醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理實(shí)踐的倫理探索

容 榕 李禮安 丘 成 劉秋生 劉大鉞

2019 年底，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）的疫情暴發(fā)是新中國成立以來在我國發(fā)生的感染面積最廣、防治難度最大、傳播速度最快的重大突發(fā)性突發(fā)公共衛(wèi)生事件。而醫(yī)院則是應(yīng)對這類疫情的關(guān)鍵戰(zhàn)場，同時也是對醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對和醫(yī)療救治能力的一次重大考驗[1]。醫(yī)務(wù)工作者作為疫情防控的中堅力量，不僅在業(yè)務(wù)水平上面臨著巨大的挑戰(zhàn)，而且應(yīng)對這一突發(fā)公共衛(wèi)生事件時也面臨一系列倫理問題[2]。公共健康倫理的價值觀是維護(hù)和促進(jìn)公共健康的思想基礎(chǔ)?；诮】祩惱硪暯侨シ此脊步】滴C(jī)，賦予其深度的倫理關(guān)懷，是預(yù)防和應(yīng)對公共健康危機(jī)的根本路向。因此，建立三級綜合醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急倫理實(shí)踐探討，有利于提高此類事件中救治效率，減少死亡率，對于保護(hù)人民生命健康、保持社會的穩(wěn)定具有重要價值。

1 醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件面臨的倫理挑戰(zhàn)

1.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特點(diǎn)

（1）復(fù)雜性：突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生并造成或者可能造成嚴(yán)重的社會危害，需要相應(yīng)的應(yīng)急處置措施予以處理的公共衛(wèi)生事件[3]。（2）群體性：如快速播散的傳染性疾病，病原體會快速傳播，并威脅著人民群眾的身體健康。（3）緊急性：突發(fā)公共衛(wèi)生事件一旦發(fā)生，如傳染性強(qiáng)的傳染病，若不對其及時處置，其影響范圍會迅速擴(kuò)大，甚至威脅到群眾的生命健康，給社會和國家?guī)聿豢晒懒康膿p失。（4）倫理矛盾性：由于突然發(fā)生的重大公共衛(wèi)生事件，考慮其復(fù)雜性、群體性、緊急性等特點(diǎn)，無論采取何種方式進(jìn)行醫(yī)療資源分配和應(yīng)對，均能體現(xiàn)應(yīng)急事件的倫理矛盾性質(zhì)[2]。

1.2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的倫理矛盾

（1）公平救治與優(yōu)先救治原則的倫理矛盾性：由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的復(fù)雜性、群體性和緊急性等特點(diǎn)，也就意味著應(yīng)急救援需要在短時間內(nèi)快速響應(yīng)并處理大批傷員，而在救治資源相對匱乏情況下，傷員的救治順序則需要重新考量。（2）救治方案中生命優(yōu)先和生存質(zhì)量抉擇的矛盾性，在醫(yī)療資源相對有限的情況下，如何制訂傷員的治療方案，在減少死亡率和提高生存質(zhì)量二者間平衡在醫(yī)療上常常是有矛盾性的。（3）突發(fā)公共衛(wèi)生事件輿情公開的矛盾性：于輿情預(yù)警倫理考察也極為重要的，由于病毒傳播隱匿，傳播風(fēng)險高，初期難以判斷疫情程度及風(fēng)險，輿情的公開化程度也是具有倫理矛盾性。（4）突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間科學(xué)研究中的倫理問題：如何在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中快速響應(yīng)并找到科學(xué)方案，則需要盡快開展科學(xué)研究，并從中獲取疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，由于事件和研究的緊急性也將帶來一系列倫理問題。

2 醫(yī)院應(yīng)急管理實(shí)踐中的倫理探討

從公共衛(wèi)生應(yīng)急實(shí)踐管理的概念、制度和策略，到公共衛(wèi)生事件的危機(jī)預(yù)防、識別、應(yīng)對、評估等多個環(huán)節(jié)的具體實(shí)踐，都有相應(yīng)的倫理問題的考量。近年來，多個公共衛(wèi)生應(yīng)急實(shí)踐管理實(shí)例也反映出這一方面處置過程中存在著多方面?zhèn)惱砻芘c困境，對這些倫理矛盾進(jìn)行總結(jié)和分析是處理這些問題的前提。概括來說，公共衛(wèi)生應(yīng)急管理領(lǐng)域主要存在醫(yī)務(wù)人員倫理意識薄弱、應(yīng)急資源分配和應(yīng)急方案的倫理矛盾、信息化程度的倫理矛盾、科學(xué)研究倫理不足等多方面的倫理問題。

