彩色多普勒超聲對下肢深靜脈瓣膜功能不全與深靜脈血栓形成的診斷價值

寇 森 李可基 吳曉莉 晏和國 羅 杰

1 攀枝花市中心醫(yī)院超聲科，四川 攀枝花 617000 2 攀枝花市中心醫(yī)院普外科，四川 攀枝花 617000

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）與下肢深靜脈瓣膜功能不全（deep venous insufficiency，DVI）均是臨床上常見的靜脈病變，均可對患者的健康與生活質量造成嚴重危害[1-2]。DVT可誘發(fā)肺栓塞，從而直接威脅患者的生命。DVI可誘發(fā)靜脈曲張及小腿足靴區(qū)色素沉著、潰瘍（俗稱“老爛腿”）等疾病，嚴重影響患者的日常生活[3-5]。由于DVT與DVI初期時均可見下肢腫脹或伴疼痛等癥狀，而兩者的治療方向與治療方案又有所不同，因此，盡早明確診斷是對DVT與DVI進行治療的重要基礎[6-8]。目前，臨床上對于DVT、DVT的診斷主要依靠醫(yī)學影像學檢查，其中，數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查是診斷包括DVT、DVI在內的多種血管相關疾病的金標準。但是，DSA屬于有創(chuàng)性檢查，雖然創(chuàng)傷微小，但對血管有侵襲性，因此，重復性不佳，適用范圍亦受到一定限制。近年來，多種醫(yī)學影像學方法廣泛應用于DVT與DVI的檢查中。彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDUS）是一種兼具二維超聲與頻譜多普勒超聲功能的無創(chuàng)性醫(yī)學影像學檢查方法，能夠通過彩色血流圖對血流信號和空間信息進行動態(tài)顯示，提供病變區(qū)域的血流動力學信息，為DVT與DVI的診斷提供較為全面的參考[9-10]。本研究分析了CDUS檢查對DVI、DVT的診斷價值，以期為臨床DVI、DVT無創(chuàng)影像學方法的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年3月攀枝花市中心醫(yī)院收治的下肢靜脈病變（包括下肢DVI與下肢DVT）患者的臨床資料。納入標準：（1）因下肢腫脹或伴疼痛而就診，且年齡為18～80歲；（2）經DSA檢查，并結合患者的臨床表現(xiàn)與后續(xù)治療情況，確診為下肢DVI或DVT[11]；（3）相關臨床及隨訪資料完整。排除標準：（1）有DSA檢查禁忌證；（2）既往有血液系統(tǒng)疾??；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并其他動脈、靜脈疾??；（5）處于下肢動脈、靜脈創(chuàng)傷或手術后恢復期。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入60例下肢靜脈病變患者，包括18例下肢DVI和42例下肢DVT患者。60例下肢靜脈病變患者中，男性37例，女性23例；年齡37～78歲，平均（63.15±7.46）歲；病程4～8個月，平均（5.85±1.12）個月。

1.2 方法

1.2.1 CDUS檢查方法

使用彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率設置為11 MHz。檢查范圍包括雙側下肢各主要靜脈與足背靜脈。在掃描過程中，調節(jié)取樣深度，調整探頭與血管間的角度盡量保持＜60°。進行腘靜脈檢查時，患者取仰臥位，將下肢稍向外展，踝部墊枕輔助，從背面觀察擠壓腓腸肌后暫時增大的血液回流情況，充盈靜脈腔以確定腘靜脈位置。將探頭置于腹股溝韌帶下股動脈處，以股靜脈回聲作為位置標定信號，標定病灶靜脈段。截取橫斷面圖像；探頭取向血管的長軸面方向，以黑白圖像檢查靜脈的具體信息，包括瓣膜情況、管壁情況及瓣膜與管壁功能等。完成后轉入CDUS模式，描記病灶處的血流情況、彩色的亮度與頻譜。囑患者做Valsalva試驗動作，觀察患者血流的變化情況。由于靜脈壁較薄，管腔于超聲探頭加壓作用下易出現(xiàn)閉合，因此，在檢查過程中，探頭僅作適度加壓，不可過重。

