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    劉沈林從“四郁”論治口苦臨床思路

    2023-04-05 16:46:54喻柯瑤徐藝
    中醫(yī)學報 2023年2期
    關(guān)鍵詞:膽氣口苦肝膽

    喻柯瑤,徐藝

    南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029

    口苦為患者口中異常之味覺,因脾開竅于口,其他臟腑之氣亦可循經(jīng)脈上至于口,故口苦之異常味覺,常常能反應脾胃及其他內(nèi)在臟腑的疾病[1]。劉沈林教授從醫(yī)40余年,對口苦的治療有獨到的經(jīng)驗,認為口苦的關(guān)鍵病機在于“肝失疏泄,膽氣上逆”,以“四郁”為患,病理因素相互交織,但以“氣郁”為要。治療上提出謹守“肝主疏泄”之生理,祛除“四郁”留滯之病理。現(xiàn)將劉教授從“四郁”論治口苦的經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 口苦之不變,論病機之多變

    口苦作為一個常見的自覺癥狀,其病因病機一直頗受爭議[2]。其相關(guān)記載,最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“膽癉”一名,“肝氣熱,則膽泄口苦,筋膜干”“邪在膽,逆在胃,膽液泄,則口苦,胃氣逆,則嘔苦,故曰嘔膽”“膽氣虛,氣上溢,而口為之苦”等,首次提出口苦與“火氣”相關(guān)。張仲景《傷寒論》中少陽病提綱:“少陽之為病,口苦咽干目眩也?!睆娬{(diào)少陽樞機不利所致之口苦。劉河間《素問玄機原病式》[3]有言:“是以肝熱則口酸,心熱則口苦。”在深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》五味學說的影響下強調(diào)心熱致苦。再有《脈因證治》云:“膽熱則苦,口苦亦有肝虛寒者?!薄毒霸廊珪穂4]謂:“心脾虛,則肝膽邪溢,而為苦。”提出了“臟腑虛寒”論治口苦之理論,大大擴展了臨床上“口苦”的證治思路??v觀歷代理論,各家眾說紛紜,可見口苦這不變之癥狀,有著多變之病機。

    2 疏泄失職,郁而不散,膽氣上逆是其根本病機

    2.1 氣郁為本——氣機郁困氣是構(gòu)成和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)[5]?!端貑枴の宄U笳摗吩疲骸皻馐级?,氣散而有形,氣布而蕃育,氣終而象變,其致一也?!薄夺t(yī)門法律·先哲格言》云:“人之生死由乎氣?!睔獬涑庥谌梭w各臟腑組織之中,并通過其不斷運動流行分布全身,激發(fā)、推動人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、肢節(jié)、官竅的功能,維持人體的生命活動。人體氣的運動是通過各臟腑組織器官的生理活動特點而體現(xiàn)出來的。若氣機失調(diào),則會出現(xiàn)氣滯、氣逆等病理狀態(tài)。《素問·六微旨大論》云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有。”因此,氣機調(diào)暢是人體五臟元真通暢,維持正常生命活動的根本保證[6]。

    劉教授強調(diào),肝屬木,木曰曲直,主疏泄而惡抑郁,調(diào)暢全身氣機。肝的疏泄功能,對各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入的協(xié)調(diào)平衡起著重要調(diào)節(jié)作用[7]?!蹲x醫(yī)隨筆》言:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必借肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?!备闻c膽通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬,構(gòu)成了表里相合關(guān)系,生理上相互影響,肝主疏泄,并調(diào)暢膽腑氣機,促進膽汁的排泄,膽汁排泄通暢,有利于肝發(fā)揮疏泄的作用[8]。若肝失疏泄,可影響膽汁的分泌和排泄,膽氣上逆,則會出現(xiàn)口苦。若情志失常,或其他因素導致肝失條達,肝之疏泄不及,氣機不得暢達,膽氣上逆則發(fā)為口苦。

