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    L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法用于Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折治療臨床療效評(píng)價(jià)

    2016-08-11 19:34:59雒榮昌袁西岐周世超鄭作超高錕
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年20期
    關(guān)鍵詞:腓骨遠(yuǎn)端脛骨

    雒榮昌+袁西岐+周世超+鄭作超+高錕+王淼鑫+楊飛+張新樸

    【摘要】 目的 探討L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法用于Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折治療的臨床療效。方法 110例Rüedi-Allgwer分型Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折患者, 隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組, 各55例。對(duì)照組使用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端普通解剖鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療, 試驗(yàn)組使用L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法進(jìn)行治療。比較兩組的療效和并發(fā)癥情況。結(jié)果 治療后, 試驗(yàn)組優(yōu)30例、良15例、中7例、差3例, 對(duì)照組優(yōu)15例、良18例、中15例、差7例, 試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組手術(shù)切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露少于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法治療Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折療效好, 并發(fā)癥少, 值得推廣使用。

    【關(guān)鍵詞】 L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法;Rüedi-Allgwer分型;脛骨Pilon骨折

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.055

    脛骨Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端累及干骺端及關(guān)節(jié)面的骨折, 即脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Rüedi-Allgwer分型屬于Ⅱ型及Ⅲ型的Pilon骨折主要表現(xiàn)為脛骨遠(yuǎn)端干骺端及關(guān)節(jié)面不同程度的移位、壓縮、粉碎、高度的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷以及關(guān)節(jié)面的不平整, 加上此處軟組織菲薄易受損傷, 由此, 降低了此兩型Pilon骨折治療效果, 并發(fā)癥多, 使該兩型Pilon骨折的治療較為困難。如果治療不合理, 很容易產(chǎn)生手術(shù)切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露、骨髓炎等并發(fā)癥。本院骨二科采用L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法治療Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折, 效果顯著?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2009年1月~2015年9月本院骨二科治療的110例Rüedi-Allgwer分型Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折患者, 男61例, 女49例, 平均年齡(45.2±9.5)歲, 平均病程(2.5±0.6)年, Ⅱ型62例, Ⅲ型48例?;颊唠S機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組, 各55例。對(duì)照組男30例, 女25例, 平均年齡(44.3±7.4)歲, 平均病程(2.4±0.1)年, Ⅱ型29例, Ⅲ型26例。試驗(yàn)組男31例, 女24例, 平均年齡(45.1±9.6)歲, 平均病程(2.5±0.7)年, Ⅱ型33例, Ⅲ型22例。兩組性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

    1. 2 方法 ①兩組患者均采取分期延遲手術(shù)處理, 早期急診行手法整復(fù)跟骨牽引或外固定架臨時(shí)固定術(shù), 避免骨折端進(jìn)一步壓迫軟組織。對(duì)開(kāi)放性骨折給予清創(chuàng)閉合創(chuàng)口。若軟組織條件允許, 可在此期對(duì)腓骨簡(jiǎn)單骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定, 否則, 與脛骨遠(yuǎn)端一并延遲手術(shù)。抬高下肢等待軟組織恢復(fù), 通常需7~21 d后軟組織腫脹消退, 皮膚出現(xiàn)褶皺后行最終確定性手術(shù)。②患者均使用硬膜外麻醉, 如果合并腓骨骨折, 則選擇腓骨后外側(cè)入路聯(lián)合脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路, 且兩切口距離保持在7 cm以上。如果不合并腓骨骨折, 則選擇脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路。對(duì)于腓骨骨折簡(jiǎn)單或粉碎不嚴(yán)重, 必須首先行切開(kāi)解剖復(fù)位, 拉力螺釘及外側(cè)選擇一塊1/3管型鋼板、3.5 mm有限接觸動(dòng)力加壓鋼板(LC-DCP)或鎖定加壓鋼板(LCP)、腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖板固定。對(duì)于嚴(yán)重粉碎無(wú)法判斷長(zhǎng)度的腓骨復(fù)雜骨折, 可先復(fù)位固定脛骨遠(yuǎn)端骨折, 再用長(zhǎng)鋼板微創(chuàng)橋接復(fù)位固定腓骨骨折。③對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折, 對(duì)照組按照常規(guī)行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位普通脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法進(jìn)行。試驗(yàn)組患者取仰臥位, 取脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路, 切長(zhǎng)約4 cm縱弧形切口, 逐層顯露, 將脛前肌腱向內(nèi)側(cè)拉開(kāi), 縱形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊, 顯露脛骨遠(yuǎn)端骨折斷面和關(guān)節(jié)面, 先將脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位, 最大程度保證關(guān)節(jié)面平整;再使用同種異體骨條和粉碎骨塊在干骺端進(jìn)行植骨, 保證骨量以能夠承受脛骨關(guān)節(jié)面, 再將脛骨遠(yuǎn)端破裂骨皮質(zhì)按照解剖位置復(fù)位放于植骨塊上面, 用克氏將其臨時(shí)固定, 逆行插入長(zhǎng)度合適L型鎖定鋼板, 待C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位成功及鎖定鋼板放置位置良好后, 分別用3~4枚鎖定螺釘將鋼板近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行固定, 近端鎖定螺釘經(jīng)皮植入。④術(shù)后用小腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于中立位, 避免馬蹄足畸形, 患肢抬高, 行足趾、膝、髖主被動(dòng)活動(dòng)。2周后用可拆卸石膏踝中立位固定, 并間斷去掉石膏患肢足踝趾主動(dòng)屈伸鍛煉, 6周內(nèi)避免負(fù)重。根據(jù)骨折愈合情況, 6周后可部分負(fù)重, 約3個(gè)月后可完全負(fù)重。3個(gè)月后, 觀察兩組療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。典型病例圖片見(jiàn)圖1~4。