1.2.2 診斷方法

依據(jù)《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[11]中的相關標準進行診斷。DVT的評估標準：（1）加壓探頭瞬時靜脈腔無壓癟或壓癟不明顯；靜脈內無血流頻譜，頻譜與呼吸節(jié)律無相關改變；CDUS下未見彩色血流信號或充盈缺損，病變節(jié)段的靜脈內徑增大，靜脈內有實性的低回聲。（2）血栓可見成片狀、不規(guī)則形狀，或有“泥沙狀”“海帶狀”樣變。（3）Valsalva試驗無異常。靜脈腔的閉塞程度判斷標準：（1）靜脈病變段管腔內完全無彩色血流信號為靜脈完全閉塞；（2）病灶周圍、中間可見散點狀或細微血流信號，血流的粗細不等，部分僅于加壓后遠端后方可見點狀血流信號為靜脈部分閉塞。

DVI的評估標準：二維圖像可見靜脈內徑增大，瓣膜不完全閉合，血管內部可見伴隨呼吸節(jié)律而運動的光點，或可見慢速運動的光點等血液回流阻滯特征。頻譜波呈低平狀、無或微起伏。Valsalva試驗呈相反的頻譜波；病情較重時，穩(wěn)定呼吸狀態(tài)下亦可見雙向的頻譜波。血流圖像呈暗淡樣，Valsalva試驗下瓣膜見反向血流信號，或紅藍相間。

全部患者的CDUS檢查結果均由超聲科兩名主治醫(yī)師獨立閱片，診斷結果不一致時，經兩名醫(yī)師協(xié)商后得出統(tǒng)一診斷結果。

1.3 觀察指標

以DSA檢查結果為金標準，對比DVI與DVT患者的CDUS特征，包括病變處血管內徑，管腔內實性低回聲，血流信號消失或僅見點狀、細微血流，血液回流異常，Valsalva試驗反向頻譜波的發(fā)生率。計算CDUS診斷結果與金標準之間的一致性及診斷效能指標，診斷效能指標包括靈敏度、特異度、準確度。評估CDUS檢查對DVI、DVT的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗。采用Kappa檢驗分析CDUS診斷結果與金標準的一致性：0.8＜Kappa≤1.0為優(yōu)，0.6＜Kappa≤0.8為良，0.4≤Kappa≤0.6為中，Kappa＜0.4為差。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，通過曲線下面積（area under the curve，AUC）分析CDUS對DVI與DVT的診斷價值：AUC＞0.9為較高診斷價值，0.7＜AUC≤0.9為中等診斷價值，0.5≤AUC≤0.7為較低診斷價值，AUC＜0.5為基本無診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CDUS特征的比較

下肢DVI與下肢DVT可見不同的CDUS表現(xiàn)，下肢DVT病變處血管內徑大于下肢DVI，下肢DVT管腔內實性低回聲發(fā)生率、血流信號消失或點狀細微血流發(fā)生率均高于下肢DVI，下肢DVT血液回流異常發(fā)生率、Valsalva試驗反向頻譜波發(fā)生率均低于下肢DVI，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 下肢DVI與下肢DVT患者CDUS特征的比較

2.2 CDUS檢查結果及ROC曲線分析

CDUS檢查對下肢DVI、下肢DVT的診斷結果與DSA檢查的一致性為優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（Kappa值為0.883，P＜0.01）。CDUS檢查診斷下肢DVI的靈敏度、特異度、準確度分別為95.24%、94.44%、95.00%（表2）。ROC曲線分析結果顯示，CDUS檢查對下肢DVI、下肢DVT均具有較高的診斷價值，AUC＝0.948 （P＜0.05）（圖1）。

表2 CDUS檢查與DSA檢查對DVI、DVT診斷的 一致性

圖1 CDUS檢查診斷下肢DVI、DVT的ROC曲線

2.3 下肢DVT與DVI典型病例的CDUS表現(xiàn)

左側股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈管徑增粗，管腔內可見弱回聲充填，上述血管內未見血流信號通過。超聲提示血栓形成（圖2）。Valsalva動作后右側大隱靜脈可見反流，超聲提示右側大隱靜脈瓣膜功能不全 （圖3）。

