尋找“另類醫(yī)院”

----9月底，與大陸經(jīng)貿(mào)界淵源頗深的臺塑集團董事長王永慶從北京返回臺北。他向新聞媒體透露，此次北上的一個主要目的，是考察在北京興建長庚醫(yī)院的具體選址并進行評估規(guī)劃。

----按照他的設(shè)計，這將是中國大陸最大的一家醫(yī)院，第一步先建成擁有3000張床位的綜合醫(yī)院，而最終目標(biāo)是一座面積達148公頃的醫(yī)療城。這個項目將由臺北長庚醫(yī)院百分之百投資，北京市政府提供全部土地。

----王永慶的選擇顯然基于對中國大陸吸引外資政策的長遠(yuǎn)考慮，同時也有分析人士認(rèn)為“這是一個重要信號”。它意味著中國將鼓勵建立更多的借助外資的營利性醫(yī)療機構(gòu)，而這正是正在加緊推進的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的熱點之一。

爭奪高端醫(yī)療服務(wù)市場

----藍色的沙發(fā)、藍色波浪狀的墻圍、桌上的鮮花以及前臺小姐的問候，這一切構(gòu)成了候診大廳的基本色調(diào)。在藍色的深處，堆滿各式玩具的兒童候診區(qū)看起來更像“麥當(dāng)勞”的游戲區(qū)；產(chǎn)房則是經(jīng)過裝修的“一居室”，冰箱、彩電、供父親休息的折疊沙發(fā)床、可調(diào)式的移動床應(yīng)有盡有，而所有的急救設(shè)備都被藏在壁柜里。中外合資的北京和睦家醫(yī)院正式開業(yè)兩年來，已經(jīng)有250多名中外嬰兒在這里降生。

----據(jù)中國衛(wèi)生部最新的統(tǒng)計數(shù)字，目前經(jīng)過正式審批的合資、合作醫(yī)療機構(gòu)有近百家，其中醫(yī)院（hospital，例如和睦家）30余所，其他主要為全科診所（clinic，例如亞洲國際緊急救援中心北京診所、北京國際醫(yī)療中心、香港國際醫(yī)務(wù)診所）。此外，還有200余家醫(yī)療機構(gòu)實際上有多種形式的外方參與。他們的最大特點是以利潤最大化為目標(biāo)，希求通過醫(yī)療服務(wù)所得的收益給投資者帶來經(jīng)濟回報。按照政府主管部門的概括，叫做“醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”。這在今年2月國務(wù)院體改辦聯(lián)合七個部委頒布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中，第一次有了明確的闡釋。

----比之中國大大小小近20萬家以公立醫(yī)院為主的非營利醫(yī)療機構(gòu)，營利性醫(yī)療機構(gòu)（包括中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)、私立醫(yī)院、私人診所、股份制醫(yī)院等）的陣容極為微小，但人們還是可以深刻感受到它們殺入傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)市場的力度與能量。在今年7月出臺的關(guān)于上述《指導(dǎo)意見》的配套文件中，政府對營利性醫(yī)院的政策鼓勵是明顯的：“對營利性醫(yī)療機構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自取得執(zhí)業(yè)登記之日起，三年內(nèi)給予對其醫(yī)療服務(wù)收入免征營業(yè)稅；對其自產(chǎn)自用的制劑免征增值稅；對營利性醫(yī)療機構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地、車船免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅。”

----上海社科院左學(xué)金研究員對醫(yī)療服務(wù)研究頗多，他認(rèn)為，這種政策支持意味著醫(yī)療服務(wù)正在走向多元化，不同競爭主體之間的搏殺已經(jīng)開始。

公司化管理確保營利目標(biāo)

----有關(guān)調(diào)查顯示，目前中外合資、合作醫(yī)院仍主要集中在北京、上海和經(jīng)濟比較發(fā)達的東南沿海城市。這些醫(yī)療機構(gòu)（項目）的投資規(guī)模普遍有限，小于200萬美元的約占一半，超過1000萬美元的占10％左右；擁有200張以上床位的醫(yī)院不到20％。此外，衛(wèi)生部在今年5月出臺的《中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》已有明確規(guī)定：中方在其中所占股權(quán)比例或權(quán)益不得低于30％，合資、合作期限不得超過20年，其目的顯然是要保證合資、合作醫(yī)療機構(gòu)中中方的地位，而外資興辦獨資醫(yī)院現(xiàn)在仍被列為“禁區(qū)”。

----根據(jù)記者實地采訪和資料顯示，出于對現(xiàn)行政策的謹(jǐn)慎把握，合資、合作的形式也多種多樣，既有醫(yī)院整體之間，也有科室之間，還有外資醫(yī)藥、醫(yī)療器械公司與中資醫(yī)療管理和研究機構(gòu)間的合作。而具體方式多為中方出房屋土地，外方出設(shè)備和技術(shù)，中外方均有人員加盟。

