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    醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式的構(gòu)建及在COPD患者中的應(yīng)用

    2022-03-24 14:11:00李恩慈王牡丹陳連國周慧潔程恒金邵賽丹
    護(hù)理與康復(fù) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:延續(xù)性???/a>入院

    李恩慈,王牡丹,陳連國,周慧潔,程恒金,邵賽丹

    溫州市人民醫(yī)院,浙江溫州 325099

    延續(xù)性護(hù)理是指患者在出院后得到的連續(xù)、協(xié)調(diào)的護(hù)理服務(wù)[1]。在傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中,電話隨訪是其主要形式,但容易受到相關(guān)因素限制,無法實(shí)現(xiàn)護(hù)理從出院到居家康復(fù)階段的“無縫”對接。且傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)在實(shí)踐中多存在主管醫(yī)生參與率低,家庭主要照顧者健康護(hù)理能力弱,患者依從性不高,護(hù)患互動(dòng)不足等問題。近年來,越來越多的延續(xù)性護(hù)理與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合,相關(guān)手機(jī)APP的應(yīng)用,不僅改善了延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量,滿足了患者對延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和方式的需求[2],還有效利用了各級別護(hù)理資源,提高了患者受益程度。隨著我國老齡化進(jìn)程的推進(jìn)和空氣質(zhì)量的下降,COPD發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[3]。本研究搭建信息化延續(xù)性護(hù)理服務(wù)平臺,在COPD患者中應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式,醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng),進(jìn)行家庭訪視,取得了較好成效?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 方法

    本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)[批件號:倫審(2017)第(107)號]。

    1.1 組建延續(xù)性護(hù)理照護(hù)團(tuán)隊(duì)

    團(tuán)隊(duì)由2名醫(yī)生和7名??谱o(hù)士組成,并輔以營養(yǎng)科、藥劑科、康復(fù)科和心理科人員各1名以及若干名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員。1名高年資護(hù)士主導(dǎo)線上隨訪及健康教育、家庭訪視,醫(yī)院其他醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員主要負(fù)責(zé)健康宣講、遠(yuǎn)程咨詢和會(huì)診、上門訪視、電話隨訪、健康信息庫管理等;社區(qū)醫(yī)護(hù)人員主要負(fù)責(zé)健康信息庫數(shù)據(jù)錄入、健康教育、電話隨訪、上門訪視等。