2.1 優(yōu)先救治與公平救治倫理矛盾

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置通常伴有人力和物力資源緊缺，所以公共衛(wèi)生應(yīng)急管理必須就如何分配資源（分配的時機(jī)、物資分配等問題）做出艱難抉擇。如果按照公平的分配原則將會導(dǎo)致很多危重患者得不到及時有效的生命支持，從而延誤了最佳治療時機(jī)，并可能導(dǎo)致危重傷員死亡[4]。因此，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急的資源分配需在生命至上、危重癥優(yōu)先救治的基礎(chǔ)上，再考慮公平的原則。在全球新冠疫情的暴發(fā)和流行中，也伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺，各國的防控策略也面臨多方面的倫理挑戰(zhàn)。而疫情早期，我國就制定了“應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”總體原則方針。然而在這種原則下，疫情暴發(fā)使新冠患者激增，仍然導(dǎo)致公共衛(wèi)生資源緊缺的矛盾突顯。目前我國在這方面仍然沒有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范來明確如何應(yīng)對這種情況下的醫(yī)療資源分配，對“重癥優(yōu)先”“有基礎(chǔ)疾病者優(yōu)先”“預(yù)期生存優(yōu)先”等原則均有不同的看法。在這種情況下，應(yīng)該因地制宜地先對患者病情充分評估，并且進(jìn)行輕中重分級，對危重或緊急的患者優(yōu)先展開治療，而病情相對穩(wěn)定暫無生命威脅的患者在給予一定的支持后，應(yīng)暫推遲進(jìn)一步積極的救治，以避免病情輕的患者占用寶貴的應(yīng)急資源。盡管這樣將不符合公平救治原則，但卻能夠?qū)⒂邢薜木戎钨Y源發(fā)揮最大的作用，從而大大降低在應(yīng)急事件中由于救治資源限制所致的死亡和傷殘。

然而，危重癥優(yōu)先的救治原則并沒有考慮預(yù)后以及預(yù)期生存時間（如高齡患者）等因素，將有限醫(yī)療資源用于救治眼下病情最嚴(yán)重者，將剝奪病情目前不嚴(yán)重但將來會發(fā)展得更嚴(yán)重者獲得救治的機(jī)會。此外，部分危重患者可能將長期占據(jù)有限醫(yī)療資源，也無法將醫(yī)療資源利益最大化和公平化。因此，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急實(shí)踐中不斷地總結(jié)經(jīng)驗和反思，加快完善各方面體制機(jī)制，著力提高應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和水平。

2.2 生命優(yōu)先和生存質(zhì)量的倫理矛盾性

突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，人民群眾的生命受到嚴(yán)重威脅，而在如此緊急情況下，醫(yī)護(hù)人員的救治方案必須在短時間內(nèi)盡快決定下來。此時，在既要挽救患者生命，又要更好地提供醫(yī)治的醫(yī)療方案往往是矛盾的。例如，在各類突發(fā)事件導(dǎo)致醫(yī)療資源匱乏的情況下，發(fā)生下肢開放性骨折損傷是選擇截肢盡可能搶救患者生命還是冒著感染以及失血的風(fēng)險保留患肢，對于醫(yī)療救治人員和患者常常都將面臨兩難的抉擇。抉擇的矛盾性不僅僅是個醫(yī)療決策難題，也是個倫理問題。既往《災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法》第二十條規(guī)定：“現(xiàn)場醫(yī)療救護(hù)過程中，應(yīng)本著‘先救命后治傷、先救重后救輕’的原則?！比欢?，在目前日益復(fù)雜的突發(fā)公共衛(wèi)生事件情況下，若僅僅以“生命優(yōu)先”的原則將難以應(yīng)對不同場合?；颊咦陨淼囊庠甘欠裨摰玫阶鹬?，以及患者日后的生存質(zhì)量是否也應(yīng)該納入救治決策的考量，仍是需要直面的倫理問題。

