信息呈-現(xiàn)方基于式描述對(duì)和醫(yī)經(jīng)驗(yàn)患決策關(guān)的系差距的影響

何建青

在傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系模式中，患者由于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的匱乏，始終處于被指導(dǎo)的地位，甚至還會(huì)被當(dāng)作無(wú)主見的物體，被動(dòng)地接受治療方案[1]。在這種模式下，若患者的治療效果欠佳，患方可能會(huì)對(duì)醫(yī)生諸多苛責(zé)，發(fā)生醫(yī)患沖突。因此，醫(yī)患雙方的平等交流和共同決策成為緩和緊張醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。當(dāng)雙方共同參與到治療決策中時(shí)，醫(yī)生、患者、信息成為了醫(yī)患決策的三個(gè)核心要素[2]。疾病相關(guān)信息在雙方之間的有效傳遞，使雙方的知識(shí)差異逐漸減小，有利于減少患者的負(fù)面情緒，也為共同決策提供了信息基礎(chǔ)。醫(yī)患共同決策目前已成為了主流趨勢(shì)，這種決策模式可以避免患方只是作為治療方案的接受者，有利于患方行使自己的相關(guān)權(quán)利，從而為緩和醫(yī)患關(guān)系提供有效途徑[3]。從信息加工的視角來(lái)看，信息的呈現(xiàn)方式影響醫(yī)患雙方的信息獲取，進(jìn)而對(duì)決策產(chǎn)生影響[4]。決策信息可以通過(guò)描述或者經(jīng)驗(yàn)的方式呈現(xiàn)。其中描述信息指的是一次性呈現(xiàn)的總結(jié)性信息，可以通過(guò)圖表呈現(xiàn)，例如，醫(yī)生想通過(guò)描述的方式了解某地方直腸癌患者的3 年生存率，他可以通過(guò)圖表和表格直接獲取概率和結(jié)果數(shù)據(jù)；經(jīng)驗(yàn)信息指的是個(gè)體以某種方式習(xí)得的過(guò)去經(jīng)驗(yàn)，是在學(xué)習(xí)中逐步產(chǎn)生的，例如，醫(yī)生想通過(guò)經(jīng)驗(yàn)的方式獲取某地方直腸癌患者的3年生存率，他需要通過(guò)走訪或者分析病案來(lái)獲得這類數(shù)據(jù)。當(dāng)醫(yī)生或者患者以描述或者經(jīng)驗(yàn)的方式獲得醫(yī)療信息時(shí)，他們隨后做出的決策也會(huì)出現(xiàn)不同，這種現(xiàn)象即為描述-經(jīng)驗(yàn)差距（description-experience gap）[5]。描述信息具有一定的總結(jié)性，數(shù)據(jù)往往非常直觀，能在短時(shí)間內(nèi)獲得大量信息。經(jīng)驗(yàn)信息的獲取依賴日常的生活環(huán)境，在醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生比其他群體更容易獲取醫(yī)療相關(guān)性信息，且信息不是直接呈現(xiàn)，而是需要時(shí)間的積累。Hertwig 等[6]在研究中，闡述了在疫苗接種領(lǐng)域中，醫(yī)生和孩子家長(zhǎng)分別以經(jīng)驗(yàn)和描述的方式獲得疫苗的副作用信息時(shí)，給孩子接種疫苗的決策會(huì)出現(xiàn)差異。家長(zhǎng)在給孩子接種疫苗之前，會(huì)閱讀關(guān)于疫苗副作用的相關(guān)描述信息，傾向于做出不給孩子接種疫苗的決策；而醫(yī)生則會(huì)根據(jù)從以往的病例中獲取的經(jīng)驗(yàn)信息，認(rèn)為副作用發(fā)生的概率較小，做出建議接種的決策。因此，在醫(yī)患雙方進(jìn)行醫(yī)療信息的溝通中，首先要重視描述或者經(jīng)驗(yàn)的信息呈現(xiàn)方式對(duì)隨后決策的影響。其次，在具體的場(chǎng)景中，醫(yī)生可以根據(jù)患者情況選擇以描述或者經(jīng)驗(yàn)的方式傳遞信息，增加患者對(duì)信息的接受性和對(duì)疾病的認(rèn)知，改善患者處于信息弱勢(shì)群體的處境。最后，兩類不同方式呈現(xiàn)的醫(yī)療信息，為醫(yī)患雙方提供了溝通的信息基礎(chǔ)，能夠幫助患者參與到醫(yī)療決策中，以此促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的形成。

