治喘致死誰之過

何軍

小舅猝死

春節(jié)是我們中國人最重要的節(jié)日，無論遠居天涯海角的兒女，還是奔波他鄉(xiāng)的游子，每當春節(jié)臨近，都會歸心似箭，想著回家過年。對于千百萬外出打工者來說，更加渴望與家人團聚，共享辛勤勞動后的收獲，暢述外面世界的見聞。

做過村干部的李振平從四川來到南方某城市打工，經(jīng)過三年的奮斗，已成為一名小干部，去年還介紹了小舅子王松柏和他的妻子一起到他的單位打工。忙碌了一年，他們一想到馬上就要回家過年，打工的辛苦和煩惱就消失得無影無蹤。

2000年1月28日，李振平上午拿到了預訂的車票，就高興地來到王松柏租的住所，看見他正躺在床上看小說，而且咳嗽得很厲害，知道他多年的哮喘病又發(fā)作了，便叮囑他快去看醫(yī)生，下午5點鐘在火車站碰頭。由于李振平還趕著去給其他打工兄弟送車票，就關照王松柏的妻子陪他去看病。

李振平送完車票剛回來坐下，就接到王松柏妻子打來電話，說王松柏在一個診所打針時突然死亡。這消息猶如晴天霹靂，李振平一下子癱倒在地上。他真不敢相信，半小時前還活生生的小舅子竟會這樣死了？要知道王松柏剛剛30歲，雖說有多年的哮喘病史，但他不犯病的時候，扛近百斤重的水泥包也不在話下。再說剛才見到他時，并沒有一點病危的跡象，肯定是醫(yī)生的問題?，F(xiàn)在無證行醫(yī)者非常多，說不定這個醫(yī)生就是不學無術的“江湖郎中”。自己作為王松柏的上級，又是他的姐夫，自然義不容辭地應該為他討回公道。想到這里，李振平徑直去了這家診所。

這是一家私人診所，只有一位年過六十的退休副主任醫(yī)師。這位陳姓醫(yī)生說，這一年王松柏的哮喘都是在他這里治療，屬于老病號了，每次哮喘發(fā)作都給他靜脈用青霉素、地塞米松和氨茶堿，效果均不錯。這次王松柏來仍然用這些藥，只是陳醫(yī)生見他喘得較厲害，在等待青霉素皮試結果時，用0.25克氨茶堿加在20毫升葡萄糖溶液中，在5分鐘內給他進行了靜脈推注。接著，在給王松柏靜脈點滴沒幾分鐘，他突然面色青紫加重，呼吸困難，雙手發(fā)抖，陳醫(yī)生立即搶救，但回天乏術。陳醫(yī)生認為患者是死于哮喘持續(xù)發(fā)作。李振平不懂醫(yī)，只知道剛才還好好的人，來看病后打了一針就死了，任憑怎樣解釋也想不通，便馬上報警。事后他又向當?shù)匦l(wèi)生局提出了醫(yī)療事故鑒定的申請。為了查清死因，尸體被送到法醫(yī)處進行解剖檢查。李振平和王松柏的妻子一直忙到年三十才匆匆趕回家，整個春節(jié)過得怎樣就可想而知了。

誰之過失

春節(jié)過后，李振平馬上返回了這個打工多年的城市，第一件事就是找到衛(wèi)生局為王松柏之死討個說法。根據(jù)法醫(yī)的鑒定結論，王松柏是在原先患有支氣管哮喘、肺氣腫的基礎上，因氨茶堿的毒性作用而死亡的。這也就是說，王松柏在診所的治療有問題。然而，陳醫(yī)生也提出了質疑，王松柏已在他治療哮喘好多次了，以前也注射過氨茶堿，為何惟獨這一次死亡了呢？