    1.2 搭建延續(xù)性護(hù)理服務(wù)平臺

    醫(yī)院信息工程科自行研發(fā)“愛在行走”APP,搭建延續(xù)性護(hù)理服務(wù)平臺。該平臺依托醫(yī)院網(wǎng)頁、微信公眾號,點(diǎn)擊“診療服務(wù)”,患者可進(jìn)入“延續(xù)照護(hù)團(tuán)隊(duì)”界面,在個(gè)人中心模塊注冊賬號,登錄后即可開始使用平臺九大模塊功能。“愛在行走”品牌介紹模塊:介紹延續(xù)性照護(hù)模式品牌LOGO的象征意義、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)愿景。個(gè)人中心模塊:包含患者基本信息、個(gè)人聯(lián)系方式、社區(qū)屬性選擇和登錄安全設(shè)置。自我監(jiān)測模塊:患者在家中或社區(qū)測量血壓、血糖后的數(shù)據(jù)可以在本模塊錄入,系統(tǒng)會(huì)依據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)判斷,并以不同顏色提示,藍(lán)色代表正常、黃色代表臨界狀態(tài)、紅色代表異常,平臺自動(dòng)存儲監(jiān)測數(shù)據(jù),系統(tǒng)會(huì)按月、季度、年呈現(xiàn)曲線圖以供分析。??谱o(hù)士指導(dǎo)模塊:患者出院后如有疑問可以在此模塊進(jìn)行提問,將有高年資??谱o(hù)士于24 h內(nèi)答復(fù),并進(jìn)行健康管理指導(dǎo);遇到未回復(fù)的問題,后臺會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)信息并通過短信的形式提醒值班??谱o(hù)士及時(shí)回答;此模塊還具有預(yù)約授課功能,系統(tǒng)會(huì)根據(jù)預(yù)約課程的對象、人數(shù)、需求等內(nèi)容,指派對應(yīng)的??谱o(hù)士到社區(qū)給予實(shí)地授課、實(shí)操指導(dǎo)。家庭訪視預(yù)約模塊:在預(yù)約界面,患者可以選擇相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目,填寫相關(guān)資料后,后臺立即會(huì)收到會(huì)診請求、簡介文字及上傳的圖片資料,并安排延續(xù)服務(wù)相關(guān)??谱o(hù)理組長與申請者電話聯(lián)系,確認(rèn)會(huì)診時(shí)間,啟動(dòng)居家延續(xù)性護(hù)理行動(dòng);后續(xù)過程中,申請人還可利用該模塊對護(hù)理小組進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)評價(jià),完善服務(wù),實(shí)現(xiàn)質(zhì)量閉環(huán)管理。轉(zhuǎn)診服務(wù)模塊:采用識別-情境-背景-評估-建議溝通模式進(jìn)行護(hù)理交接,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)之間患者信息無縫隙交接,提供連續(xù)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。健康知識模塊:通過文字、圖片和動(dòng)畫等形式進(jìn)行健康宣教,部分居家簡單的護(hù)理操作示范等。健康助手模塊:包含食物熱量計(jì)算器、營養(yǎng)計(jì)劃表、女性健康、疫苗服務(wù)、體質(zhì)量指數(shù)計(jì)算以及生活急救常識6部分內(nèi)容。醫(yī)用物品模塊:主要介紹醫(yī)用物品的種類及作用、使用方法、購買途徑。

    1.3 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)平臺的應(yīng)用

    醫(yī)院與社區(qū)之間,可以開展雙向轉(zhuǎn)診,遠(yuǎn)程會(huì)診、培訓(xùn)、知識講座與實(shí)操指導(dǎo)等。將三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理資源與社區(qū)基層護(hù)理人員分享,使雙方共同參與到延續(xù)性護(hù)理工作中。醫(yī)院與患者之間,由責(zé)任護(hù)士向患者或家人介紹該平臺及其使用流程、注意事項(xiàng)等。例如,如何在延續(xù)性護(hù)理服務(wù)平臺登記信息,如何在居住社區(qū)獲取服務(wù)(如疾病知識健康教育、社區(qū)家庭訪視、自我監(jiān)測等),如何在線獲取醫(yī)院服務(wù)(如??谱o(hù)士指導(dǎo)、家庭訪視預(yù)約、遠(yuǎn)程干預(yù)與督導(dǎo)等)等。同時(shí),利用該平臺與合作社區(qū)護(hù)士在線交接患者疾病情況和康復(fù)需求。社區(qū)通過平臺,為患者提供健康宣教、健康咨詢、平臺自我監(jiān)測??浦笜?biāo)的觀察及干預(yù)、居家護(hù)理操作項(xiàng)目指導(dǎo)等服務(wù);社區(qū)護(hù)士動(dòng)態(tài)關(guān)注患者健康狀況,線上及時(shí)給予指導(dǎo)?;颊攉@取平臺服務(wù),瀏覽醫(yī)院或社區(qū)的線上健康科普內(nèi)容,自我生命體征及??浦笜?biāo)監(jiān)測后的平臺上報(bào),還可以根據(jù)個(gè)人需求預(yù)約家庭訪視,申請線下??谱o(hù)士會(huì)診等服務(wù);患者的主要家庭照顧者可以利用該平臺列出的注意事項(xiàng),幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣?;颊吲c家庭照顧者如遇到難點(diǎn)或出現(xiàn)異常情況,還可與醫(yī)護(hù)人員在線溝通,及時(shí)獲得幫助。對于異常預(yù)警患者,醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理照護(hù)團(tuán)隊(duì)工作人員電話提醒患者加強(qiáng)自我管理,出現(xiàn)異常醫(yī)學(xué)指標(biāo)(如收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg在高血壓基礎(chǔ)上伴頭痛、眩暈等嚴(yán)重不適)的患者由社區(qū)護(hù)士上門訪視,必要時(shí)可以前往??崎T診進(jìn)行診療。