1 描述和經(jīng)驗(yàn)決策中的風(fēng)險(xiǎn)偏好差異

描述和經(jīng)驗(yàn)信息的不同呈現(xiàn)方式會(huì)使個(gè)體在決策中產(chǎn)生不同的風(fēng)險(xiǎn)尋求與風(fēng)險(xiǎn)厭惡。當(dāng)個(gè)體通過(guò)描述的方式獲取信息時(shí)，個(gè)體在收益中表現(xiàn)出更多的風(fēng)險(xiǎn)回避、在損失情景下表現(xiàn)出風(fēng)險(xiǎn)尋求。即讓個(gè)體在100%贏得20美元和50%的概率贏得40 美元兩個(gè)選項(xiàng)中做出選擇，大多數(shù)個(gè)體選擇穩(wěn)贏20 美元；相反，當(dāng)要求個(gè)體在100%失去20 美元和50%的概率失去40 美元中做出選擇時(shí)，大多數(shù)個(gè)體選擇賭一把，選擇50%的概率失去40 美元的選項(xiàng)。這種結(jié)果模式（收益時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)回避、損失時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)尋求）被稱為反射效應(yīng)（reflection effect）[7]。反射效應(yīng)可以用期望理論進(jìn)行解釋：個(gè)體獲得200 美元的主觀效用比獲得100美元的主觀效用要少兩倍。因此，個(gè)體在收益的情況下傾向于避免博弈，但在損失情況下會(huì)進(jìn)行博弈[8-9]。當(dāng)個(gè)體以經(jīng)驗(yàn)的范式獲取信息時(shí)，個(gè)體會(huì)在收益的情況下做出更多的風(fēng)險(xiǎn)尋求，在損失情景下表現(xiàn)出風(fēng)險(xiǎn)回避[10]。上述經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中出現(xiàn)的描述和經(jīng)驗(yàn)兩種方式產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)偏好與醫(yī)療領(lǐng)域的類似，只是在醫(yī)療領(lǐng)域中出現(xiàn)了概率敏感性的降低，患者傾向于使損失最小化，并且避免可能出現(xiàn)的最壞醫(yī)療結(jié)果[11]。

描述和經(jīng)驗(yàn)決策差距的產(chǎn)生可能源于記憶和稀有事件。第一，記憶的影響表現(xiàn)在時(shí)間進(jìn)程上。個(gè)體總是對(duì)過(guò)去發(fā)生的最好的事情或者最壞的事情有較好的記憶，這種最好的或者最壞的事情就是記憶中的極端結(jié)果（extreme outcomes），屬于記憶偏差的一種[12]。換言之，個(gè)體可能更加注意所經(jīng)歷的極端結(jié)果并且對(duì)這些極端結(jié)果有較好的記憶。如果個(gè)體有過(guò)中彩票的經(jīng)歷或者賭博中有過(guò)盈利的經(jīng)歷，個(gè)體受這種經(jīng)驗(yàn)的影響，會(huì)增加對(duì)彩票的購(gòu)買或者賭博行為。這種現(xiàn)象與峰-終規(guī)律（peak-end rule）類似。峰-終規(guī)律的研究最初起源于對(duì)情感性經(jīng)驗(yàn)的回溯判斷中，例如，腸鏡檢查中的情緒感受，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體在回憶時(shí)對(duì)頂點(diǎn)和終點(diǎn)有較強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)[13]?；诜?終規(guī)律，研究者認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)中的極端事件應(yīng)該是被個(gè)體過(guò)度權(quán)重的，并且個(gè)體會(huì)傾向于高估極端事件出現(xiàn)的頻率。記憶偏差對(duì)經(jīng)驗(yàn)信息的獲取影響較大，當(dāng)以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的信息中包含極端的結(jié)果時(shí)，人們更傾向于冒險(xiǎn)尋求相對(duì)收益[14]。在醫(yī)療診治中，于醫(yī)患雙方而言，最好的結(jié)果可能是一次最有效的治療，最壞的結(jié)果是一次治療的失敗并且伴隨嚴(yán)重身體機(jī)能的喪失，這種極端結(jié)果的記憶會(huì)影響隨后的醫(yī)療決策。如果之前有過(guò)最好的治療經(jīng)歷，患者更傾向于忽略目前醫(yī)生提供的較好的治療方案，而再次選擇之前帶來(lái)最好結(jié)果的治療方法。例如，患者之前通過(guò)手術(shù)治療乳腺癌，術(shù)后恢復(fù)良好，十年過(guò)后又確診胃癌，即使當(dāng)下的病情通過(guò)手術(shù)的方法治療效果遠(yuǎn)不如保守治療，患者依然可能選擇賭一把，接受手術(shù)治療。極端事件促成描述和經(jīng)驗(yàn)的信息做出不同決策的可能原因是，經(jīng)驗(yàn)結(jié)果分布具有邊緣性。邊緣接近性決定了哪種結(jié)果會(huì)被當(dāng)作極端結(jié)果：在結(jié)果分布的邊緣或者接近邊緣的結(jié)果更容易被記住，并且在決策中有較大的權(quán)重[15]，因而極端結(jié)果通過(guò)影響經(jīng)驗(yàn)決策造成了與描述決策的差異。系統(tǒng)性的記憶偏差只能影響經(jīng)驗(yàn)中風(fēng)險(xiǎn)偏好而未對(duì)描述決策中的風(fēng)險(xiǎn)偏好有過(guò)多的干擾。但是記憶與描述決策無(wú)關(guān)的說(shuō)法也不是絕對(duì)的。經(jīng)驗(yàn)決策中觀察到的記憶偏差可能也會(huì)出現(xiàn)在描述決策中，也會(huì)對(duì)描述決策的結(jié)果產(chǎn)生一定影響[16]。