    1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Johner-wruhs評(píng)分系統(tǒng)判斷手術(shù)療效, 優(yōu):骨折愈合程度極佳, 膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常, 無(wú)感染等并發(fā)癥;良:骨折愈合程度不錯(cuò), 膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到正?;顒?dòng)的3/4, 無(wú)感染等并發(fā)癥;中:骨折愈合, 膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到正常活動(dòng)的1/2, 感染等并發(fā)癥較少;差:骨折愈合不佳, 膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)不到正常活動(dòng)的1/2, 感染等并發(fā)癥較多。

    1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 兩組患者療效比較 治療后, 試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    2. 2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 治療后, 試驗(yàn)組手術(shù)切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    3 討論

    脛骨Pilon骨折占所有脛骨骨折的3%~10%, 占下肢骨折的1%。Rüedi-Allgwer分型屬于Ⅱ型及Ⅲ型的Pilon骨折并發(fā)癥多, 致殘率高, 治療難度大。早期可出現(xiàn)局部皮膚軟組織壞死、感染、骨髓炎等并發(fā)癥。晚期因關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性損傷或關(guān)節(jié)面永久性不平整, 繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。治療的重點(diǎn)應(yīng)由單純治療骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦酆蛙浗M織并重治療[1]。

    脛骨遠(yuǎn)端骨折采用切開(kāi)復(fù)位普通脛骨遠(yuǎn)端解剖板內(nèi)固定是經(jīng)典的固定方式[2], 但手術(shù)并發(fā)癥多, 經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合解剖型鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折為諸多學(xué)者越來(lái)越多選擇的治療方案[3]。鎖定板對(duì)干骺端粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面留有小骨塊等骨折的治療的較好的作用。L型鎖定鋼板不僅擁有普通鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì), 而且還有很多優(yōu)點(diǎn)[4, 5]。本研究中使用的L型解剖鎖定鋼板可以通過(guò)踝前小切口逆向插入脛骨外側(cè)、脛前肌下, 而不需剝離骨膜[6], 同時(shí)鋼板下骨膜不受壓, 骨膜損傷程度較小, 最大程度減少了對(duì)血供的影響[7], 使骨折遲緩愈合、不愈合、感染、骨髓炎并發(fā)癥極大減少。L型鎖定鋼板強(qiáng)度大, 但寬度和厚度比普通鋼板小, 脛骨下段外側(cè)有脛前肌的覆蓋, 相對(duì)脛骨下段內(nèi)側(cè)出現(xiàn)皮膚壞死和鋼板外露的機(jī)會(huì)較少[6]。L型鎖定鋼板解剖設(shè)計(jì)貼服骨面, 加上鋼板下端橫形部分4枚鎖定孔排釘設(shè)計(jì)對(duì)累及踝關(guān)節(jié)面壓縮骨折復(fù)位后有堅(jiān)強(qiáng)的支持維持作用, 橫形部分又剛好與脛骨遠(yuǎn)端膨大的結(jié)構(gòu)相吻合, 螺釘平行于關(guān)節(jié)面經(jīng)軟骨下骨置入, 可以對(duì)關(guān)節(jié)面起到有效的支撐、承托作用, 最大限度提供角度穩(wěn)定性, 防止角度丟失及關(guān)節(jié)面進(jìn)一步塌陷[6, 8], 有效預(yù)防或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

    治療后, 試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組手術(shù)切口感染、局部皮瓣缺血壞死、鋼板外露少于對(duì)照組(P<0.05)。微創(chuàng)脛骨遠(yuǎn)端 L 型鎖定鋼板治療Ⅱ型及Ⅲ型Pilon 骨折, 手術(shù)創(chuàng)口小, 骨膜損傷輕, 固定堅(jiān)強(qiáng), 從而保護(hù)了骨折處的血供, 提高了骨折的療效, 減少了骨折手術(shù)的并發(fā)癥。此外, 一段時(shí)間后患者能夠進(jìn)行部分的踝部鍛煉, 術(shù)后病程較短, 恢復(fù)較快。

    綜上所述, L型鎖定鋼板加植骨微創(chuàng)療法用于Ⅱ型及Ⅲ型脛骨Pilon骨折療效較好, 并發(fā)癥較少, 值得在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

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    [收稿日期:2016-03-18]

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