高齡膽石病的手術治療

趙偉國

隨著我國人口老齡化，高齡膽石病的比例也明顯上升。國內文獻統(tǒng)計表明70歲以上高齡膽石病的發(fā)生率約為 18.76%[1]。由于老年人免疫功能下降，合并疾病多，易惡化，手術風險大，術后并發(fā)癥及死亡率高，已成為肝膽外科一個值得重視問題[2]?，F(xiàn)對我院2008年1月～2010年12月，手術治療70歲以上高齡膽石病49的臨床資料分析總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組49例，男19例，女30例，年齡70～85歲，平均76.3歲。本組49例膽石病患者均手術治療。

1.2 并存疾病

本組術前并存其他臟器疾病者34例(69.4%)，其中并存2種或2種以上疾病者30例(61.2%)。主要并存疾病依次為心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、腦血管后遺癥。

1.3 手術方式

急診手術30例(61.2%)，擇期手術19例(38.7%)。經腹腔鏡膽囊切除術2例，開腹膽囊切除術17例，膽囊切除、膽總管探查術25例，膽囊造瘺、膽總管探查術1例，膽囊造瘺術3例，膽囊部分切除術2例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術1例。

1.4 治療結果

術后并發(fā)癥發(fā)生率38.2%，其中急診手術后并發(fā)癥發(fā)生率38.6%.擇期手術并發(fā)癥發(fā)生率33.2%。并發(fā)癥以呼吸道發(fā)生率最高占37.8%，其次依次為心血管系統(tǒng)32.4%)。治愈21例，死于多器官功能衰竭5例，擇期手術死亡率2例，急診手術死亡率3例。

2 討論

2.1 高齡膽石病患者特點

高齡膽石病患者起病急、變化快、合并癥多、院前時間延誤長。是因為高齡患者生理功能下降，胃酸低，許多器官有潛在的功能不全，合并疾病多，由于高齡患者應急性降低，疼痛閾值增高，加之腹肌萎縮、肥胖等，臨床表現(xiàn)不典型而延遲入院所致。

2.2 手術適應癥

①有典型的膽絞痛頻繁發(fā)作史者。右上腹痛反復發(fā)作，腹痛以半夜發(fā)作為主，持續(xù)2～3個小時后自行緩解?；蚴秤湍伿澄锖蟮日T發(fā)疼痛者，屬于典型的膽絞痛，開始時發(fā)作間隔期較長，以后頻繁發(fā)作。②膽囊內多發(fā)性小結石，有合并胰腺炎發(fā)作者。③膽囊結石為10～13毫米，易造成膽囊頸部結石嵌頓者。④膽囊結石合并膽總管結石者。⑤膽囊結石病史達10年以上或膽石大小在2厘米以上者。⑥慢性萎縮性膽囊炎患者。⑦糖尿病患有膽囊結石者。⑧患有高血壓、心臟病等其他疾病的老年患者。

2.3 手術治療

2.3.1 手術方式選擇，因高齡膽石病患者，患者全身情況差，膽道感染嚴重，合并癥多，手術應盡量采用簡單、有效解除膽道梗阻的主要病變的術式為原則，盡可能縮短手術時間，減少創(chuàng)傷打擊。本組膽囊切除、膽總管探查術30例，膽囊造瘺、膽總管探查術2例。膽囊造瘺術5例，膽囊部分切除術3例。

2.3.2 高齡膽石病患者急診發(fā)病率高，本組急診入院40例，急診手術30例。因急診高齡膽石癥患者發(fā)病急，易惡化，對患者的全身情況都應作全面的了解。早期發(fā)現(xiàn)及時處理，對高齡膽石病患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病、水電解質紊亂等，在術前要給予積極糾正，待合并病得到改善或生化指標接近正常范圍時，在急診實施手術。Edlund報道老年人急性膽囊炎早期手術死亡率為4.16%，而晚期手術組則為22%[3]。擇期手術對有嚴重有并發(fā)癥的高齡膽石病患者待有明顯改善后，符合手術適應癥的，選擇擇期手術，以策安全。在能耐受手術和麻醉的情況下接受手術治療，以減少并發(fā)癥及死亡率。擇期手術19例。

2.4 術后并發(fā)癥防治

膽石癥術后膽道并發(fā)癥防治，主要是嚴格掌握手術適應癥和嚴密的術中操作是預防并發(fā)癥的重要措施；早期發(fā)現(xiàn)及時處理可以提高治愈率和改善預后。無論是急診手術、擇期手術，高齡患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高，術后應密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、體溫、尿量等，追蹤血糖及生化程度，高齡患者常伴貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良及其他并發(fā)癥，傷口要減張縫合，用腹帶包扎腹部，加強支持療法。

高齡膽石病患者具有發(fā)病急，病情變化快，合并病多，院前時間延誤較長，急診率高等特點。高齡不是手術的禁忌，對高齡膽石病患者應持積極手術的觀點，手術成功的關鍵是嚴格掌握手術適應癥和嚴密的術中操作，正確掌握手術時機。

[1]張敏.高齡膽道疾病患者的圍術期護理[J].當代醫(yī)學,2010(01).

[2]陳希綱.膽石病術后死亡原因探討[J].肝膽外科雜志,1997(02).

[3]郭振武.實用膽囊外科[M].天津:天津科學技術出版社,1996,222.