第二，稀有事件也可能是促成描述和經(jīng)驗(yàn)決策差距的原因。稀有事件通常被認(rèn)為是低于20%的概率發(fā)生的事件。有部分研究表明，只有稀有事件存在，描述和經(jīng)驗(yàn)決策的差距才會(huì)出現(xiàn)[10]。以描述信息為基礎(chǔ)進(jìn)行決策時(shí)個(gè)體會(huì)過(guò)度權(quán)重稀有事件，在經(jīng)驗(yàn)決策中過(guò)低權(quán)重稀有事件。即在以描述信息為基礎(chǔ)的決策中，決策者對(duì)于稀有事件經(jīng)常反應(yīng)過(guò)度；在經(jīng)驗(yàn)決策中，決策者存在相反的模式，對(duì)稀有事件的反應(yīng)不足[17]。后期的研究中指出描述和經(jīng)驗(yàn)決策差距的產(chǎn)生不是只局限于稀有事件中，還可以拓展到稀有事件之外[18]。雖然稀有事件不是產(chǎn)生這種差異的必要條件，但是其在描述和經(jīng)驗(yàn)信息決策中的權(quán)重確實(shí)存在不同[19]。醫(yī)生以經(jīng)驗(yàn)的方式獲得術(shù)后并發(fā)癥的信息時(shí)，例如，某癌癥術(shù)后出現(xiàn)大出血的情況是稀有事件，醫(yī)生可能傾向于認(rèn)為這種并發(fā)癥一般不會(huì)發(fā)生，這種情況若醫(yī)生準(zhǔn)備不足，一旦出現(xiàn)大出血可能會(huì)危及患者生命；而當(dāng)醫(yī)生以描述的方式獲得某癌癥術(shù)后出現(xiàn)大出血這個(gè)稀有事件時(shí)，可能會(huì)對(duì)大出血并發(fā)癥的產(chǎn)生給予過(guò)高的權(quán)重，這種情況下過(guò)度的考慮也可能使患者錯(cuò)失診治的良機(jī)。

2 描述和經(jīng)驗(yàn)決策差距對(duì)處理醫(yī)患關(guān)系的啟示

在醫(yī)療情景下，醫(yī)生會(huì)為患者提供建議和決策方案，這個(gè)過(guò)程中涉及了為他人做決策。為自己決策和為他人決策會(huì)有明顯的不同。一般來(lái)講，在收益框架下，個(gè)體為他人決策時(shí)更冒險(xiǎn)，而在損失框架下，為自我和他人決策的風(fēng)險(xiǎn)偏好無(wú)顯著差異[20]。不考慮其他的因素，醫(yī)生在為患者做治療方面的決策時(shí)，往往趨于保守[21]。為自己和為他人做決策時(shí)會(huì)產(chǎn)生差異是因?yàn)樽晕遗c他人之間存在心理距離?；颊邽樽约鹤鰶Q策時(shí)，心理距離較近，醫(yī)生為患者做決策時(shí)，心理距離較遠(yuǎn)。心理距離越近，對(duì)醫(yī)療信息的表征越具體；心理距離越遠(yuǎn)，對(duì)醫(yī)療信息的表征越抽象[22]。同樣地，醫(yī)患雙方和醫(yī)療信息之間也存在心理距離。如果醫(yī)生和疾病信息之間心理距離較遠(yuǎn)，對(duì)疾病和治療信息的采集往往通過(guò)抽象化的方式，在面對(duì)抽象化的醫(yī)療結(jié)果時(shí)診療偏差較小；如果患者和疾病信息之間的心理距離較近，對(duì)疾病和治療信息的采集往往通過(guò)具體化的方式，在面對(duì)具體化的醫(yī)療結(jié)果時(shí)診療偏差較小[23]。當(dāng)信息來(lái)自描述或者經(jīng)驗(yàn)時(shí)，為自己和為他人決策也會(huì)出現(xiàn)新的特點(diǎn)。信息來(lái)源于描述方式時(shí)，為他人決策更加冒險(xiǎn)；信息來(lái)源于經(jīng)驗(yàn)時(shí)， 為他人決策傾向于保守，不去冒險(xiǎn)，但是只存在于收益的情境之下[24]。因此，醫(yī)生在對(duì)患者傳達(dá)治療方法的信息時(shí)，要考慮信息來(lái)自描述信息時(shí)為他人提供的建議更加具有風(fēng)險(xiǎn)性，使患者能夠充分地權(quán)衡利弊。

