案例教學(xué)法在婦科血證臨床教學(xué)中的應(yīng)用

李瀟

[摘要]案例教學(xué)法是一種互動(dòng)性和參與性較強(qiáng)的新式教學(xué)方法，它能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性、分析問題和解決問題的能力；能夠提高帶教老師的教學(xué)水平、擴(kuò)展臨床帶教思路。案例教學(xué)法的臨床操作性較強(qiáng)，以婦科血證為例，適合在婦產(chǎn)科臨床帶教中積極推廣。

[關(guān)鍵詞]案例教學(xué)法；案例準(zhǔn)備；問題設(shè)計(jì)；課堂實(shí)施

[中圖分類號(hào)] R642.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（a）-0167-03

[Abstract] Case teaching method is a kind of new teaching method with strong interaction and participation， and it can mobilize medical students′ subjective initiative and the ability of analyze and solve problems， it can improve the teaching level of teaching teachers and expand clinical teaching ideas. Case teaching method has strong clinical operability， and it takes gynecological blood syndrome as an example， and it is suitable for active promotion in clinical teaching of gynecology and obstetrics.

[Key words] Case teaching method； Case preparation； Problem design； Classroom implementation

婦科血證是中醫(yī)婦科學(xué)課程的主要內(nèi)容之一，出血性疾病病因復(fù)雜、出血部位較多，給婦科血證的診斷和治療帶來了一定的難度。在臨床工作中，婦產(chǎn)科牽涉到女性生殖健康問題，也就不可避免地涉及患者的隱私，那么保護(hù)患者的隱私就是婦產(chǎn)科臨床對(duì)醫(yī)學(xué)生最基本的要求。因此帶教老師無法像其他臨床學(xué)科那樣可以向醫(yī)學(xué)生一一展示疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等。同一種疾病，不同的患者根據(jù)體質(zhì)、性情、生活狀況等不同可以表現(xiàn)出各不相同的臨床特點(diǎn)，這就需要臨床醫(yī)生靈活運(yùn)用四診八綱、辨證施治。由于中醫(yī)婦科學(xué)本身的學(xué)科特點(diǎn)，案例式教學(xué)法更適合在婦科血證臨床教學(xué)中具體應(yīng)用。

案例教學(xué)法的產(chǎn)生與發(fā)展可以追溯到古希臘和古羅馬時(shí)代，但其真正運(yùn)用是在19世紀(jì)初美國哈佛大學(xué)的醫(yī)學(xué)院[1]。醫(yī)學(xué)院具有其特殊性，醫(yī)生不能把患者帶到課堂，因此醫(yī)生把患者的診斷和治療過程詳細(xì)記錄下來，進(jìn)行歸納整理，總結(jié)相應(yīng)的病例摘要，概括診斷思路，形成具有代表性的病例[2]。案例教學(xué)方法是教學(xué)中比較成熟的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)方式，能夠有效促進(jìn)醫(yī)療管理效率的提高[3]。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based learning，CBL）模式是基于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）發(fā)展而來的全新教學(xué)模式，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)[4-6]。本文就案例教學(xué)法在婦科血證臨床帶教中的具體實(shí)施進(jìn)行探討。

1準(zhǔn)備工作

1.1案例準(zhǔn)備

根據(jù)臨床課教學(xué)大綱的要求，帶教老師在現(xiàn)有病歷中選擇符合婦科血證教學(xué)要求，又符合醫(yī)學(xué)生目前實(shí)際水平，并且具有婦科血證疾病特征的典型案例。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，會(huì)發(fā)現(xiàn)課堂所傳授的理論知識(shí)與真實(shí)案例有一定的差距，有些患者的臨床表現(xiàn)并不典型或者出現(xiàn)多種合并病癥。所以案例的準(zhǔn)備是本次教學(xué)活動(dòng)成敗與否的關(guān)鍵，這就要求帶教老師在平常的臨床工作中時(shí)刻留心、主動(dòng)收集有代表性的案例，難易適度，既不能太難容易打消醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，也不能過于簡單容易使醫(yī)學(xué)生驕縱從而不能深入學(xué)習(xí)。在婦科血證的教學(xué)過程中，靈活運(yùn)用四診，結(jié)合婦科檢查、彩超檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，明確出血部位是在外陰？陰道？宮頸？宮腔？了解發(fā)病的過程，分析出血原因，進(jìn)行診斷和鑒別診斷。尤其需要區(qū)分月經(jīng)病、妊娠病、產(chǎn)后病、婦科雜病之陰道出血的異同。

1.2問題的設(shè)計(jì)