2.3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息化倫理實(shí)踐

公共衛(wèi)生學(xué)科本身具有預(yù)警機(jī)制，突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后應(yīng)當(dāng)在社會層面進(jìn)行適當(dāng)預(yù)警預(yù)告，適時地將防控關(guān)口前移，以便在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生前做好應(yīng)急事件應(yīng)對工作。輿情本身是維護(hù)社會公眾知情權(quán)的體現(xiàn)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要尊重公民知情權(quán)，也理應(yīng)如此，而在突發(fā)公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)后則更應(yīng)做好該項工作。但由于對整體社會穩(wěn)定和安全的考慮，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)又要適當(dāng)控制輿情信息的公開度。在應(yīng)對復(fù)雜新冠病毒奧密克戎變異株時，關(guān)于輿情預(yù)警倫理考察也極為重要，由于該病毒傳播隱匿，社會傳播風(fēng)險高，初期難以判斷疫情程度及風(fēng)險，如大肆宣傳疫情的復(fù)雜和嚴(yán)重性易引起民眾恐慌。而適時、適當(dāng)?shù)囊咔轭A(yù)警和預(yù)判能夠給民眾起到很好的精準(zhǔn)抗疫效果。疾病本身信息的透明化、公開化有利于促進(jìn)民眾的理解，獲得民眾信任及支持，有利于團(tuán)結(jié)社會群眾的力量，也將幫助政府機(jī)構(gòu)制定和開展相應(yīng)的防控措施，從而大大提高對傳染疾病的治理。因此，對疫情輿情的恰當(dāng)公布也存在多方面?zhèn)惱砜剂俊?/p>

此外，隨著信息化程度越來越高，人們在應(yīng)對突發(fā)傳染病應(yīng)急事件過程中，為了盡快控制傳染源，切斷傳播途徑，目前已經(jīng)建立完善的患者信息登記上報系統(tǒng)，自動上傳患者信息至各級平臺。并且在發(fā)現(xiàn)個別陽性病例時，即刻采取嚴(yán)格的防控措施，全力控制傳染源，同時進(jìn)行有效和完整的流行病學(xué)調(diào)查可有效切斷傳播途徑。然而，高強(qiáng)度的監(jiān)管將導(dǎo)致與疫情密切接觸人群隱私泄露，常引發(fā)社會對這類人群的不公正對待，突顯監(jiān)管與隱私權(quán)的矛盾。在這種情況下，要適當(dāng)保護(hù)感染者的隱私，并給予相應(yīng)的人文關(guān)懷。應(yīng)盡可能從倫理的角度出發(fā)保護(hù)患者的權(quán)益，在做好疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生流調(diào)和防控任務(wù)，同時尊重患者個人隱私的倫理實(shí)踐原則[5]。

基于現(xiàn)有公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的倫理考量，目前我國實(shí)施及時、全面、公開、透明的疫情輿情政策，包括建議日常新聞發(fā)布機(jī)制，第一時間公布疫情信息；啟動疫情數(shù)據(jù)日報制度，及時、全面提供精準(zhǔn)分類信息；創(chuàng)新使用和實(shí)時更新“疫情地圖”，通告應(yīng)急響應(yīng)信息；新冠感染個人有效隱私保護(hù)政策，有效保護(hù)患者免受網(wǎng)絡(luò)暴力，康復(fù)后能夠快速回歸社會。綜上，關(guān)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件輿情的倫理實(shí)踐，我國的新冠疫情信息公開的經(jīng)驗策略為全國各地疫情常態(tài)化防控提供了良好的信息依據(jù)。

2.4 突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間科學(xué)研究中的倫理問題

為了能夠快速地在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時找到科學(xué)的解決和治療方案，需要在應(yīng)急事件發(fā)生同時開展科學(xué)研究，并從中獲取疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，將有效的新方案應(yīng)用于公共衛(wèi)生應(yīng)急事件處理中，但科學(xué)研究本身也將帶來一系列倫理問題。在公共衛(wèi)生危機(jī)中，特別是流行病暴發(fā)期間，藥物和疫苗的研發(fā)是相關(guān)研究的重要內(nèi)容。在通常情況下，藥物在投入使用前須經(jīng)過臨床試驗評估，有大量藥物在這一過程中被淘汰。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，短時間內(nèi)尚不明確疫苗的安全性和有效性以及治療方案的有效性。然而在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對時，面對危及群眾生命安全的情況下，如何抉擇也將是關(guān)鍵的倫理考量。在處理應(yīng)急事件的臨床實(shí)踐中，知情同意原則和患者利益最大化原則是在特殊時期科學(xué)研究倫理問題的最大準(zhǔn)則。但在突發(fā)、緊急的衛(wèi)生救援時，醫(yī)務(wù)工作者面對眾多的病患，多數(shù)情況下沒有家屬陪同，在時間就是生命的危急時刻，如果遵循《赫爾辛基宣言》中的倫理原則，告知并獲得“知情同意后”進(jìn)行救治活動，有可能會延誤救治的最佳時機(jī)[6]。此時應(yīng)站在病患或家庭或整體社會利益的立場上，高度行使醫(yī)師的職責(zé)和權(quán)利。由醫(yī)師做出恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策對病患進(jìn)行快速的醫(yī)療措施，實(shí)施有效、及時的緊急救治，全力以赴搶救患者的生命，減少死亡率和傷殘率。

