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    低分子肝素和阿司匹林序貫療法對單側(cè)髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防作用

    2022-01-13 11:39:52趙小魁張勝國田伯友楊萬石
    關(guān)鍵詞:周徑肝素阿司匹林

    趙小魁 張勝國 田伯友 楊萬石

    應(yīng)急總醫(yī)院骨科,北京 100028

    髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常見的下肢骨科手術(shù),而下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是其常見并發(fā)癥之一,不僅可引起患肢疼痛、腫脹、淺表靜脈曲張、活動受限,還可能影響手術(shù)效果。DVT的栓子脫落后可隨著血流運行至近端大血管,引起肺動脈栓塞、腎靜脈栓塞等致命性并發(fā)癥[1]。由于DVT的形成與血管內(nèi)皮受損、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢等因素有關(guān),因此,下肢骨科手術(shù)后應(yīng)重視抗凝、改善微循環(huán)等[2]。低分子肝素是臨床常用的抗凝劑,是由普通肝素經(jīng)生物酶解或化學(xué)降解而得,是目前臨床用于預(yù)防術(shù)后血栓性并發(fā)癥的首選藥物,但低分子肝素的使用存在禁忌證,肝腎功能不全、有出血征兆、血小板計數(shù)(platelet,PLT )減少者不宜應(yīng)用[3]。阿司匹林可有效抑制血小板聚集,減少血栓形成,臨床常將其應(yīng)用于心腦血管血栓性疾病的預(yù)防和治療[4]。本研究探討阿司匹林聯(lián)合低分子肝素對單側(cè)髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年5月至2020年9月應(yīng)急總醫(yī)院收治的行單側(cè)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者初次接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;(2)年齡為18~80歲;(3)術(shù)前凝血功能基本正常;(4)無精神類疾??;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前血栓已經(jīng)存在,或伴有下肢靜脈功能不全;(2)伴有出血性疾病及凝血酶原活動度<60%;(3)過敏體質(zhì);(4)伴有其他臟器嚴(yán)重疾??;(5)未經(jīng)控制的高血壓、糖尿病者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入120例行單側(cè)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者,并根據(jù)治療方法的不同將其分為觀察組(應(yīng)用低分子肝素和阿司匹林序貫療法抗凝治療)和對照組(單純應(yīng)用低分子肝素抗凝治療),每組60例。兩組患者的臨床特征比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。

    表1 兩組患者的臨床特征

    1.2 治療方法

    對照組患者單純應(yīng)用低分子肝素鈣進行治療。于術(shù)前12 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h,以及術(shù)后第2天、第3天均每日皮下注射低分子肝素鈣40 IU/kg;術(shù)后第4天至術(shù)后2周,每日皮下注射60 IU/kg。

    觀察組患者應(yīng)用低分子肝素鈣和阿司匹林序貫療法。住院期間,應(yīng)用低分子肝素鈣,用法同對照組。出院后當(dāng)日至術(shù)后2周,每日口服阿司匹林100~200 mg。

    1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

    比較兩組患者下肢靜脈血流速度、下肢周徑、D-二聚體(D-dimer,D-D)、PLT、紅細胞壓積(hematocrit,HCT)和治療后DVT的發(fā)生情況。(1)下肢靜脈血流速度:于治療前、治療2周后采用超聲進行檢測,患者取俯臥位,小腿稍伸向后方,足踝部墊高。檢測儀器為飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為7.5~10.0 MHz。(2)D-D水平、PLT、HCT:于治療前、治療2周后采集患者空腹外周靜脈血,取血前囑禁食至少8 h。采用TDZ4-WS平衡離心機以2500 r/min的離心速度對靜脈血標(biāo)本進行離心,離心時間為10 min,取上層血清,采用SysmexCS-5100全自動血凝分析儀檢測D-D水平。另取一份靜脈血標(biāo)本,采用五分類血細胞分析儀檢測PLT、HCT。(3)下肢周徑:于治療前、治療2周后采用軟尺測量患肢大腿、小腿的周徑。大腿周徑于髕骨上緣15 cm處測量;小腿周徑于脛骨粗隆下10 cm處測量。(4)DVT發(fā)生情況:記錄兩組患者治療后2周時的DVT發(fā)生情況,且對所有治療后患者均隨訪3個月,記錄患者治療后1、3個月的DVT發(fā)生情況。DVT包括股靜脈血栓、腘靜脈血栓、小腿深靜脈血栓等,參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》[5]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料以(±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 下肢靜脈血流速度的比較

    治療后,觀察組和對照組患者的下肢靜脈血流速度分別為(18.45±2.76)cm/s、(17.48±2.47)cm/s,均高于本組治療前的(16.31±3.04)cm/s、(16.42±3.25)cm/s,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.038、2.011,P<0.05)。治療后,觀察組患者的下肢靜脈血流速度高于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.029,P=0.045)。

    2.2 D-D水平、PLT、HCT的比較

    治療后,兩組患者的D-D水平、PLT均高于本組治療前,HCT低于本組治療前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,觀察組患者的D-D水平、PLT均明顯高于對照組患者,HCT明顯低于對照組患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=5.115、3.897、10.875,P<0.01)。(表2)

    表2 兩組患者D-D水平、PLT、HCT的比較(±s)

    表2 兩組患者D-D水平、PLT、HCT的比較(±s)

    注:與本組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05

    指標(biāo) 時間 觀察組(n=60)對照組(n=60)D-D(mg/L) 治療前 0.39±0.11 0.41±0.12治療后 0.98±0.27a b 0.75±0.22a PLT(×109/L) 治療前 168.94±41.05 174.25±38.69治療后 267.14±40.11a b 241.02±32.96a HCT(%) 治療前 38.41±3.02 38.52±2.45治療后 30.41±2.18a b 35.12±2.55a