    2.2 火郁上逆——心肝互參劉教授指出,火郁上逆,多從心肝論治。心肝火旺,火性炎上,火熱熾盛,逼迫膽氣上逆,則發(fā)為口苦。且常常伴有心火上擾神明之心煩失眠,肝火太過之急躁易怒,肝氣疏泄不暢之脅肋脹痛,火熱傷津之口渴喜飲,甚者出現(xiàn)肝陽上亢之頭暈頭痛。究其機理,劉教授提出,肝失條達,氣郁化火,或外感火熱之邪,犯及肝經(jīng),則影響肝膽之氣機。而心主神志,肝主疏泄,皆與精神、神志活動密切相關(guān)。心肝兩臟往往互相影響,若精神刺激太過,心火亢盛,心神不安,引起肝失疏泄,便見口苦之征。

    2.3 濕郁熏蒸——濕氣相因濕性黏滯,阻滯氣機,熏蒸肝膽,肝膽失舒,氣機不暢,膽氣上逆,便作口苦;或本氣機不暢,津液布散失常,聚為水濕,水濕困遏脾胃,脾胃氣機升降失常,土壅木郁,膽氣上逆,發(fā)為口苦。劉教授認為,此濕郁,可為濕熱,可為寒濕,可滯脾胃,可困肝膽,且常常遷延難愈。劉教授在臨床辨治時,常強調(diào)當結(jié)合病因,細細審思,方能抓住病機之關(guān)鍵,辨證施治。

    2.4 虛郁不足——或虛或寒翻閱諸家論述,強調(diào)口苦由“熱”所致者不盡其數(shù)[9]。然劉教授在臨證時發(fā)現(xiàn),口苦非皆屬熱證,因虛證、寒證所致者也不在少數(shù)[10-11]?!端貑枴て娌≌摗吩疲骸耙嘤幸蛱摱驴诳??!薄吨T病源候論》亦載:“膽氣不足,其氣上溢而口苦?!眲⒔淌谥赋觯蝻嬍呈д{(diào),或勞累過度,或感受外邪,損傷脾胃,脾胃虛弱,御木失常,膽汁過溢,發(fā)為口苦。《四圣心源》云:“土弱而不能達木,則木氣郁塞,肝病下陷而膽病上逆。”脾虛日久,致脾氣不升,虛火內(nèi)生,亦會影響氣機,導致膽氣上逆而口苦,《內(nèi)外傷辨惑論》曰:“脾胃氣虛,不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣[12]?!比羝⑽柑撊?,遷延不愈,氣傷及陽,虛寒內(nèi)生,升降失調(diào),則會影響肝膽疏泄,致膽氣虛寒,上逆而發(fā)為口苦。

    3 暢膽氣之不舒,除“郁滯”之病理

    3.1 注重情志,以調(diào)暢氣機為根本劉教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),口苦的發(fā)生或加重與情志有著密切聯(lián)系?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“余知百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結(jié)?!庇纱丝梢姡瑲鈾C紊亂是諸多病變的核心,而情志失調(diào)最易影響氣機,若情志失調(diào),氣機不暢,肝失疏泄,則生口苦[13]。因此,劉教授在治療口苦時尤其注重疏導患者不暢之情志,情志舒則氣機暢,氣機暢則情志達。常采用情緒療法,積極為患者創(chuàng)建和諧與溫馨的就醫(yī)環(huán)境,耐心傾聽患者訴求,鼓勵患者宣泄心中情緒,助其疏泄情志、化郁為暢[14]。若口苦伴見脅肋疼痛、胸悶等肝郁氣滯之癥,常予柴胡疏肝散或平肝飲子加減。柴胡疏肝散中以柴胡為君藥,《藥品化義》云:“柴胡性輕清,主升散,味微苦,主疏泄?!币庠谡{(diào)達肝氣,疏暢氣機。平肝飲子出自《嚴氏濟生方》,書中言其主喜怒不節(jié),肝氣不平,邪乘脾胃,心腹脹滿,連及兩脅妨悶,頭暈嘔逆,脈來浮弦[15]。“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,肝郁氣滯,常橫逆侵犯脾胃。方中桂枝平逆降氣,防風入肝經(jīng)平抑肝旺,二者共同調(diào)暢氣機;桔梗合枳殼升降上焦之氣機;橘紅、檳榔、木香共同調(diào)暢中焦脾胃之氣滯;川芎、當歸、赤芍調(diào)肝養(yǎng)血、行氣開郁,生姜和胃;黨參、炙甘草補脾養(yǎng)胃、建運中氣。諸藥合用,既能平肝解郁,又兼有理氣和胃之效。臨床隨癥加減,若失眠多夢,選用茯神、酸棗仁等安神;咽中不利,選用木蝴蝶等利咽;肝氣橫逆犯胃,噯氣則加刀豆、柿蒂等降逆;嘈雜則加烏梅、白芍酸甘化陰[16]??芍^謹守其宗,隨證治之。

