探討不同麻醉方式對老年骨科術中應激反應及血流動力學的影響

王永莉

(遼寧省興城核工業(yè)總醫(yī)院，遼寧 興城 125100)

由于老年人的身體功能弱化，自身大都合并基礎疾病，機體并不能更好的耐受手術操作，出現應激反應的風險很大，如果患者存在心臟貯備不佳時，極易發(fā)生血流動力學異常的問題[1]。鮑艷飛[2]指出麻醉是導致人體術中血流動力學變化、應激反應的主要原因。所以探尋一種科學安全的麻醉方式，用于骨科老年患者手術治療是重要的。本次研究中采用不同方式(硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉)麻醉納入的80例骨科老年患者，旨在探討不同麻醉方式對患者術中應激反應和血流動力學的影響。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入的80例骨科老年患者病情均符合《骨科手術學》[3]中的診斷標準，美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級I-III級，年齡均≥65歲，具有良好的依從性和配合度，知曉研究中各項內容；排除合并重大臟器器質性病變和凝血功能障礙、精神病史以及臨床資料不完善的患者。臨床資料源自我院2017年1月-2018年12月骨科收治的老年手術患者，以擲硬幣法將其分成2組，各40例：對照組男性29例和女性11例，年齡66-81歲、平均(72.53±5.08)歲；觀察組男性27例和女性13例，年齡67-83歲、平均(72.61±5.04)歲。2組患者性別占比和年齡比較無差異，P>0.05。

2 方法：對照組硬膜外麻醉是選擇患者L2-3間隙進行硬膜外穿刺，置管后將患者擺放為平臥體位，給藥2% 3-5ml的利多卡因，密切觀察患者身體反應5分鐘，檢測麻醉平面以排除腰麻征象；于硬膜外給藥5-10ml羅哌卡因，將麻醉平面調節(jié)并控制在≤T8。觀察組腰硬聯(lián)合麻醉也是在患者L2-3間隙穿刺，通過穿刺針引導穿刺25G腰穿針，觀察腰穿針穿過硬膜外穿刺針扣時刺入虹網膜，穿刺準確時取掉針芯可觀察到腦脊液流出；將2% 2-3ml利多卡因給患者輸注后取出腰穿針，蓋住穿刺點并妥善固定導管；把患者的體位擺放成仰臥位，對麻醉平面進行檢測，再經硬膜外導管給藥3-5ml利多卡因并觀察5分鐘，阻滯平面良好時，給藥5-10ml的羅哌卡因。納入的80例患者均在手術前30分鐘給予0.5mg阿托品，肌肉注射，建立靜脈通道后給予乳酸林格氏液10ml/min，靜脈滴注；麻醉誘導采用芬太尼、丙泊酚；麻醉維持采用阿曲庫銨，氣管插管后把控丙泊酚，再給藥低濃度異氟醚。

3 觀察指標：監(jiān)測2組患者麻醉前和麻醉中、麻醉后10-30分鐘的應激反應指標促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(Cor)、β-內啡肽(β-EP)，以及血流動力學指標心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

5 結果

5.1 2組患者不同時間點的應激反應指標水平對比：2組患者麻醉前ACTH、Cor、β-EP水平比較無差異，P>0.05；麻醉中見2組患者的ACTH、Cor、β-EP水平上升，但觀察組比對照組低，P<0.05；麻醉后10-30分鐘2組患者的ACTH、Cor、β-EP水平持續(xù)降低，但觀察組比對照組低，P<0.05，見表1。

表1 2組患者不同時間點的應激反應指標水平比較

5.2 2組患者不同時間點的血流動力學指標水平對比：2組患者麻醉前HR、SBP、DBP水平比較無差異，P>0.05；麻醉中2組患者HR、SBP、DBP水平降低，但觀察組比對照組高，P<0.05；麻醉10-30分鐘2組患者的HR、SBP、DBP水平持續(xù)升高，但觀察組比對照組高，P<0.05，見表2。

表2 2組患者不同時間點的血流動力學指標水平比較

討 論

人體的應激反應是一種非特異性防御反應，此反應是由人體內的多種因子參與和調控而實現的，產生機理主要是刺激交感神經興奮，促使下丘腦-垂體-腎上腺軸功能提高，導致體內代謝發(fā)生較大的變化[4]。

造成應激反應的因子中ACTH是重要的調節(jié)因子，它具有調節(jié)機體出現應激反應的內分泌和自主神經、免疫以及行為反應，所以ACTH水平提高時，表示機體的應激反應呈增強狀態(tài)。人體出現強烈應激反應時，Cor水平會隨之提高，王震水[5]指出Cor是機體在強烈應激反應狀態(tài)下，下丘腦激活炎性細胞因子，促使下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌出大量的ACTH，在患者垂體前葉發(fā)揮作用并促使ACTH釋放和進入血液，ACTH又會對人體內的腎上腺皮質造成刺激而分泌大量的Cor。β-EP是一種分解產物，分解物質是人體內的β-脂肪釋放激素，張劍明[6]指出由于術中應激條件，會導致β-EP的水平升高，使患者機體應激反應加強。何志剛[7]指出人體的應激反應中包括血流動力學指標水平變化，故血流動力學指標能夠間接反映機體的應激反應狀態(tài)。由于手術過程中患者的血流動力學指標主要是心率、血壓等，尤其是老年人，其自身的血液循環(huán)較慢，機體并不具備良好的調節(jié)能力，加上病情對患者機體的折磨，使其機體對手術和麻醉的耐受力降低，術中患者出現血流動力學較大波動時，便會使得患者的手術風險加大，患者出現手術不良事件的幾率也大。本次研究中比較了硬膜外和腰硬聯(lián)合麻醉對骨科老年患者的手術影響，結果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉的患者ACTH和Cor以及β-EP、血壓在麻醉中和麻醉后10分鐘變化明顯，麻醉后30分鐘基本恢復麻醉前水平；HR在麻醉后10分鐘的變化顯著，麻醉后30分鐘也基本恢復?？梢娀颊邫C體接受麻醉后出現了不同程度的應激反應，血流動力學也出現一定的變化，但腰硬聯(lián)合麻醉對患者各項指標的影響較小，麻醉后30分鐘各指標大都可恢復至麻醉前水平。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科術中應激反應及血流動力學的影響小于硬膜外麻醉。