靜亞等[23]治療組予推拿結合智能理療，對照組予口服消炎痛，強地松，患肢手部給予冷-溫水交替浸泡，治療第1 個療程結束后總有效率：治療組為63.3%，對照組為76.7%，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；第2 個療程結束后總有效率：治療組為83.3%，對照組為60.0%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；第3 個療程結束后總有效率：治療組為90.0%，對照組為46.7%，兩組總有效率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.5 推拿結合高壓氧療法

劉曉輝[24]觀察組采用推拿配合高壓氧治療，對照組單純采用高壓氧治療，經(jīng)治后觀察組、對照組治療后手部腫脹、疼痛評分(VAS)、上肢運動功能評分(FMA)及甲襞微循環(huán)積分均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，0.05)；治療后兩組間比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01，0.05)。

2.6 針灸推拿康復結合肌內效貼治療

李俊等[25]對照組患者采用常規(guī)康復方式治療，觀察組患者在對照組基礎上進行針灸推拿和肌內效貼結合治療，治療后比較兩組患者的臨床療效及治療前后上肢運動功能評分表(F-M)、腦卒中專門化生活質量表(SS-QOL)及數(shù)字評分結果觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)；觀察組患者F-M 評分、SS-Q 結果觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.7 針灸推拿康復結合中藥泡洗治療

陳麗萍等[26]A 隊列(治療組)為中藥泡洗+按摩+針灸+康復訓練的綜合康復訓練方案，B 隊列(對照組)為單純康復訓練，分別于治療前后進行簡式Fugl-Meyer 法進行上肢功能評分、Ashworth 痙攣評分、疼痛數(shù)字評價量表(NRS)評分以及測量肩關節(jié)活動度范圍顯示，兩組治療后與治療前比較，均能不同程度地緩解疼痛，改善上肢運動功能(P＜0.05 或P＜0.01)，以及改善上肢痙攣和擴大肩關節(jié)活動范圍(P＜0.05 或P＜0.01)，且治療組的改善作用優(yōu)于對照組(P＜0.05 或P＜0.01)。提示中藥泡洗結合針灸推拿和康復訓練可提高腦梗死后肩手綜合征的治療效果。

3 小結與展望

研究表明，推拿手法具有消炎退腫、分離粘連、改善微循環(huán)、解痙鎮(zhèn)痛、促進組織修復的作用機制[27]。推拿通過直接刺激引起局部反應，從而改善循環(huán)，產能散熱，松解疤痕痙攣，促進復位和放松肌肉[28]。因此推拿在肩手綜合征的治療中療效顯著，提高患者生活質量。

但由于發(fā)病機制尚不明確，肩手綜合征在治療上缺少特異性的方法。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，推拿治療卒中后肩手綜合征顯效率較高，但治愈率很低，難以使患者達到完全康復。本病對患者生活質量的負面影響仍然較大。這也是肩手綜合征臨床研究和治療中的共同難題。因此，明確發(fā)病機制是實現(xiàn)最終治愈肩手綜合征的重中之重。

目前針對推拿治療肩手綜合征所做的臨床研究在制定納入病人和治療方案時均一概而論，忽視了因人制宜，辨證施治的原則。中風本身病情復雜，因此中風后肩手綜合征病因也復雜多樣。因此在制定納入標準及實施時可考慮分型納入結合分期納入，明確患者整體情況和所處的機能狀態(tài)[29]，制定個體化治療方案。

此外，在大量研究的基礎上，對推拿手法進行量化、規(guī)范化的規(guī)定已推拿研究的必然發(fā)展趨勢。在廣泛的高質量研究基礎上形成手法操作標準和參考指標，可縮小推拿治療疾病的不同臨床研究間的差異。在療效評定反面，各個臨床研究使用的標準各不相同，使得研究結果之間可比性降低，無法準確得出最有效的治療方案。

綜上所述，推拿治療腦卒中后SHS 具有較好療效，但干擾因素較多尚待進一步論證。