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    親屬活體腎移植右側(cè)供腎原因分析

    2020-06-28 07:40:56王遠(yuǎn)濤顧春梅張勝男
    關(guān)鍵詞:單支右腎腎囊腫

    陸 姣,賈 丹,王遠(yuǎn)濤,顧春梅,張勝男*

    (吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.腎病內(nèi)科;2.泌尿外二科,吉林 長春130021)

    親屬腎移植手術(shù)中,因左腎靜脈較長,術(shù)中易與髂外靜脈行端側(cè)吻合,同時(shí)左側(cè)腎蒂容易暴露,便于夾閉左側(cè)腎動(dòng)脈近心端,因此左腎常常成為供腎的首選。本文回顧性分析我院2012年1月至2019年9月63例右側(cè)供腎的原因,為親屬腎移植右側(cè)供腎的選取提供臨床依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料63例親屬供腎者,男性25例,女性38例,年齡21-64歲,平均年齡50.7歲,平均體重指數(shù)22.9,術(shù)前均行雙腎CT平掃、血管成像(CTA)和腎動(dòng)態(tài)顯像。

    1.2 供者標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)吉林大學(xué)第一醫(yī)院器官移植中心親屬腎移植供腎標(biāo)準(zhǔn),需符合以下條件:(1)自愿原則,并通過吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過;(2)ABO血型相同或相容;(3)年齡介于18-65歲,無高血壓、糖尿病,無重要器官和系統(tǒng)疾病病史或已治愈,體重指數(shù)(BMI)小于30.0;(4)血尿素氮、血肌酐正常,尿常規(guī)正常;(5)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)均為陰性;(6)供受者淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)陰性;(7)HLA配型符合[1]。

    1.3 右側(cè)供腎的切取修整63例供腎者均于全身麻醉下行后腹腔鏡右側(cè)供腎切取術(shù),熱缺血時(shí)間平均1.5 min,切取的右腎冷灌注立即置于冰水中進(jìn)行修整,以供親屬受者應(yīng)用。

    1.4 觀察指標(biāo)(1)雙腎CT平掃、CTA和腎動(dòng)態(tài)顯像;(2)術(shù)前術(shù)后血肌酐、右側(cè)髂窩引流量、引流管留置時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

    2 結(jié)果

    2.163例親屬供腎者右腎靜脈均為單支。63例供腎者中34例左腎單支或多支副腎動(dòng)脈,右腎動(dòng)脈單支(見圖1);8例雙腎均有單支副腎動(dòng)脈,右側(cè)副腎動(dòng)脈較細(xì)(見圖2);5例雙腎均有副腎動(dòng)脈,左側(cè)多于右側(cè)(見圖3);5例左側(cè)動(dòng)脈出現(xiàn)提前分支,距腎動(dòng)脈起始處小于1.5 cm;4例右腎動(dòng)脈起始處管壁鈣化或狹窄;3例右側(cè)腎盂小結(jié)石;2例供腎者為未孕女性;2例右腎較大腎囊腫。術(shù)中供腎切取順利,術(shù)中及術(shù)后均無大量出血。引流管留置時(shí)間2-5天,平均3.4天,引流液連續(xù)2日低于20 ml時(shí)拔除引流管。

    圖1 左腎單支副腎動(dòng)脈,右腎動(dòng)脈單支 圖2雙腎均有單支副腎動(dòng)脈,右側(cè)副 圖3 雙腎均有副腎動(dòng)脈,左側(cè)多于右側(cè)腎動(dòng)脈較細(xì)

    2.2 血肌酐變化及術(shù)后并發(fā)癥63例供腎者術(shù)前血肌酐為59.2 μmol/l(參考值44-115),術(shù)后24 h血肌酐為85.0 μmol/l,術(shù)后2周復(fù)查血肌酐為97.1 μmol/l,均未出現(xiàn)腎功能不全。1例供腎者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,抗感染治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),余62例均臨床治愈。

    3 討論

    腎移植手術(shù)已成為終末期腎功能衰竭的最佳治療手段,目前由于供腎來源短缺,親屬供腎以其供腎質(zhì)量較好、HLA配型好、供腎缺血時(shí)間短、可擇期手術(shù)等優(yōu)點(diǎn),親屬活體供腎移植已成為腎移植的發(fā)展趨勢[2,3]。因左側(cè)腎蒂易于暴露,手術(shù)中便于Hem-O-lock夾閉左腎動(dòng)脈近心端,同時(shí)左腎靜脈較長,術(shù)中易與髂外靜脈行端側(cè)吻合,因此親屬腎移植時(shí)左腎的選取率明顯高于右腎。雙腎螺旋CTA為腎臟血管解剖學(xué)提供了臨床依據(jù),腎動(dòng)脈的變異以副腎動(dòng)脈和腎動(dòng)脈過早分支最為常見。國內(nèi)認(rèn)為凡未經(jīng)腎門進(jìn)入腎臟的動(dòng)脈即為副腎動(dòng)脈,起源于腎動(dòng)脈及其分支的動(dòng)脈只要未經(jīng)過腎門亦屬于副腎動(dòng)脈[4]。腎動(dòng)脈分支距離腹主動(dòng)脈起始處小于1.5 cm為提前分支[5]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,按照供腎者比例計(jì)算,副腎動(dòng)脈發(fā)生率為38.8%-41.5%,腎動(dòng)脈提前分支發(fā)生率為13.9%-28.5%[6]。腎臟多支血管嚴(yán)格來說僅屬于解剖學(xué)變異,而非異常,不應(yīng)作為腎移植手術(shù)的禁忌癥[7]。

