恢復(fù)期脊髓損傷患者的社區(qū)康復(fù)

成　鵬　馬　誠　高春華　黃　杰　尤春景

進入此期的患者，約經(jīng)過了3個月的訓(xùn)練，其運動、平衡、轉(zhuǎn)移及ADL都有了一定的改善。對于T₁₀以上脊髓損傷患者，大多數(shù)終身要與輪椅為伴。對于低位不全損害者甚至可以進行步行訓(xùn)練。由于此期痙攣的出現(xiàn)，隨意運動仍很困難，‘故此期康復(fù)目標除對痙攣進行治療外，主要是學(xué)會安全使用輪椅，必要時要進行站立和步行訓(xùn)練，這尤為重要。

輪椅訓(xùn)練

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練一旦患者達到了足夠的坐位平衡，就可開始轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，SCI患者的轉(zhuǎn)移動作大致可歸納為：①兩腳需要抬離地面，軀干在水平運動的轉(zhuǎn)移動作，如轉(zhuǎn)移到墊上或轉(zhuǎn)移到椅上的動作。②兩腳站在地板上，軀干在垂直方向上運動的轉(zhuǎn)移動作，如入浴動作或轉(zhuǎn)移到地板上的動作。③兩腳不離開地面，軀干在水平方向上運動的轉(zhuǎn)移動作，如上廁所或轉(zhuǎn)移到椅上的動作。

輪椅上的功能活動①從地板上拾起物品：此動作是靠身體在輪椅上向側(cè)面探出來完成的。但軀干不能向前探并超出腳踏板，因為這種姿勢不穩(wěn)定，容易摔倒，因而很危險。②用手向下夠到腳踏板：這一姿勢對患者固定腳趾帶，調(diào)節(jié)腳踏板，更換貯尿袋以及更衣等動作是必不可少的，適用于截癱且軀干平衡較好者。③減壓動作：教會患者在坐位下的減壓技術(shù)，每坐5～10分鐘減壓10～15秒應(yīng)成為日常生活的一部分，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。常見的減壓方法：①在輪椅完成坐位支撐動作，使臀部離開椅面：②一側(cè)肘或手腕勾住靠背把手，另側(cè)手撐在大車輪上，身體向?qū)?cè)輪子側(cè)傾；③用肘或手腕勾住靠背把手，身體向前傾。

輪椅驅(qū)動訓(xùn)練平坦地面上的驅(qū)動動作、上下斜坡動作、轉(zhuǎn)彎動作等。

站立訓(xùn)練

對于截癱患者的站立訓(xùn)練在早期就應(yīng)進行，其目的主要是訓(xùn)練血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。此階段的站立可在平行杠內(nèi)進行，由于損傷平面以下喪失了姿式感覺和平衡反應(yīng)能力，故必須重建站立位的姿式感覺，可用訓(xùn)練鏡增加視覺代償。

腰段以下?lián)p傷站立位的平衡訓(xùn)練：腰段以下的脊髓損傷患者根據(jù)髖關(guān)節(jié)的控制能力決定是否利用長腿支具訓(xùn)練站立的平衡。由坐位轉(zhuǎn)為站立位后，一般患者必需雙手抓住扶持物(如雙杠、椅背等)才能站立。因為雖然有長腿支具可以持重，但患者平衡能力很差，并不能保持住站立位的平衡。

C_1～8損傷患者的平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練：由于這類患者脊髓損傷的水平較高，完全性脊髓損傷患者只能在復(fù)合支具的支撐下，依靠訓(xùn)練人員的大力幫助和扶持才能完成。訓(xùn)練的目的并不能使患者達到獨立站立，而僅僅是改善一般狀態(tài)。

訓(xùn)練步驟①站立前的準備：當患者在輪椅上支撐前移，足根落地后，訓(xùn)練人員兩腿分開，雙手放在患者的腰或臀部，此時患者雙臂抱住訓(xùn)練人員頸部，頭自然轉(zhuǎn)向一側(cè)；②協(xié)助站起：以患者雙下肢為支點，訓(xùn)練人員用自己的雙膝將患者雙下肢抵住后向前拉起，直立，身體負重點在雙腳上；③雙手扶杠：訓(xùn)練人員用手向前托住患者臀部，使之伸展軀干、雙肩，雙手扶杠：④身體平衡、站立：訓(xùn)練人員在患者身后，一只手在患者臀部以一定的力使髖關(guān)節(jié)伸展，另一只手協(xié)助患者伸展軀干，達到身體在平衡狀態(tài)下站立。

步行訓(xùn)練

截癱患者可借助支具(T₁₀以下)，甚至電動支具(損傷平面可更高)、拐杖實現(xiàn)重新走路。對于病情穩(wěn)定，經(jīng)濟條件較好者，應(yīng)不失時機地開展步行訓(xùn)練。