針對(duì)婦科血證的臨床特點(diǎn)，設(shè)計(jì)系列問題對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行遞進(jìn)式引導(dǎo)，如婦科血證的出血部位？月經(jīng)病里有哪些常見的血證，出血特點(diǎn)是什么？妊娠病的出血特點(diǎn)是什么，常見有哪些疾?。慨a(chǎn)后病血證包括產(chǎn)后血崩、產(chǎn)后惡露不絕，兩者的鑒別點(diǎn)在哪里？癥瘕除了引起相應(yīng)部位的出血，還可以引起什么臨床表現(xiàn)？如何辨別良性癥瘕、惡性癥瘕？外傷所致的婦科血證有何臨床特點(diǎn)？對(duì)于婦科血證，總結(jié)病歷后下一步的相關(guān)輔助檢查需要做什么？這些輔助檢查有何臨床意義？在針對(duì)這些問題的問答中，醫(yī)學(xué)生對(duì)婦科血證產(chǎn)生了濃厚的學(xué)習(xí)興趣，所提問題的順序由淺入深，由點(diǎn)到面，與婦科血證的知識(shí)理論體系一致，使醫(yī)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)體系有了系統(tǒng)、全面的認(rèn)識(shí)。

2課堂實(shí)施

通過課前帶教老師的案例準(zhǔn)備、問題設(shè)計(jì)，醫(yī)學(xué)生的提前預(yù)習(xí)，對(duì)婦科血證有了初步了解。帶教老師按照設(shè)計(jì)的問題與醫(yī)學(xué)生互動(dòng)，帶教老師有傾向性地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，注意控制教學(xué)節(jié)奏，吸引醫(yī)學(xué)生思考問題、回答問題。在整個(gè)教學(xué)過程中，帶教老師要有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)學(xué)生感到困惑的地方進(jìn)行重點(diǎn)、反復(fù)地講解并舉例說明，適當(dāng)進(jìn)行知識(shí)擴(kuò)展，并逐步疏導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的診療思路，避免過度發(fā)散。讓醫(yī)學(xué)生分組進(jìn)行討論，每組選出1名代表，由醫(yī)學(xué)生每組代表總結(jié)婦科血證中月經(jīng)病、妊娠病、產(chǎn)后病、婦科雜病等陰道出血的特點(diǎn)，鼓勵(lì)其他醫(yī)學(xué)生積極發(fā)言進(jìn)行補(bǔ)充，從而使其對(duì)婦科血證的知識(shí)點(diǎn)理解深刻、鞏固記憶。緊隨其后，由帶教老師系統(tǒng)總結(jié)知識(shí)點(diǎn)，提供彩超、血常規(guī)、凝血六項(xiàng)、肝腎功能、婦科檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡檢查等結(jié)果，進(jìn)行婦科血證中常見疾病的鑒別，并指點(diǎn)治療思路，以提高醫(yī)學(xué)生對(duì)婦科血證的臨證思維。

3課后總結(jié)

3.1帶教老師方面

婦產(chǎn)科是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中既要掌握理論知識(shí)又要具備正確的臨床思維能力，要求學(xué)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中[7]。相較于傳統(tǒng)教學(xué)，案例教學(xué)法能夠更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性[8]。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以帶教老師的講授為主，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏交流，教師在授課過程中難以得知學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況。案例式教學(xué)法中，由帶教老師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)臨床具體問題進(jìn)行討論，使帶教老師在教學(xué)過程中可以了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況并相應(yīng)做出重點(diǎn)講解[9]。但是這種教學(xué)方法對(duì)帶教老師提出了很高的要求。臨床帶教老師相對(duì)較繁忙，面對(duì)眾多患者的復(fù)雜病情，要求帶教老師具備扎實(shí)的理論知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床教學(xué)有較強(qiáng)的掌控能力，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)能起到指導(dǎo)作用，能夠應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，如跑題、冷場(chǎng)、不知所措等。這種教學(xué)方法使帶教老師由傳統(tǒng)教學(xué)方法的主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變成指導(dǎo)地位，帶教老師必須投入大量精力選擇臨床病例，精心設(shè)計(jì)好每個(gè)問題，以及由這個(gè)問題延伸出來的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。這也是一個(gè)教學(xué)相長的過程，在這個(gè)過程中不僅培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床思維，也促進(jìn)了帶教老師斷續(xù)、深入、持續(xù)地學(xué)習(xí)，特別是可以讓青年教師的成長產(chǎn)生質(zhì)的飛越。

3.2醫(yī)學(xué)生方面

病案教學(xué)法中，醫(yī)學(xué)生由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。為了適應(yīng)課堂的快節(jié)奏，能夠積極參與其中，醫(yī)學(xué)生需要課前預(yù)習(xí)，利用互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料，并熟悉輔助檢查的臨床意義。在具體的案例討論中，要側(cè)重于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用臨床思維解決實(shí)際問題的能力。有一部分的疾病特征和理論課描述的不完全相同，鑒別診斷是臨床常見的思維模式，使用案例法教學(xué)時(shí)，帶教老師可以很好地引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。除此之外，案例教學(xué)突出基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)際的結(jié)合，注重臨床各學(xué)科間的知識(shí)滲透，激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、探索能力、語言表達(dá)能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作方面都有積極作用[10]。

