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    改良式眼輪匝肌縮短術(shù)矯正老年性下瞼內(nèi)翻伴倒睫療效觀察

    2022-08-03 11:30:48蔡利梅
    關(guān)鍵詞:倒睫下瞼眼輪

    蔡利梅 陳 敏

    隨著人口老齡化與智能手機的普及,老年人瞼緣炎、瞼板腺功能障礙進而下瞼內(nèi)翻的發(fā)病率逐年增加,嚴(yán)重影響了患者的日常工作與生活[1]。老年性瞼內(nèi)翻(又稱為痙攣性瞼內(nèi)翻),是一種隨著年齡的增加眼瞼組織退行性改變所致,常見眼瞼位置異常,好發(fā)于下瞼,即退行性瞼內(nèi)翻。其發(fā)病率較高,主要表現(xiàn)為瞼緣部分或全部向內(nèi)翻轉(zhuǎn),睫毛隨著向內(nèi)翻卷,摩擦角膜表面而出現(xiàn)異物感、流淚及疼痛等眼部刺激癥狀,嚴(yán)重者可引起角膜炎癥或混濁而影響眼表視功能,也影響了患者后續(xù)內(nèi)眼手術(shù)如白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的開展。手術(shù)是治療老年性下瞼內(nèi)翻伴倒睫的主要手段,目前的手術(shù)方式較多,但療效不一[2]。本研究就我院老年性下瞼內(nèi)翻伴倒睫患者為研究對象,比較不同手術(shù)方法的療效,旨在尋找老年性下瞼內(nèi)翻伴倒睫的最佳矯正術(shù)式,以改善患者臨床癥狀與生活質(zhì)量,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    回顧性分析2019年2月至2021年10月在我院眼科確診為下瞼內(nèi)翻伴倒睫的老年患者58例(76眼)的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組,各29例(38眼)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《眼科學(xué)》瞼內(nèi)翻伴倒睫診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];均有不同程度的下眼瞼皮膚松弛,睫毛摩擦角結(jié)膜,伴畏光、流淚等癥狀[4];患者自愿遵從該研究方案并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):患者存在眼瞼水平松馳、眼瞼瘢痕、下瞼退縮、下瞼韌帶水平松馳等,排除既往外傷、眼部手術(shù)史等,排除有手術(shù)禁忌證者[5]。

    1.2 手術(shù)方法

    所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗豐富的主刀完成,實施下瞼內(nèi)翻伴倒睫矯正手術(shù),術(shù)后跟蹤隨訪3~12個月。

    1.2.1術(shù)前切口線設(shè)計 2組患者均取平臥位,囑患者眼睛向上看,自下淚小點向顳側(cè),距離下瞼睫毛根部1.5~2 mm處,用美藍(lán)劃出與下瞼緣平行的皮膚切口,至外眥處呈約120°轉(zhuǎn)向外下方,視皮膚松馳情況向外下延伸6~10 mm,且與外眥角的隱裂大致平行。

    1.2.2麻醉 術(shù)眼點鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)表麻結(jié)膜囊,2%利多卡因與75%鹽酸羅哌卡因等量混合液加適量0.1%腎上腺素,每側(cè)注射麻藥約1~1.5 mL行局部浸潤麻醉。

    1.2.3手術(shù)步驟 觀察組采用改良式眼輪匝肌縮短術(shù)聯(lián)合瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合手術(shù):沿美藍(lán)畫線做下瞼皮膚切口,分離皮下組織至距瞼緣4~5 mm,充分暴露肌肉層并分離出一條寬約6~8 mm的橋狀眼輪匝肌,用兩鑷子在下瞼中央處相互折疊,囑患者做睜眼閉眼動作,判斷松弛的眼輪匝肌長度,以下瞼內(nèi)翻矯正、但不外翻為準(zhǔn),剪去中間4~6 mm長的多余眼輪匝肌后,兩斷端平鋪用6-0可吸收線做雙套環(huán)對位縫合,并將縮短后的輪匝肌下緣與相應(yīng)處的下瞼縮肌固定縫合1針,起穩(wěn)固作用。觀察倒睫處用6-0可吸收線自瞼緣皮下組織進針向下固定于瞼板下緣數(shù)針,使瞼緣翻轉(zhuǎn)至恢復(fù)生理解剖位置。設(shè)計去皮量時,向外上方拉緊皮膚,囑患者雙眼盡量向上看,同時做張嘴動作,根據(jù)皮膚松弛程度,適量去除皮膚。以6-0絲線,連續(xù)縫合皮膚切口。