    本次研究中63例親屬供腎者之所以選取右腎,其原因歸納如下:(1)34例左腎單支或多支副腎動(dòng)脈,而右腎動(dòng)脈單支。供腎選取除考慮左側(cè)供腎血管的解剖學(xué)優(yōu)勢外,同時(shí)要考慮供腎切取的難度,副腎動(dòng)脈的存在明顯增加了供腎切取及與受者動(dòng)脈吻合的手術(shù)難度,同時(shí)供腎熱缺血時(shí)間延長,不利于術(shù)后移植腎功能恢復(fù)。(2)8例雙腎均有單支副腎動(dòng)脈,而右側(cè)副腎動(dòng)脈較細(xì)。參照尸腎腎動(dòng)脈修整方法[8],纖細(xì)的右側(cè)副腎動(dòng)脈供血區(qū)域不足1/5,可在供腎修整時(shí)予以結(jié)扎。(3)5例雙腎均有副腎動(dòng)脈,左側(cè)數(shù)目多于右側(cè)。隨副腎動(dòng)脈數(shù)目的增多,手術(shù)難度明顯增大,選擇副腎動(dòng)脈較少的右腎可降低手術(shù)難度、減少熱缺血時(shí)間。(4)5例左腎動(dòng)脈出現(xiàn)提前分支,距腎動(dòng)脈起始處小于1.5 cm。一般供腎切取時(shí)需要保留至少2 cm的腎動(dòng)脈以便縫合結(jié)扎,腎動(dòng)脈提前分支的存在,減少了血管吻合預(yù)留的長度,同時(shí)增加了手術(shù)難度[5]。(5)4例右腎動(dòng)脈起始處管壁鈣化或狹窄。在保證留給供腎者質(zhì)量較好的腎臟前提下,切取的右腎可在修整時(shí)剝離鈣化斑塊或切除狹窄段,并不影響移植腎的血流灌注。(6)3例右側(cè)腎盂小結(jié)石。2005年阿姆斯特丹論壇提出供腎合并結(jié)石者的選擇指征,即無代謝異常、無泌尿系感染、無多發(fā)結(jié)石或腎鈣質(zhì)沉積癥、結(jié)石直徑小于1.5 cm[9,10]。3例右側(cè)腎盂小結(jié)石大小分別為3 mm、3 mm、4 mm,術(shù)后定期復(fù)查移植腎彩超,結(jié)石大小無明顯改變,不影響受者的生活質(zhì)量。(7)2例供腎者為未孕女性。女性妊娠期因增大的子宮右旋,且擴(kuò)張的子宮靜脈壓迫右側(cè)輸尿管,可能出現(xiàn)右側(cè)生理性腎積水,左側(cè)輸尿管由于乙狀結(jié)腸的保護(hù),生理性腎積水發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯降低[11]。未孕女性若選擇左側(cè)供腎,妊娠后出現(xiàn)孤立性右腎積水的機(jī)會(huì)明顯增加,導(dǎo)致孤立腎腎功能不全,將嚴(yán)重影響供腎者的生活質(zhì)量和健康。(8)2例右腎較大腎囊腫。2例腎囊腫均為周圍型腎囊腫,囊腫直徑18 mm、24 mm,雙腎動(dòng)脈均為單支型,若選擇左側(cè)供腎,供腎者需長期隨訪,監(jiān)測右腎囊腫有無壓迫癥狀及惡變可能,而右側(cè)供腎減少了供腎者二次手術(shù)的可能,切取下的右腎修整過程中行囊腫去頂減壓術(shù),不影響移植腎的質(zhì)量。

    1例供腎者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,抗感染治療1周后臨床治愈,余62例術(shù)后均恢復(fù)良好。對(duì)63例供腎者術(shù)后2周隨訪,復(fù)查血肌酐為97.1 μmol/l,未出現(xiàn)腎功能不全。

    在已留給供腎者質(zhì)量好的腎臟前提條件下,充分了解供腎臟血管解剖學(xué)特點(diǎn),結(jié)合供腎者具體的臨床資料,選取合適的供腎,有利于提高親屬供腎者供腎術(shù)后安全性及生活質(zhì)量。

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