如臨床模擬對(duì)1位失血性休克患者的緊急救治，詳細(xì)詢問其家屬患者發(fā)生休克的具體情況。看起來很簡單的問診，可以考驗(yàn)醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)的掌握程度，鍛煉臨床技巧，提高其獲取知識(shí)的能力。得知該患者停經(jīng)1個(gè)月余，尿妊娠試驗(yàn)陽性，近3 d陰道少量出血伴有輕微腹痛，因工作繁忙未到醫(yī)院就診。2 h前發(fā)生陣發(fā)性劇烈腹痛伴有陰道大量出血、肛門墜脹，入廁時(shí)排出肉樣組織物及大量血塊，暈倒在廁所，120急診入院。初步判斷陰道大出血的原因，和月經(jīng)過多、崩漏、胎漏、胎動(dòng)不安、異位妊娠、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等病癥相區(qū)別，初步診斷為小產(chǎn)不全。在教學(xué)過程中，帶教老師引領(lǐng)醫(yī)學(xué)生從患者的臨床表現(xiàn)、既往史、生命體征、輔助檢查等方面綜合分析病情，本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，制定搶救方案。案例教學(xué)法要求學(xué)生按照臨床的思維方式，對(duì)病例進(jìn)行分析、研究，根據(jù)疾病發(fā)生的機(jī)制對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行推理，可以鍛煉學(xué)生的臨床思維能力，使醫(yī)學(xué)生可以更好地適應(yīng)臨床工作[11]。在病案討論過程中，注重醫(yī)學(xué)生整體的互動(dòng)，除了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、診治疾病的能力，還要強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、溝通能力以及應(yīng)對(duì)危急重癥的處理能力，做到膽大心細(xì)、沉著冷靜。

4相關(guān)問題

①案例式教學(xué)法以案例為教學(xué)的核心，對(duì)案例的要求極高，必須是典型的案例且能夠引出教學(xué)的核心內(nèi)容，獲取這樣的案例具有一定的難度，而不合適的案例有時(shí)會(huì)引起不良的后果[12-13]。需要根據(jù)教學(xué)大綱的要求對(duì)案例進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，反復(fù)篩選。課后，可以作業(yè)形式讓學(xué)生分組討論病例，鞏固所學(xué)知識(shí)[14]。②案例教學(xué)法因?yàn)橐肓伺R床案例，在教學(xué)過程中可能因?yàn)榘咐奶攸c(diǎn)不同、醫(yī)學(xué)生的自身理論水平的差異，討論過程中會(huì)出現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的思維發(fā)散情況不一，這就需要帶教老師適時(shí)地有針對(duì)性地指點(diǎn)。在本次教學(xué)活動(dòng)的最后要由帶教老師將知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來、完善理論知識(shí)，使醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解記憶深刻，當(dāng)再次在臨床中見到這類患者能夠做到舉一反三，靈活運(yùn)用四診八綱遣方用藥，從而達(dá)到良好的教學(xué)效果。

案例教學(xué)是一種較先進(jìn)的教學(xué)方法，在商業(yè)、科技、醫(yī)學(xué)等方面都有較廣泛的應(yīng)用，其基于一個(gè)典型的案例，進(jìn)行系統(tǒng)分析，并結(jié)合頭腦風(fēng)暴、辯論、方案設(shè)計(jì)等多種分析模式，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)知[15]。從國際醫(yī)學(xué)發(fā)展的角度來看，目前案例教學(xué)法作為一種單病種的質(zhì)量管理方法，在歐美、澳洲、日本等國家地區(qū)得到了普遍的應(yīng)用。以美國為例，根據(jù)最新的1份權(quán)威統(tǒng)計(jì)顯示，美國已經(jīng)有超過60%的醫(yī)院在實(shí)際臨床帶教中應(yīng)用了這一教學(xué)方法[16]。作為一種新式教學(xué)法，它能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性、分析問題、解決問題的能力；能夠促進(jìn)臨床帶教老師發(fā)現(xiàn)新問題、不斷提高自身教學(xué)水平、擴(kuò)展臨床帶教思路。案例教學(xué)法的臨床操作性較強(qiáng)，但是任何教學(xué)模式都不是完美無缺的，案例教學(xué)模式雖然彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方法重理論，輕實(shí)踐的缺點(diǎn)，但是在具體的實(shí)施過程中，還存在諸多問題[17]，需要在臨床教學(xué)工作中不斷完善推廣。

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（收稿日期：2018-04-26 本文編輯：許俊琴）