脊髓損傷患者的行走概念①只能完成站立，而且是被動站立；②治療性行走，僅用于鍛煉性目標，在別人幫助下在平行杠內(nèi)可短距離行走，并能達到如下目標：穿戴一脫去支具，坐一站轉(zhuǎn)移，行走時在幫助下能達到平衡，跌倒后借助輔助物可重新站立：③室內(nèi)功能性行走：能夠穿戴支具，獨立完成坐一站，椅一地板轉(zhuǎn)移。在家中，工作場所、學(xué)校及室內(nèi)場所不用輪椅：④社區(qū)內(nèi)行走：完全獨立行走，大部分時間不需要輪椅。

步行前的準備①穿脫支具：首先教會患者正確應(yīng)用支具的方法，整個穿脫過程在仰臥位或坐位下完成，告誡患者不斷檢查受壓區(qū)域，特別在支具脫掉之后。②站立活動：根據(jù)脊髓損傷節(jié)段和程度，不完全截癱患者可以自己或借助于支具如步行架、腋杖等站起，完全截癱患者需要在幫助下站起(見圖1)。a站起：在平行杠內(nèi)練習(xí)比較容易，方法如下：患者先將輪椅移動到平行杠的一端，面向平行杠，向前移動身體，直至使雙足接觸地面。治療者面向患者站在平行杠內(nèi)，用自己的雙膝分別從外側(cè)固定患者的雙膝，雙手放在患者的臀部兩側(cè)，患者身體前傾，雙手握住平行杠向下用力支撐，治療者雙臂同時向上托起。b平衡：患者雙手握住平行杠，開始在幫助下調(diào)整站立平衡，治療者一手放在其背后保持臀后伸，一手放在上胸部前面，使上身向前挺，保持平衡。也可以雙手分別放在肩前及對側(cè)骨盆前方，防止軀干向前或向兩側(cè)傾斜，同時幫助患者尋找平衡點?；颊邔W(xué)會在髖伸位平衡軀干，保持體重在兩足上，之后先從平行杠中解脫一只手，然后雙手都從支撐中解脫出來，當維持穩(wěn)定體位時，應(yīng)漸將兩手改在髖前或髖后。一旦患者能保持靜態(tài)平衡后，即可開始動態(tài)平衡訓(xùn)練，方法是從不同方向輕推患者，讓患者保持平衡或重新建立新的平衡。③支撐：應(yīng)用肩下降肌，低頭增加高度，控制軀體下半部分之動作，將身體提起離開地面并控制平衡不至于摔倒。④轉(zhuǎn)身：這涉及到將身體提起放下轉(zhuǎn)過90°，兩手從一只杠換到另一只杠。⑤坐下：治療者面向患者站立，雙手抱住患者髖部，并用雙膝或雙足控制其下肢，患者髖過伸，雙手放在平行杠上，雙臂先負重，頭和軀干前傾，緩慢降低重心，直到臀部接觸到椅面上。

平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練SCI后，可以應(yīng)用的步法有三種：擺至步、四點步、擺過步(見圖2～4)。①擺至步訓(xùn)練：a首先軀干在過伸位保持平衡；b兩手分別或同時沿平行杠內(nèi)向前伸出距腳趾大約15cm；c身體前傾，使頭和肩位于手的上方，然后提起雙腳，并向前擺動使雙腿正好落在手的后方。完成這一動作時，雙腿提起后要很快放下，否則擺動距離太大，雙手會落在兩手之間或之前的位置。②四點步訓(xùn)練：以左腿向前邁步的動作為例。a右手沿平行杠向前伸出15 cm距離，左手置于髖關(guān)節(jié)稍前處；b重心移到右腿，使右髖關(guān)節(jié)與同側(cè)足、膝和踝部在同一垂直線上；c左肩稍前伸，左手支撐并使左肩下降，將左下肢向上提起；d左下肢上提后向前擺動，邁出的步子足夠大后，就將左下肢放下，開始訓(xùn)練時步子要小，但邁出的腳一定要落在手的位置之前；e將重心移至左腿；f左手沿平行杠向前移動，做好邁出右腿的準備。要注意骨盆的旋轉(zhuǎn)偏移。③擺過步訓(xùn)練：患者掌握這種步行，需要較高的平衡能力，但這是行走最快最實用的步行。a將雙手沿平行杠向前伸，與擺至步時相同：b身體前傾，雙手持重；c在平行杠上做支撐動作，肩胛帶下降，將雙下肢提起并向前擺動，雙腳落在手的前方，離手的距離大約等于擺動前與手之間的距離。d做支撐動作并向前擺動下肢時，要保持髖關(guān)節(jié)過伸，頭部伸展，雙肩后縮；e要靠雙手支撐向前移動軀干，同時肘關(guān)節(jié)伸展，雙肩內(nèi)收。當雙腳穩(wěn)定地持重之后，雙手沿平行杠向前移動，準備邁出下一步。

在平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練開始階段，治療者要站在患者身后，雙手控制住骨盆，確保每一個動作都能準確地完成，必要時上提時給予提拉，落地后加壓，保證平穩(wěn)站立。