    3.2 火郁發(fā)之,內(nèi)清外散火郁則膽氣上逆,劉教授臨證運用“火郁發(fā)之”之法[17-18]。發(fā),即為發(fā)散郁火,擅長選用柴胡、升麻、防風、淡豆豉等發(fā)散藥物,配伍黃芩、黃連、梔子、生地黃、竹茹等清火之藥,同時注重調(diào)暢氣機,配合選用郁金、枳殼、紫蘇梗等。劉教授強調(diào),應注意避免大量使用純寒的藥物,以熱去而郁獨留,反倒徒傷正氣。若火郁少陽,即少陽經(jīng)氣不利,郁而化熱生火而口苦,伴見咽干、目眩等癥,選用小柴胡湯為主方加減,經(jīng)氣通,郁火清,則口苦消。若肝郁化火,見口苦伴有煩躁易怒,目赤等癥,可選用柴胡清肝飲、加味逍遙散一類加減。柴胡清肝飲出自《癥因脈治》[19],本方中柴胡、青皮疏肝解郁,黃芩、牡丹皮、山梔清肝瀉火,當歸、芍藥養(yǎng)血柔肝,鉤藤清熱平肝,芍藥、甘草緩急止痛。諸藥合用,恰對肝膽火郁之病機。若心火亢盛,見失眠心煩、尿赤等,選用導赤散、黃連瀉心湯一類加減。伴見反酸者加炒瓦楞子、炒海螵蛸等制酸止痛,納差者加炒雞內(nèi)金、炒谷麥芽消食健脾。另外,劉教授遵孟河醫(yī)派之用藥輕靈和緩之意,受東垣之火郁湯之啟發(fā),常以柴胡、葛根、防風、白芍、炙甘草配方代茶飲治療其火郁之口苦,療效頗佳??傊?,當抓住“火郁”之病機,辨證施治。

    3.3 化濕之困,運脾之滯濕阻于內(nèi),脾胃不醒,運化失健。劉教授治濕,重在化濕,喜歡以蒼術(shù)、佩蘭等芳香化濕,白術(shù)、澤瀉、薏苡仁等淡滲利濕。劉教授治脾,貴在運脾而不在補,補氣亦是為了運氣,以恢復中焦氣機之升降[20]。因此臨證必定選用茯苓以淡滲運脾,而為防過甘中滿使脾不建運,補藥常常不用人參而選用黨參或太子參10~15 g,以平補而不滋膩,且同時配伍陳皮、桔梗、枳殼、木香、香櫞等疏暢氣機以醒脾助運。諸藥合用則補而不滯,中焦運化得復。劉老強調(diào),治療過程中需注意,即使針對濕熱,也應當慎用苦寒之品,以免苦寒傷胃,反生變證。若口苦伴見噯氣、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等脾胃濕熱之象,在化濕運脾的基礎(chǔ)上常加蒲公英、黃芩、黃連等清熱化濕。若見口苦、口干、黃疸等濕熱蘊結(jié)肝膽之證,選用大柴胡湯加減清利肝膽濕熱。若少陽濕熱蘊結(jié)之口苦,選用蒿芩清膽湯加減以疏利氣機、清解郁火。濕邪得化,脾胃得運,氣機得順,肝膽得疏,口苦自除。