----美國美中互利工業(yè)公司是改革開放后最早進入中國市場的醫(yī)療設(shè)備提供商，該公司CEO Roberta Lipson女士預(yù)見到醫(yī)療服務(wù)市場將是比醫(yī)療設(shè)備市場更為廣闊的疆域。1998年他們出資400萬美元，與正在探索新型醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)模式的中國醫(yī)科院協(xié)和集團攜手建起了和睦家。亞洲國際緊急救援中心（北京診所）實為全球性的國際專業(yè)醫(yī)療救援服務(wù)機構(gòu)（AEA）設(shè)在北京的分部，外方的初始投資為100萬美元，中方合伙人為北京紅十字會。北京國際醫(yī)療中心則是衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院成員之一。位于山東淄博市的中日合作萬杰醫(yī)院1992年建立時的總投入為9000萬元人民幣，現(xiàn)在山東萬杰的總資產(chǎn)已達3.6億元，年收入1億元，利潤超過6000萬元；之后陸續(xù)開張的北京、青島、西安萬杰的總資產(chǎn)分別為2.3億、2.7億、2.4億元，并一度成為其母公司萬杰集團在股市上的重頭戲。

----除了極個別的公益性醫(yī)院，現(xiàn)代公司機制是中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)逼近盈利目標(biāo)的主要方式。公司化的盈利目標(biāo)首先一覽無余地反映在醫(yī)療服務(wù)價格上。亞洲國際緊急救援中心的診療費標(biāo)價一次90美元，它所代理的加拿大等國家移民體檢每人次900元人民幣，而一次動用飛機的緊急國際轉(zhuǎn)運需要10萬美元。第一次到和睦家的病人一般要交20美元的醫(yī)療病歷建立費成為其會員，全科新病人的診療費一次是45至85美元；一位臨盆婦女住院三天的費用為6000美元，一般病人住院一天需500至700美元。

----由于昂貴的就醫(yī)價格，最大限度地保持并吸引病人就成了合資、合作醫(yī)院的“生命線”，而其中的關(guān)鍵又取決于醫(yī)生護士的職業(yè)素質(zhì)與責(zé)任感。亞洲國際緊急救援中心副總監(jiān)和靜彬?qū)τ浾哒f，在中國行醫(yī)的外國醫(yī)生首先要拿到在本國的行醫(yī)執(zhí)照（licence），還要通過中國衛(wèi)生部頒布的《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》中規(guī)定的境內(nèi)行醫(yī)資格考試?！皝喖薄钡尼t(yī)生按照技能高低被分成“l(fā)evel zero”（初級）、“l(fā)evel one”（中級）和“l(fā)evel two”（高級）三級。一名新來的醫(yī)生都要從初級做起，每升一級必須經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)部考試。每年數(shù)額不等的bonus（紅利）一般以基本工資的兩倍作為基數(shù)，再乘以執(zhí)業(yè)表現(xiàn)系數(shù)。外國醫(yī)生的收入是秘而不宣的。業(yè)內(nèi)人士估計，在中方負(fù)擔(dān)住宅、轎車及保險的條件下，年薪仍不會低于四五萬美元。

----北京博愛眼科診所也是一家中美合作的專科診所。博愛的醫(yī)生收入由基本工資與效益提成兩部分組成，前者的標(biāo)準(zhǔn)依個人技能高低而定，后者與“無差錯治療人數(shù)”直接掛鉤，諸如接電話言語不規(guī)范者、對患者怠慢者、出現(xiàn)醫(yī)療差錯者等均要受到處罰。北京國際醫(yī)療中心（IMC）的于小姐則告訴記者，這里的醫(yī)務(wù)人員每一次被病人投訴都會受到處罰，三次就會被開除。

商業(yè)保險構(gòu)成體系支撐

----合資、合作醫(yī)療機構(gòu)之所以能挺進中國，除了全新的公司化管理模式，至關(guān)重要的一點是病人幾乎都購買了境外保險公司的醫(yī)療保險。這些醫(yī)院又與眾多的保險公司簽有協(xié)議，診療費用無須病人經(jīng)手，而是由保險公司核查后直接付費給醫(yī)院。這種方式被稱為醫(yī)院與保險公司的“直接結(jié)算”（Direct billing）。諸如和睦家、“亞急”等，都與世界上90％以上的大保險公司簽有“Direct billing”。

----這張構(gòu)筑在醫(yī)院與保險公司之間的潛在網(wǎng)絡(luò)不僅僅緊緊抓住了病人，也有效地鉗制了醫(yī)院：如果哪家醫(yī)院膽敢無端開出“大處方”，一經(jīng)查出，馬上會被保險公司列入“黑名單”；而一旦被保險公司除名，那就是醫(yī)院的滅頂之災(zāi)。極端一點說，如果沒有保險體系的支撐，這種醫(yī)療體系將瀕于癱瘓。