    對照組采用眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除手術(shù):沿美藍(lán)畫線做下瞼皮膚切口,分離皮下組織至距瞼緣4~5 mm,電切開眼輪匝肌達(dá)瞼板前,沿著瞼板面向下充分分離眼輪匝肌瓣至眶隔前,囑患者雙眼盡量向上看,同時做張嘴動作,向外上方拉緊眼輪匝肌瓣,判斷并剪除多余的眼輪匝肌,同時去除多余的眼瞼皮膚。以6-0絲線,間斷對位縫合皮膚切口,縫合時帶瞼板前組織,根據(jù)瞼緣內(nèi)翻和倒睫矯正的情況調(diào)整縫線松緊并且打結(jié)[6]。

    1.2.4術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均予局部涂妥布霉素眼膏(托百士眼膏),繃帶加壓包扎24 h,冰袋冷敷,次日換藥,術(shù)后1周拆線。

    1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7]

    治愈:下瞼緣與眼球表面緊貼,睫毛向外翹,未接觸眼球,即恢復(fù)正常解剖位置。好轉(zhuǎn):下瞼緣與眼球表面相貼,睫毛向上翹,未接觸眼球,即基本恢復(fù)正常解剖位置。無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),下瞼緣沒有恢復(fù)正常解剖位置。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    2組患者各29例,38眼;觀察組中男15例(51.72%),女14例(48.28%),年齡65~81歲,平均年齡(71.12±8.52)歲;對照組中男16例(55.17%),女13例(44.83%),年齡63~80歲,平均年齡(72.63±8.24)歲;2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.069,P性別=0.792,t=0.686,P年齡=0.495)。

    2.2 治療效果比較

    本研究中,對照組患者術(shù)后治愈率(71.05%)和總有效率(86.84%)分別低于觀察組的92.11%和100%,治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.604,P=0.018),總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.352,P=0.021),見表1。2組治療效果見圖1、圖2。

    表1 2種手術(shù)矯正效果比較 例(%)

    圖1 觀察組左眼下瞼內(nèi)翻倒睫手術(shù)前后效果

    圖2 對照組左眼下瞼內(nèi)翻倒睫手術(shù)前后效果

    2.3 隨訪

    患者拆線后隨訪3~12個月,對照組有2眼發(fā)生輕度下瞼外翻,1眼發(fā)生成角畸形,2眼再發(fā)下瞼內(nèi)翻,復(fù)發(fā)率為5.26%。觀察組全部一次矯正成功,均無上述不良反應(yīng),術(shù)后患者滿意度高,下瞼基本保持其正常生理解剖位置。

    3 討論

    臨床上認(rèn)為老年性瞼內(nèi)翻倒睫的發(fā)生與維持眼瞼正常位置的組織解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化密切相關(guān),隨著年齡的增加其發(fā)生發(fā)展與多種因素相關(guān)[8]。(1)眼瞼組織松馳:皮膚、下瞼縮肌和眶隔逐漸松馳、韌帶拉長,使其對抗瞼板前輪匝肌收縮時使瞼緣內(nèi)翻的力量減弱,且下瞼縮肌收縮時不能有力下拉眼瞼,導(dǎo)致下瞼緣內(nèi)翻。(2) 眼輪匝肌痙攣:靠近瞼緣處的肌肉痙攣收縮會使瞼緣內(nèi)翻、倒睫,產(chǎn)生的角膜刺激癥會促進眼輪匝肌反射性痙攣,從而加重瞼內(nèi)翻[9-10]。(3)下瞼縮肌斷裂:下瞼縮肌的功能與提上瞼肌相似,斷裂后會削弱其收縮下拉瞼板的輻度,表現(xiàn)出“反向性上瞼下垂”,致使瞼內(nèi)翻。(4)眼球內(nèi)陷:眶脂肪萎縮、眶容積減少導(dǎo)致眼球內(nèi)陷,使眼瞼的穩(wěn)定性下降。隨著眼球內(nèi)陷的進展,更容易發(fā)生退行性瞼內(nèi)翻[11]。在上述各種因素的共同作用下,瞼板上緣張力升高,瞼板下緣張力下降,從而促使了瞼內(nèi)翻倒睫的發(fā)生。