2.1 醫(yī)患咨詢

在一個(gè)咨詢關(guān)系中，會(huì)有明確的建議者和建議接收者，這是由專業(yè)知識(shí)的獲取程度決定的。目前越來(lái)越多的人開始重視早期的規(guī)劃，以職業(yè)生涯規(guī)劃為例，對(duì)于處在高中時(shí)期的學(xué)生來(lái)講，首先要確定進(jìn)入大學(xué)后所學(xué)的專業(yè)，因此高考志愿填寫和大學(xué)專業(yè)咨詢是該時(shí)期的重點(diǎn)。除此之外，法律咨詢和醫(yī)療等領(lǐng)域與個(gè)體的生活密切相關(guān)。醫(yī)生和患者之間也存在這種咨詢關(guān)系，醫(yī)生可以根據(jù)自身的專業(yè)知識(shí)為患方解疑答惑。在這種咨詢關(guān)系中，醫(yī)生與患者在運(yùn)用描述或者經(jīng)驗(yàn)信息做出決策也存在不同。醫(yī)生在組織建議時(shí)會(huì)得到來(lái)自描述或者經(jīng)驗(yàn)的信息，將建議傳達(dá)給患者時(shí)也會(huì)用描述或者經(jīng)驗(yàn)的方式，患者自身也可能已經(jīng)從描述或者經(jīng)驗(yàn)方式中獲得信息。以提到的疫苗接種為例，醫(yī)生作為醫(yī)療建議的給出者和醫(yī)療行為的執(zhí)行者，會(huì)依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)給出是否注射疫苗的建議，一般會(huì)忽略小概率的不良反應(yīng)，建議接種疫苗；而家長(zhǎng)則會(huì)根據(jù)疫苗相關(guān)不良反應(yīng)的描述信息，過(guò)度權(quán)重小概率的不良反應(yīng)，可能會(huì)做出不讓孩子接種疫苗的決定。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)可能是由于醫(yī)生接診患者較多，容易積累該方面的經(jīng)驗(yàn)，傾向于使用經(jīng)驗(yàn)信息決策，而家長(zhǎng)沒有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，只能依靠呈現(xiàn)的描述信息進(jìn)行選擇。在醫(yī)患共同決策的過(guò)程中，醫(yī)生和患方都有可能是建議者，也可能是建議接收者。已有研究中測(cè)驗(yàn)了建議者在寫出建議之前，在兩個(gè)來(lái)自描述或者經(jīng)驗(yàn)的選項(xiàng)之間做出選擇，接收者閱讀建議之后在選項(xiàng)之間做出選擇。從描述信息中學(xué)習(xí)的建議者提供了更多的總結(jié)性信息，并且這種信息成為接收者的首選。但是從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)的建議者會(huì)有更多的風(fēng)險(xiǎn)回避，表現(xiàn)出了信息的不足[25]。因此，醫(yī)生在給出治療方案的建議時(shí)，可以適時(shí)調(diào)整信息的陳述，按照需求運(yùn)用來(lái)自描述和經(jīng)驗(yàn)的信息。

