高血壓病防治新指南

張維忠

1999年10月8日，《中國(guó)高血壓病防治指南》公布了。這份新指南，不僅為臨床醫(yī)生提供了具體的高血壓病的治療規(guī)范，而且對(duì)眾多的高血壓病患者來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)福音，因?yàn)榛颊呖梢詮闹改现蝎@得與高血壓病、心腦血管病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)所必需的各種知識(shí)。這份新指南涉及的內(nèi)容非常廣泛，在此擷取讀者較為關(guān)心的幾項(xiàng)內(nèi)容予以介紹。

正常血壓標(biāo)準(zhǔn)降低了，這意味著原本不屬于高血壓病患者，現(xiàn)在也可能踩上了“高壓線”，治療就應(yīng)趕早。

正常血壓標(biāo)準(zhǔn)降低了

現(xiàn)在規(guī)定正常血壓的標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓<130毫米汞柱（17.3千帕），舒張壓<85毫米汞柱（11.3千帕）；18歲以上成人，如果在非同日多次測(cè)量血壓的情況下，收縮壓≥140毫米汞柱（18.7千帕）或者舒張壓≥90毫米汞柱（12千帕），即患了高血壓病。根據(jù)血壓水平，高血壓病又再分成 1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)（見(jiàn)下表)，相當(dāng)于以前所說(shuō)的輕、中、重型高血壓病。介于正常血壓與高血壓之間的血壓水平，屬于正常高值范圍。

以前，正常血壓的標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓<140毫米汞柱（18.7千帕）與舒張壓<90毫米汞柱（12千帕），現(xiàn)在為什么把標(biāo)準(zhǔn)降低了呢？實(shí)際上，血壓正常與血壓異常的分界線，是人為劃分的。隨著血壓升高，發(fā)生心腦血管病的危險(xiǎn)也隨之增加。例如，舒張壓每升高5～6毫米汞柱（0.667～０.８千帕），腦卒中危險(xiǎn)增加35%～40%，冠心病事件（心肌梗死和猝死）危險(xiǎn)增加25%～30%，這種風(fēng)險(xiǎn)通常都存在。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)心腦血管病發(fā)生在血壓水平屬于高血壓1級(jí)和正常高值的人群中。雖然這部分人群發(fā)生心腦血管病的危險(xiǎn)低于血壓水平更高的人群，但由于其數(shù)量很大，患心腦血管病危險(xiǎn)的絕對(duì)數(shù)當(dāng)然最多。所以，新的血壓標(biāo)準(zhǔn)有利于早期診斷，有利于對(duì)某些人群進(jìn)行早期治療，例如患有糖尿病或存在多種危險(xiǎn)因素者，即使血壓在正常高值范圍，也應(yīng)進(jìn)行降壓治療。

高血壓病患者常同時(shí)具有多種危險(xiǎn)因素，只注意血壓升高而忽視其他危險(xiǎn)因素是錯(cuò)誤的。因此，對(duì)高血壓病患者需要在絕對(duì)危險(xiǎn)性水平方面進(jìn)行分層。

是否危險(xiǎn)，并不只與血壓有關(guān)

高血壓病患者的危險(xiǎn)性不僅取決于血壓水平，還取決于是否存在其他危險(xiǎn)因素，以及合并心腦血管疾病的情況。例如，有兩名男性患者，血壓同為145/90毫米汞柱（19.3/12千帕）。其中一名65歲，同時(shí)患糖尿病，有短暫性腦缺血發(fā)作史;另一名40歲，無(wú)糖尿病和其他心血管病史。那么，前者在一年內(nèi)發(fā)生心血管病事件的危險(xiǎn)比后者高20倍。采用危險(xiǎn)性水平分層，將高血壓病患者分為低危、中危、高危、極高危四種，是十分必要的。

低危高血壓1級(jí)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。這組患者10年內(nèi)發(fā)生心血管病的機(jī)會(huì)<15%。在降壓藥物治療之前，應(yīng)觀察血壓一年左右。

中危高血壓2級(jí)，或者高血壓1、2級(jí)同時(shí)存在1～2個(gè)危險(xiǎn)因素。這組患者10年內(nèi)發(fā)生心血管病的機(jī)會(huì)為15%～20%。應(yīng)觀察血壓3～6個(gè)月，如果血壓肯定超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)，再進(jìn)行降壓藥物治療。

高危高血壓1、2級(jí)，同時(shí)有3個(gè)或更多危險(xiǎn)因素，或者有糖尿病，或者有心、腦、腎等器官損害；或者高血壓3級(jí)。這組患者10年內(nèi)發(fā)生心血管病的機(jī)會(huì)為20%～30%。應(yīng)該實(shí)施降壓藥物治療，同時(shí)控制并存的危險(xiǎn)因素。