圖2 左側股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈血栓超聲圖

圖3 右側大隱靜脈瓣膜功能不全超聲圖

3 討論

DVT是下肢水腫的常見誘因，長期臥床、骨折、創(chuàng)傷及術后均可誘發(fā)DVT。另外，長時間站立、下肢過度負重、氣溫過低所致的下肢血流緩慢等均是DVT的誘因。部分患者可因先天因素導致血液流變學、血流動力學出現(xiàn)異常改變，或血管內皮功能異常等均可使血流呈高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT[12-13]。男性DVT的發(fā)生率較高，好發(fā)于左下肢，主要是因為左髂總靜脈受壓，腰骶前凸壓迫，加之左髂內動脈生理結構的作用力，導致左下肢深靜脈血液回流環(huán)境不良，遇到某些致病誘因時導致左下肢血流緩慢，從而導致DVT[14-16]。根據(jù)血栓形成的時間可將DVT分為慢性、急性、亞急性3個周期[17]。DVT的急性期為血栓形成后的7～14 d內，這一時期靜脈內徑增大，血栓超聲表現(xiàn)為低回聲，加壓探頭后靜脈無變形，此時，血栓尚未完全附著于血管管壁，且有部分仍呈游離狀態(tài)，因此，血栓脫落而形成肺栓塞的風險極高。DVT的亞急性期是血栓形成后的數(shù)周以內，此時，血栓的超聲表現(xiàn)為增強回聲，血栓已于靜脈壁處完全附著，較穩(wěn)定。部分血栓可見收縮或溶解，靜脈直徑亦可隨之回縮，甚至可能出現(xiàn)血管再通。這一階段血栓再通處可見散在點狀或細微血流，脈沖多普勒超聲可見微弱的血流信號。DVT的慢性期則為血栓形成后的數(shù)月至數(shù)年，此時，血栓呈塊狀與靜脈壁連接、回聲顯著增強，邊界清晰，可見彌漫性變厚、靜脈內徑狹窄；因回聲與鄰近組織相似，辨別難度較大。此時，擠壓遠端肢體后，通過CDUS可觀察血流變化，從而分析血管的堵塞情況。這一時期部分患者的病灶周邊可建立分支循環(huán)，各級靜脈內徑均可見增大。

DVI亦是下肢腫脹的一項重要誘因，但其臨床發(fā)生率低于DVT，多發(fā)于大隱靜脈，可誘發(fā)靜脈曲張[18-19]。在小腿壓迫與Valsalva試驗下，患肢靜脈可見持續(xù)性反流。彩色多普勒超聲下，病灶瓣膜等處可見向心方向血流向離心方向的血流改變，這一反流持續(xù)時間＞0.5 s，血流峰速＞30 cm/s。

本研究結果表明，通過CDUS檢查，下肢DVI與下肢DVT的影像學特征表現(xiàn)差異較大，因此，以CDUS作為下肢DVI與下肢DVT的無創(chuàng)診查手段具有理論可行性。本研究結果顯示，CDUS檢查對下肢DVI、DVT的診斷結果與金標準之間的一致性為優(yōu)，靈敏度、特異度、準確度均較高；提示CDUS與DSA的檢查結果具有高度一致性，可作為下肢DVI、DVT的重要無創(chuàng)醫(yī)學影像學檢查方法，這一結果與羅雪梅[20]的研究結論相符。本研究中，經ROC曲線分析，CDUS檢查對下肢DVI、DVT具有較高的診斷價值。CDUS具有操作便捷、可重復、對血管無侵襲性的優(yōu)勢，適用范圍廣泛。但應注意的是，CDUS檢查仍具有一定的局限性，對于腿部脂肪層過厚、靜脈位置過深的患者，圖像清晰度尚有待提高；當圖像清晰度欠佳時，可對診斷結果造成一定的不良影響。同時，對于水腫較重的患者，亦可影響圖像質量，可采用適度壓迫遠側肢體等方法輔助診斷。

綜上所述，CDUS對下肢DVI、DVT具有較高的診斷價值，且具有重復性、操作便捷、適用范圍廣及對靜脈無侵襲性等優(yōu)勢。但本研究涉及的病例數(shù)較少，有待進一步較大樣本量加以驗證。