    2 效果評價(jià)與結(jié)果

    2.1 評價(jià)方法

    采用整群抽樣法,選取2018年1月至6月溫州市2個(gè)社區(qū)在溫州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的60例COPD患者作為研究對象,按患者住院先后順序進(jìn)行分組,偶數(shù)為觀察組、奇數(shù)為對照組,每組30例。對照組接受常規(guī)出院護(hù)理,觀察組實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理。比較兩組患者自我管理水平及出院后6個(gè)月再入院情況。自我管理水平的評價(jià)采用張彩虹[4]制定的COPD患者自我管理量表,包括癥狀管理(8個(gè)條目)、日常生活管理(14個(gè)條目)、情緒管理(12個(gè)條目)、信息管理(8個(gè)條目)、自我效能(9個(gè)條目)5個(gè)維度,采用Likert 5級評分法,“沒有”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)?!薄翱偸恰狈謩e賦1~5分,總分范圍51~255分,分?jǐn)?shù)越高表示自我管理水平越高。再入院指患者以急性COPD為主要診斷入院,不包括其他病因入院,同一例患者再入院多次均記為1例。

    2.2 資料收集與統(tǒng)計(jì)

    2.3 結(jié)果

    2.3.1兩組自我管理水平比較

    出院6個(gè)月后,觀察組自我管理水平高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組COPD患者自我管理量表得分比較

    2.3.2兩組再入院情況比較

    出院6個(gè)月后,觀察組有5例患者再入院,對照組有13例患者再入院,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.079,P<0.05)。

    3 討論

    3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式對COPD患者自我管理水平的影響

    醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理模式基于醫(yī)院提供專業(yè)指導(dǎo),依托社區(qū)基礎(chǔ)健康保健,以家庭為照護(hù)單位,由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)工作人員組成延續(xù)性護(hù)理照護(hù)團(tuán)隊(duì),利用信息化平臺引導(dǎo)患者進(jìn)行健康數(shù)據(jù)監(jiān)測、上報(bào),延續(xù)性護(hù)理照護(hù)團(tuán)隊(duì)人員分析、預(yù)警、干預(yù);多維度多形式健康教育和家庭訪視、線上居家護(hù)理等,對患者進(jìn)行住院及出院后全程追蹤管理,督導(dǎo)患者如何飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、用藥、復(fù)查以及控制情緒、自我監(jiān)測;與社區(qū)醫(yī)院建立聯(lián)系,讓患者可以定期在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查;把家庭帶入到患者康復(fù)護(hù)理中,使患者出院后獲得連續(xù)性照護(hù)。本研究顯示,實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)照護(hù)模式后觀察組患者自我管理(包括癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能)得分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與勵(lì)賽賽等[5]的研究結(jié)果類似。這提示信息化三位一體聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式的實(shí)施可以提高COPD患者自我管理能力。

    3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式對COPD患者再入院情況的影響

    本研究結(jié)果顯示,出院6個(gè)月后觀察組患者再入院率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理照護(hù)模式可減少COPD患者再入院。分析其原因:一方面,通過延續(xù)性護(hù)理照護(hù)團(tuán)隊(duì)線上與線下的持續(xù)督導(dǎo),患者可以形成更合理的飲食習(xí)慣、康復(fù)鍛煉的意識、積極的心態(tài)和定時(shí)服藥、自我監(jiān)測等良好習(xí)慣,使COPD急性加重的再入院得到有效控制;另一方面,患者通過平臺與社區(qū)及醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)互動(dòng),隨時(shí)反饋?zhàn)陨淼牟∏樽兓?,獲得專業(yè)人員的及時(shí)指導(dǎo),使患者在疾病早期得到有效干預(yù)。

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