    2.3 下肢周徑的比較

    治療后,兩組患者的大腿周徑、小腿周徑均小于本組治療前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,觀察組患者的大腿周徑、小腿周徑均小于對照組患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.620、2.193,P<0.05)。(表3)

    表3 兩組患者下肢周徑的比較(mm,±s)

    注:與本組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05

    指標(biāo) 時間 觀察組(n=60) 對照組(n=60)大腿周徑 治療前 8.15±2.06 8.05±2.14治療后 4.02±0.91a b 4.89±1.14a小腿周徑 治療前 4.08±1.41 4.12±1.23治療后 2.71±0.69 a b 3.02±0.85a

    2.4 DVT發(fā)生情況的比較

    對照組共8例患者發(fā)生DVT,觀察組共2例患者發(fā)生DVT,均經(jīng)系統(tǒng)溶栓治療后痊愈。觀察組患者DVT的總發(fā)生率為3.33%(2/60),低于對照組患者的13.33%(8/60),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.927,P=0.048)。(表4)

    3 討論

    人工關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展迅速,技術(shù)成熟,是目前臨床治療髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變的有效方法,可重建髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能,改善患者的活動能力和生活質(zhì)量。但術(shù)后血栓性并發(fā)癥不僅影響手術(shù)效果,還會對患者造成其他傷害,甚至危及患者的生命[6-7]。目前,國內(nèi)外對于下肢骨科手術(shù)后DVT發(fā)生的機制進行了深入探索,已有研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)中電刀切割組織、牽拉復(fù)位關(guān)節(jié)等操作過程均可造成局部血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致血管內(nèi)皮下組織暴露,分泌多種促凝血物質(zhì),促進血中有形物質(zhì)沉積、血栓形成[8]。血管內(nèi)皮損傷后還可釋放大量內(nèi)皮素,刺激血管平滑肌收縮、痙攣,導(dǎo)致血流變緩,增加血栓形成風(fēng)險。因此,在圍手術(shù)期,應(yīng)重視對DVT的防治[9]。

    目前,低分子肝素是臨床應(yīng)用較為廣泛的抗凝藥物,具有較強的抗血栓、抗凝血因子Xa的活性。低分子肝素皮下注射給藥的吸收速度、生物利用度更高,選擇性更強,對凝血因子Ⅱa的作用較弱,因此,嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險更低。臨床上,將低分子肝素作為預(yù)防DVT的首選藥物[10-11]。徐惠明[12]的研究發(fā)現(xiàn),老年下肢骨折患者術(shù)后立即使用低分子肝素可有效降低DVT及并發(fā)癥的發(fā)生率。阿司匹林是應(yīng)用歷史悠久的抗血小板藥物,因為動脈血栓的主要成分是血小板,因此,臨床上常將阿司匹林作為動脈血栓的預(yù)防藥物,在冠心病、急性腦梗死等心腦血管血栓性疾病的治療中應(yīng)用廣泛[13]。葉志強等[14]將低分子肝素鈣與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折術(shù)后DVT的預(yù)防中,取得了較好的效果。張杭等[15]采用阿司匹林預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換后靜脈血栓栓塞,具有良好的有效性及安全性。

    本研究發(fā)現(xiàn),阿司匹林聯(lián)合低分子肝素用于單側(cè)髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,可減輕患者的下肢腫脹,降低DVT的發(fā)生風(fēng)險。這一結(jié)果與相關(guān)研究[16]的結(jié)論基本一致。這是由于低分子肝素可選擇性地抑制凝血因子Xa的活性,減少其對凝血酶的催化作用。阿司匹林可引起環(huán)氧酶絲氨酸位點乙?;?,阻止催化位點與底物結(jié)合,引起血小板環(huán)氧酶永久性失活,從而抑制血小板活化。兩種藥物通過不同的作用機制發(fā)揮協(xié)同抗凝、抗血栓的作用,更好地改善下肢靜脈回流,抑制血栓形成。此外,阿司匹林還具有鎮(zhèn)痛作用,可在一定程度上減輕術(shù)后疼痛程度,有利于患者早期下床活動,降低DVT的發(fā)生風(fēng)險。

    血管內(nèi)皮受損、下肢靜脈血流速度變緩、血液高凝狀態(tài)是DVT形成的重要病理機制,但手術(shù)操作引起的血管內(nèi)皮受損通常不可避免,臨床上多通過促進血流速度、減少血液高凝狀態(tài)來預(yù)防DVT[17-18]。D-D是纖維蛋白原的特異性降解產(chǎn)物,其水平升高提示機體處于血液高凝、纖溶亢進狀態(tài)[19]。PLT反映血液中血小板的數(shù)量,其升高提示形成血栓的風(fēng)險增加[20]。HCT是一種反映血液黏度的指標(biāo),其水平升高提示機體處于血液高黏狀態(tài)[21]。本研究通過超聲檢查患者的下肢靜脈血流速度,并通過實驗室檢查D-D、PLT、HCT等凝血功能指標(biāo),發(fā)現(xiàn)阿司匹林聯(lián)合低分子肝素用于單側(cè)髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,可通過加快患者的下肢血流速度,調(diào)節(jié)D-D、PLT、HCT的表達從而發(fā)揮預(yù)防DVT的作用。

    綜上所述,阿司匹林聯(lián)合低分子肝素用于單側(cè)髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,可減輕下肢腫脹,調(diào)節(jié)D-D、PLT、HCT的表達,降低下肢DVT的發(fā)生率。但本研究納入的樣本量較少,缺乏大樣本、多中心、隨機、對照研究,具有一定的局限性。期待進一步推廣應(yīng)用本研究方法,為指導(dǎo)髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT提供更可靠的證據(jù)支持。

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