    目前老年性下瞼內(nèi)翻伴倒睫主要通過手術(shù)矯正,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)方式有眼輪匝肌瓣切除術(shù)、瞼緣灰線切開法、縫線法矯正術(shù)、下瞼縮肌縮短術(shù)、眼輪匝肌折疊術(shù)等,均可獲得一定的臨床療效[12-13]。但只從單一解剖因素來矯正瞼內(nèi)翻,術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)[14],而術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)問題常常給醫(yī)生和患者帶來不少困擾。本研究在進行改良式眼輪匝肌縮短術(shù)的過程中聯(lián)合了瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合術(shù),與眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除術(shù)相比,具有如下優(yōu)勢:(1)把眼輪匝肌縮短、平鋪并固定于瞼板下緣,不但解除了眼輪匝肌松馳造成的重疊現(xiàn)象,而且保留了眼輪匝肌正常的閉合功能,避免了術(shù)后瞼外翻與眼瞼閉合不全的發(fā)生。(2)通過增強下瞼縮肌的力量,阻止眶隔前輪匝肌向上騎跨[15],聯(lián)合瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合,避免瞼緣處輪匝肌向內(nèi)卷縮,外拉眼瞼前層,解除了瞼緣所受壓迫,調(diào)整縫線松緊可以使瞼緣更好地保持在正常解剖位置,從而避免了術(shù)后成角畸形與瞼內(nèi)翻的復(fù)發(fā)。(3)通過切除眼瞼處多余皮膚,不但有助于提高垂直方向皮膚張力,矯正下瞼內(nèi)翻,且有除皺之美容效果[7]。因為保留了眼輪匝肌瓣,也一定程度避免因為過多切除皮膚而造成術(shù)后瞼外翻。(4)本研究采用改良式眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合手術(shù),均矯正了下眼瞼垂直與水平方向的松弛因素,增強了眶隔的粘連,通過對眶脂肪的壓迫,增加球后眶脂肪、眶容積,有助于眼球內(nèi)陷的改善。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)治愈率92.11%與總有效率100%均高于對照組,對照組隨訪期間發(fā)生不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)。說明觀察組的臨床治療效果優(yōu)于對照組。在改良式眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合手術(shù)中瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合時縫線松緊直接決定了瞼緣翻轉(zhuǎn)的量,以免欠矯或過矯。對照組中矯正效果欠佳的病例,考慮因眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除手術(shù)主要是靠組織切除后形成的向外牽拉力來翻轉(zhuǎn)瞼緣,容易造成術(shù)中組織過度切除導(dǎo)致術(shù)后瞼外翻;切除不足或者眼瞼組織再發(fā)松馳,從而致瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā);且術(shù)中瞼緣未從解剖學(xué)上復(fù)位,受力不均的牽拉可造成術(shù)后成角畸形。目前臨床上眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除術(shù)更多用于矯正下瞼皮膚較多、瞼緣及瞼板前輪匝肌肥厚造成的兒童先天性瞼內(nèi)翻倒睫[16]。

    曾志[7]、黃軍偉[17]、周清等[18]研究發(fā)現(xiàn)眼輪匝肌折疊縮短聯(lián)合眼袋去除術(shù),手術(shù)優(yōu)良率比眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)高,與本研究的結(jié)果一致。但其主要聯(lián)合眼袋去除術(shù),涉及眶隔打開、去眶脂,存在手術(shù)時間較長、手術(shù)出血量較多等問題。本研究中改良術(shù)式聯(lián)合了瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合,且基本上從上述幾個方面解決了老年性下瞼內(nèi)翻的致病因素,手術(shù)效果較為明確、持久且安全。

    總之,改良式眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻伴倒睫,不但顯著提高了手術(shù)矯正效果,減少了術(shù)后并發(fā)癥,且有利于控制瞼內(nèi)翻的復(fù)發(fā),值得臨床應(yīng)用與推廣。

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