    3.4 平補脾氣,建理中陽因虛致苦,或補虛益氣,或溫中健脾。口苦之證,若因脾氣虛弱,膽汁外溢所致者,常伴見食欲不振、神疲乏力等癥。劉教授治療脾胃之虛證,善用平補之法,所用藥物之性以平和為要,喜用四君子湯、六君子湯一類,且常常以健脾益氣之藥配合理氣之品,則無滯而不行之憂[21]。補而不滯,脾運得復,虛火即除,則氣機自降,口苦癥消。脾胃虛之口苦,常常伴有噯氣反酸嘈雜等癥狀,概其原因,乃因脾胃虛弱而受肝木郁火相乘,針對此癥,劉教授擅長使用香砂六君子湯合左金丸治之。四君子湯補而不滯,香砂六君子在四君子湯的基礎(chǔ)上,加陳皮以利肺金之氣,加半夏以暢脾土之氣,加木香以調(diào)三焦之氣,加砂仁以和脾腎之氣,諸藥相輔相成,補而不滯,溫而不燥,補氣健脾中寓以行氣開郁,促進脾胃運化,調(diào)節(jié)脾胃氣機,實乃調(diào)和脾胃之良方;同時佐以辛開苦降之左金丸,降胃氣而升脾氣,補脾胃而清肝火,則反酸呃逆口苦諸癥皆除。若因脾胃虛寒所致之口苦,伴見口淡,口渴不欲飲,胃脘冷痛,神疲乏力,舌淡胖,苔白滑等,劉教授喜用理中、建中一類[22-23]。劉教授平日在治療慢性脾胃性疾病時,就極其重視顧護脾胃之陽氣。若脾胃氣虛而陽虛癥狀不明顯者也應當盡早使用理中類,以防氣虛及陽;若陽虛嚴重者,劉教授則喜在理中類方劑中添加肉桂、附子等溫陽之要藥;而脾胃陽虛且伴有陰陽失調(diào)、肝脾不和之癥時,便常選用建中湯系列以建中通陽,脾胃健,則氣血生化有源,氣機升降得復,陽氣得通。值得一提的是,劉教授常用炮姜替代理中之干姜。炮姜的辛燥之性、溫里之力雖不如干姜,但其作用緩和持久,且長于溫中止痛、止瀉。而脾胃虛火內(nèi)生所致之口苦,常伴見肢冷面熱,或便溏顴赤等,劉教授從“虛”入手,以“補土伏火法”[24-25]為治則,亦用理中湯加減治之,隨癥酌加少許黃連以退陰火。用以熱治熱之法,以甘溫之藥為主,苦寒之藥為輔,補脾建中、升陽降火,中焦脾胃得以振作,虛火則得斂。虛者之苦,益氣溫中,脾胃運轉(zhuǎn)恢復,中焦樞紐功能正常,氣機條暢,肝膽疏泄如常,口苦即愈。

    4 結(jié)語

    口苦之病機,初病在氣,以氣滯為先,氣機不暢致口苦;氣滯日久,肝郁化火,或心神失養(yǎng),心火亢盛,氣火上逆;脾胃受損,運化失常,濕邪內(nèi)蘊;或脾氣虛弱,虛火內(nèi)伏;日久虛寒內(nèi)生,氣機升降失常。劉教授治療口苦,強調(diào)以“肝主疏泄,膽氣上逆”為主,但并不局限于肝膽,亦同時兼顧心、脾、胃等臟腑;治療關(guān)鍵雖著眼于氣機調(diào)暢,仍強調(diào)臨證時需針對患者具體表現(xiàn),整體審查,結(jié)合化濕運脾、發(fā)散郁火、補虛溫中以祛除濕火虛之病理之標;遣方用藥,更是細細審思,謹守病機。

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