----上海社會科學(xué)院研究員左學(xué)金介紹說，由保險機構(gòu)介入醫(yī)療服務(wù)費用管理的“管理型醫(yī)療”（managed care），已經(jīng)在國外取得了相當(dāng)大的效果。這種制度又可分為“合同制”和“醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險一體化”。具體來說，前者是醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)就付費標(biāo)準(zhǔn)問題事先簽訂協(xié)議——付費標(biāo)準(zhǔn)又有“按人頭付費”和“按病種付費”兩種，或者兩種兼而有之，最后由醫(yī)保雙方直接結(jié)算；后者則由一家健康組織同時與數(shù)家醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)分別簽約，同時控制醫(yī)療服務(wù)的提供和醫(yī)療保險經(jīng)費的使用。美國的健康維護組織（HMOs）就是醫(yī)保一體化的經(jīng)典案例。

----HMO一般下轄幾個醫(yī)療保險集團，它們從每位加入其中的社區(qū)成員中收取一定費用（類似于會費），同時測算出每位成員的年均醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)，然后將所得會費撥給保險集團，由它們負(fù)責(zé)某一社區(qū)的醫(yī)療保健，從而形成一種社區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療保險組織。

----目前中國醫(yī)保一體化組織尚未誕生，針對較高收入階層的商業(yè)醫(yī)療保險也因一系列原因未能大面積鋪開。例如由于目前保險市場的管制性特點，除了上海、深圳等少數(shù)城市，一個中國人即使有投保醫(yī)險的強烈欲望，也難以選擇外資公司作為自己的保險人，而大大小小的中資公司幾乎都不具備開設(shè)高端商業(yè)醫(yī)療保險的能力。

“醫(yī)療服務(wù)就像灌溉農(nóng)田的水車一樣，只有有人踩，水才會汲取上來。而醫(yī)療保險就是踩水車的人?！币晃谎芯酷t(yī)療保險的專家對記者說。

“非定點醫(yī)院”的所有制苦惱

----相對于涉外醫(yī)療機構(gòu)而言，目前國內(nèi)相當(dāng)一批私營醫(yī)院被大量排擠在社會保險體系大門之外，它們本不強壯的枝干更加纖弱了。

----衛(wèi)生部新近公布的數(shù)字顯示，截至1999年，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)32萬個，其中私人辦診所12.5萬個。但據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所1997年的一項統(tǒng)計結(jié)果，私人診所的從業(yè)人數(shù)僅占全部從醫(yī)人員的4％；我國目前醫(yī)院年均總診療人次數(shù)約為22億，其中私人診所及股份制醫(yī)院等診療人次數(shù)僅為100萬左右。

----應(yīng)當(dāng)說，私人診所的日子在1995年以前還不很難過，因為在那里看病也是可以到單位報銷的。隨著以大病統(tǒng)籌、定點醫(yī)院管理為標(biāo)志的基本醫(yī)療保險（或稱社會保險）框架的建立，被納入社保體系的“定點醫(yī)院”基本上都是國有公立醫(yī)院，私立診所只能接待自費病人，自然變得門可羅雀。

北京崇文區(qū)的牟春醫(yī)院前身叫華怡醫(yī)院，是原區(qū)衛(wèi)生局局長退休后在1985年聯(lián)合幾個朋友創(chuàng)辦的。當(dāng)時注冊資本為30萬元，住院加上門診收入，每年的利潤達到20％。據(jù)現(xiàn)任院長牟春介紹，按照北京市衛(wèi)生局的統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)，這所社區(qū)醫(yī)院每天的床務(wù)費是16元，掛號費1元，診療費2.5元，護理費每天6元，光顧者主要是左近的居民。1995年社會醫(yī)療保險改革正式起步后，私營醫(yī)院未被列入“定點醫(yī)院”之列，現(xiàn)在已經(jīng)基本沒有住院病人，門診每天看三四個也就不錯了。“按照分類管理的原則，我們醫(yī)院是以盈利為目的，可治療常見病、多發(fā)病的社區(qū)醫(yī)院靠的就是‘價廉物美、‘薄利多銷。即使將來允許價格放開，我們劃不進保險的圈子，病人們還是來不了！”牟春說。

----事實上，根據(jù)1999年勞動和社會保障部頒布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》，凡經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的都有資格申請定點醫(yī)療機構(gòu)，其中包括了綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、診所、?？漆t(yī)院等，并無明顯的所有制限制。但是許多地方在執(zhí)行中顯然打了折扣，這不能不讓人從醫(yī)政尚未完全分開的制度安排上尋找原因。

----該部醫(yī)療保險司司長烏日圖在接受《財經(jīng)》采訪時說，未來選擇定點醫(yī)院將以規(guī)模、技術(shù)能力與質(zhì)量作為評判指標(biāo)，將完全打破所有制限制。目前全國已有100多個城市按照《暫行辦法》的新規(guī)定重新選擇了定點醫(yī)院，北京地區(qū)的方案正在研究制定之中。