極高危高血壓3級(jí)，同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素；或者高血壓1～3級(jí)，并且已經(jīng)有并發(fā)癥，屬于極高?；颊?。這組患者在10年內(nèi)發(fā)生或再發(fā)生心血管病的機(jī)會(huì)在30%以上。應(yīng)該對(duì)高血壓病和并存的危險(xiǎn)因素以及臨床疾病進(jìn)行藥物治療。

有些高血壓病患者藥物控制得不理想，也有的藥物對(duì)這個(gè)人有效，對(duì)那個(gè)人卻療效不明顯，醫(yī)學(xué)家為此提出了4項(xiàng)基本用藥原則。

怎樣用藥效果最好

治療目的：在3～6個(gè)月，將血壓控制在目標(biāo)值以下：中青年患者和合并糖尿病患者的血壓，應(yīng)<130/85毫米汞柱（17.3/11.3千帕）；老年患者的血壓，應(yīng)<140/90毫米汞柱（18.7/12千帕）。要達(dá)到這一目的，需要患者與醫(yī)生密切合作，盡可能在反復(fù)就診過(guò)程中，找到適合自己的合理治療方案。

在降壓治療過(guò)程中應(yīng)遵循4項(xiàng)原則：①開(kāi)始治療時(shí)，使用小劑量藥物以減少不良反應(yīng);②合理的藥物聯(lián)合，以達(dá)到最大的降壓效果；③初始治療方案無(wú)效，或有明顯不能耐受的不良反應(yīng)，可改用另一種治療方案；④盡可能使用長(zhǎng)效降壓藥，以提高治療依從性和減輕血壓波動(dòng)。

目前六大類降壓藥，即利尿劑（如雙氫氯噻嗪）、β阻滯劑（如倍他洛爾）、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）、鈣拮抗劑（如硝苯地平）、α阻滯劑（如哌唑嗪）和血管緊張素Ⅱ拮抗劑（如氯沙坦），都適用于初始降壓治療，因?yàn)榻祲褐委煹囊嫣幹饕獊?lái)自長(zhǎng)期持續(xù)的血壓降低。然而，實(shí)際使用時(shí)有不少因素可影響降壓藥的具體選擇，例如社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，患者的心血管危險(xiǎn)因素，存在合并癥與并發(fā)癥的情況，患者對(duì)各類藥物的降壓療效和不良反應(yīng)，以及與其他藥物的相互作用等。為此，可采用合理的藥物聯(lián)合。這里推薦以下5種有效的聯(lián)合降壓治療方案：利尿劑和β阻滯劑;利尿劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II拮抗劑；二氫吡啶類鈣拮抗劑和β阻滯劑；鈣拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑；α阻滯劑和β阻滯劑。我國(guó)自行研制的一些固定劑量復(fù)方降壓制劑，價(jià)格較低，服用方便，有一定的降壓療效，也可用于低危和中危高血壓病患者。

有些患者經(jīng)治療后血壓下降，就停止治療，也有的患者治治停停，這是不妥的?，F(xiàn)在強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)長(zhǎng)期有效地控制血壓。

一旦確診終身治療

降壓治療開(kāi)始以后，在3～6個(gè)月內(nèi)患者要定期隨診，根據(jù)流程圖所示情況調(diào)整治療方案。

專家強(qiáng)調(diào)，控制血壓切忌“三天打魚(yú)，兩天曬網(wǎng)”?；颊邔?duì)治療的依從性十分重要，應(yīng)與醫(yī)生之間保持經(jīng)常性的良好溝通，包括家屬在內(nèi)，應(yīng)盡可能了解治療計(jì)劃，并學(xué)會(huì)自測(cè)血壓。

合理的治療方案和良好的治療依從性，可使患者的血壓長(zhǎng)期控制在目標(biāo)值以下。如果未能達(dá)到血壓控制目標(biāo)值，應(yīng)考慮以下原因：治療依從性較差；未改善生活行為，例如過(guò)多飲酒，體重增加，鹽攝入過(guò)多；并發(fā)腎臟損害;可能同時(shí)服用了升高血壓的藥物，例如非類固醇性抗炎藥;可能有繼發(fā)性病因;當(dāng)然也可能有血壓測(cè)量本身的假象，例如肥胖者未使用合適的袖帶，或單純性診所高血壓病（白大衣性高血壓?。Ｆ渲?，最主要的原因是服藥依從性較差，糾正的辦法除了采用上述提高治療依從性的措施外，開(kāi)始一個(gè)新的治療方案可能有效。