3 應(yīng)急管理的倫理實(shí)踐經(jīng)驗分享

醫(yī)院作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要主體，目前缺乏較為系統(tǒng)的研究和科學(xué)的倫理建設(shè)。筆者所在醫(yī)院在公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的倫理實(shí)踐過程中，從應(yīng)急倫理建設(shè)方向、建設(shè)內(nèi)容等方面，做出了探索性嘗試，在完善行業(yè)部門倫理管理機(jī)制、規(guī)范專項應(yīng)急預(yù)案、制定行業(yè)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)等方面夯實(shí)了基層應(yīng)急管理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是要強(qiáng)化突發(fā)公共衛(wèi)生事件倫理問題探討，對突出的倫理矛盾問題進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)，以更好指導(dǎo)應(yīng)急工作。二是在醫(yī)療資源分配方面，做好“平戰(zhàn)結(jié)合”，優(yōu)化人員、資源合理分配和最大化資源利用。

自新冠疫情以來，筆者所在醫(yī)院在日常繁重的醫(yī)療工作基礎(chǔ)上，仍做到疫情防控方面積極且快速響應(yīng)，保證了醫(yī)院各項醫(yī)療工作的正常有序開展。在疫情常態(tài)化防控的基礎(chǔ)上，建立負(fù)壓手術(shù)室，各病區(qū)均設(shè)立應(yīng)急隔離病房，急危重癥患者以搶救優(yōu)先進(jìn)行救治原則等措施，最大化保障患者的利益。在應(yīng)對實(shí)踐中具體做了相應(yīng)應(yīng)急措施和倫理建設(shè)：（1）作好充分的應(yīng)急預(yù)案，針對多種可能出現(xiàn)的突發(fā)情況都有相應(yīng)的預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案不僅是應(yīng)對突發(fā)事件最重要的原則，同時是保障患者的生命安全，尤其是急危重癥患者均以搶救生命的第一準(zhǔn)則。具體的實(shí)踐中，醫(yī)院設(shè)立了隔離病房、負(fù)壓手術(shù)室、閉環(huán)管理和提高核酸檢測速度同時提供核酸快速抗原檢測。（2）優(yōu)先保障急診和危重病患者的醫(yī)療服務(wù)，不以核酸結(jié)果等情況延誤患者的病情診治。（3）在輿情管理方面，院內(nèi)實(shí)時關(guān)注并公布國內(nèi)疫情或相關(guān)的公共衛(wèi)生應(yīng)急事件，及時公布相應(yīng)公共疫情事件，但同時也強(qiáng)調(diào)保護(hù)患者隱私。

新冠疫情期間，筆者所在醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對和倫理建設(shè)方面取得較好成果。其中，2021 年平均開放床位數(shù)已達(dá)2019 年同期99.91%，2021 年總出院人數(shù)已達(dá)2019 年97.00%，門急診就診量達(dá)2019 年同期81.78%，手術(shù)例數(shù)達(dá)2019 年同期98.23%；通過信息化預(yù)警系統(tǒng)篩查出8例新冠陽性患者，及時轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院，確保實(shí)現(xiàn)零漏診、零傳播、零感染。在提供患者優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，做好了閉環(huán)管理和完備的流行病學(xué)調(diào)查，很好的防范的院內(nèi)感染和疫情外溢。

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對中，倫理問題不容小視，應(yīng)在總結(jié)疫情防控成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以倫理實(shí)踐為考量，用倫理實(shí)踐為保障，以倫理的力量提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治人員、救治環(huán)境，助推醫(yī)務(wù)人員受到社會民眾的理解、關(guān)愛、尊重和支持，從而使社會平穩(wěn)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。