法醫(yī)對此作出了解釋。氨茶堿自1963年開始應用于臨床以來，是治療支氣管哮喘的首選藥物。但其發(fā)揮治療作用的藥物濃度范圍狹窄，為10～20微克/毫升，超過20微克/毫升則中毒反應逐漸增多，而且患者對氨茶堿的耐受性個體差異較大。國內外已有因其毒性反應而致病人死亡的報告，主要是靜脈注射速度較快。

美國已經(jīng)規(guī)定氨茶堿不能靜脈推注，只能加在葡萄糖鹽水中靜脈點滴。我國雖然沒有禁止氨茶堿靜脈推注，但是規(guī)定靜脈注射前必須加50%的葡萄糖溶液20～40毫升稀釋，注射時間不得少于10分鐘。根據(jù)實際經(jīng)驗，為了防止氨茶堿的不良反應，有些人認為應稀釋到30～50毫升，注射時間應在15～20分鐘。現(xiàn)在已有不少正規(guī)醫(yī)院不用靜脈注射的方式給患者用氨茶堿。

法醫(yī)根據(jù)陳醫(yī)生對自己診治患者經(jīng)過的描述，尤其是推注時間只用了5分鐘，從而認為是推注過快。除此之外，陳醫(yī)生對氨茶堿靜脈注射的適用范圍也沒有掌握。器質性心臟病、嚴重嘔吐、缺氧、甲亢、低血壓、血容量不足等患者，都禁止使用氨茶堿。而且氨茶堿不能同腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、尼克剎米（可拉明）等藥同時使用，它們之間可產生協(xié)同作用，會加重氨茶堿的毒性。王松柏多年哮喘反復發(fā)作，已有慢性肺氣腫及心臟輕度肥大，這次就診時已有面色青紫、呼吸困難等癥狀，且心跳達120次/分鐘，屬忌用氨茶堿靜脈注射的患者。況且陳醫(yī)生已知道王松柏自己在家中曾用過腎上腺素噴霧劑，靜脈注射前又囑咐他噴藥兩三次。這就是鑒定王松柏為氨茶堿毒性而死亡的依據(jù)，陳醫(yī)生也終于明白老病號為何喪命于他手中。自然免不了對死者家屬作出賠償。

警鐘長鳴

支氣管哮喘是一種以支氣管變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病，全球約有1.6億患者。除了少數(shù)患者在消除引起哮喘的病因后有可能治愈外，大多像王松柏一樣不能根治，反復發(fā)作。發(fā)作時患者心慌氣喘，呼氣性呼吸困難，重癥者可持續(xù)發(fā)作１～２天，異常痛苦。患者大多在自行使用藥物無效后，才去醫(yī)院就診。

雖然目前已有不少控制哮喘急性發(fā)作的藥物可供選擇，但氨茶堿仍是有效藥物之一。一些醫(yī)生不了解氨茶堿可能產生的嚴重毒性反應，往往采用靜脈推注的方法。如果忽略了稀釋藥物和緩慢注射的規(guī)定，以及用藥禁忌，患者就可能因靜注過快或藥物濃度過大，像王松柏一樣發(fā)生嚴重心律失常而立即死亡。目前各地個體診所如雨后春筍紛紛開業(yè)，不僅一些醫(yī)學知識欠缺的鄉(xiāng)村醫(yī)生，就是一些退休的具有高級職稱的老醫(yī)生們，如果對醫(yī)藥的新進展了解不夠，也難免會犯同類的錯誤。通過王松柏的不幸悲劇，廣大哮喘病患者及其家屬應從中吸取教訓。

一旦哮喘急性發(fā)作，患者最好到正規(guī)大醫(yī)院就診，那里的醫(yī)護人員不僅技術水平較高，而且一旦出現(xiàn)危急情況，搶救設備也齊全。即便由于各種原因，不得不在個體診所或基層醫(yī)療單位就診，為了防止可能的嚴重后果，應拒絕接受靜脈注射氨茶堿的治療方式，可用靜脈點滴或改用其他的解除支氣管痙攣、抗炎止喘的藥物，以免發(fā)生不測。