2.2 醫(yī)患合作

醫(yī)方和患方是一個(gè)逐漸形成的團(tuán)體，該團(tuán)體有共同的目標(biāo)，即制定患者最優(yōu)治療方案。在一個(gè)團(tuán)隊(duì)中，個(gè)體的相互依賴意識(shí)可能會(huì)增強(qiáng)，團(tuán)隊(duì)中的人由于合作的需要，會(huì)形成一個(gè)團(tuán)體。當(dāng)團(tuán)隊(duì)中的一部分成員從描述中獲得了信息，而另一部分人從經(jīng)驗(yàn)中獲得信息，團(tuán)隊(duì)如何整合決策？在一系列的試驗(yàn)中，研究者發(fā)現(xiàn)在由兩名成員（其中包括一名被試）組成的團(tuán)隊(duì)中，被試從描述中進(jìn)行學(xué)習(xí)，另外一名從經(jīng)驗(yàn)中進(jìn)行學(xué)習(xí)，經(jīng)過(guò)相互讓步達(dá)成一個(gè)共同的決策。在這種情況下，他們的個(gè)人偏差減弱了，促成了決策的共享交流。在處理經(jīng)驗(yàn)信息上，兩人互助似乎對(duì)經(jīng)驗(yàn)的可靠性更加敏感：經(jīng)驗(yàn)信息越可靠，對(duì)互助交流的影響越大[26]。Martin 等[27]探究了社會(huì)互動(dòng)中描述和經(jīng)驗(yàn)信息決策的差距。他們發(fā)現(xiàn)了個(gè)體互動(dòng)增加時(shí)合作行為也會(huì)增加。而且，信息量越大，成對(duì)伙伴的表現(xiàn)會(huì)越好，滿意度越高。該研究還發(fā)現(xiàn)大量描述信息的情境下的合作要顯著高于少量經(jīng)驗(yàn)信息情景。只有經(jīng)驗(yàn)信息的情境中，隨著信息的增多，合作才會(huì)增加。因此，為促進(jìn)醫(yī)患間的交流，短時(shí)間內(nèi)雙方關(guān)于醫(yī)療信息的增長(zhǎng)是必要的。醫(yī)生和患者之間存在信息的不對(duì)稱，醫(yī)生的信息量往往多于患者。要在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到信息量上的平衡，可以利用描述和經(jīng)驗(yàn)兩種方式同時(shí)收集信息[28]。

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)生和患者關(guān)系的維持需要醫(yī)生具有較強(qiáng)的信息收集能力和人際關(guān)系處理能力，以便給予患者準(zhǔn)確的診斷和合適的建議，達(dá)到最佳的治療效果，提高患者的滿意度[29]。醫(yī)生和患者共同做出醫(yī)療決策有利于良好醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生。在共同決策的過(guò)程中，利用描述和經(jīng)驗(yàn)的方式獲取信息，使醫(yī)療信息在兩者之間進(jìn)行了有效傳遞，加強(qiáng)了兩者的溝通，有利于達(dá)到最佳診治效果[30]。通過(guò)描述和經(jīng)驗(yàn)的方式獲取信息還可以增加信息的獲取量，兩種呈現(xiàn)方式具有同等的重要性。只是有研究指出，如果要將信息用于預(yù)測(cè)的話，建議利用經(jīng)驗(yàn)的方式獲取信息。以經(jīng)驗(yàn)方式呈現(xiàn)的信息，會(huì)有更明顯的編碼和對(duì)替代結(jié)果屬性的推斷，這種特征可以幫助個(gè)體校準(zhǔn)預(yù)測(cè)。而從描述的方式獲取信息時(shí)，個(gè)體會(huì)認(rèn)為自己做出的預(yù)測(cè)非常精確，但是其實(shí)和實(shí)際值相差甚遠(yuǎn)，他們對(duì)自己所做的預(yù)測(cè)過(guò)度自信[31]。在醫(yī)療情景下，描述和經(jīng)驗(yàn)兩種方式同時(shí)使用可能會(huì)有更好的決策效果。一方面，兩種信息的獲取方式會(huì)互為補(bǔ)充，使醫(yī)療信息無(wú)論從“質(zhì)”還是“量”上都能得到保證。另一方面，當(dāng)同時(shí)收集來(lái)自描述和經(jīng)驗(yàn)的信息時(shí)，自我-他人的決策差異會(huì)消失[24]。在目前的醫(yī)患背景下，共同決策不僅要考慮信息的多種呈現(xiàn)方式，還要考慮醫(yī)生的共情能力以及雙方的信任感等其他因素，是一個(gè)異常復(fù)雜的問(wèn)題，描述和經(jīng)驗(yàn)信息的呈現(xiàn)方式為解決這個(gè)問(wèn)題也僅提供了部分啟示。未來(lái)的研究可以深入探討描述和經(jīng)驗(yàn)的兩種信息呈現(xiàn)方式在醫(yī)療場(chǎng)景的適用性。若能將描述和經(jīng)驗(yàn)適用的特定醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行分類，則可以有針對(duì)性地解決醫(yī)患雙方的問(wèn)題，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。