保護腎臟 遠離尿毒癥

雖說隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，尿毒癥患者的生存期可以延長，但到了尿毒癥階段，患者常常有反復(fù)的心力衰竭發(fā)作、呼吸困難，不能平臥等癥狀，以及透析治療，甚至要進行腎移植等使患者備感痛苦。而糖尿病、高血壓，以及發(fā)生于腎臟的自身免疫性疾病，是尿毒癥的常見原因。那么，如何保護腎臟，遠離尿毒癥？為此，本刊特邀專家就科學(xué)防治尿毒癥進行科普。

病例一

張先生，53歲。10年前發(fā)現(xiàn)高血壓，未在意，也沒有進行相關(guān)檢查和正規(guī)治療。3年前感覺頭暈得厲害，就診時檢查發(fā)現(xiàn)不僅血壓高，還有尿蛋白2+，血肌酐300微摩/升，已經(jīng)腎衰竭了。但他當時未住院治療，只是帶了一些藥物回家治療。1年前復(fù)查時，血肌酐高達500微摩/升，未重視。半個月前感覺面色蒼白，疲乏無力，惡心嘔吐，于是來醫(yī)院就診，醫(yī)生建議他住院治療。

住院后檢查發(fā)現(xiàn)：血肌酐為1031微摩/升，一般來說，血肌酐超過700微摩/升就考慮是尿毒癥；血紅蛋白54克/升，血紅蛋白低于60克/升就稱為重度貧血，且出現(xiàn)嚴重的代謝性酸中毒，已經(jīng)失代償。

診斷結(jié)果：尿毒癥、重度腎性貧血、代謝性酸中毒。他還有尿蛋白增加、低蛋白血癥、輕度高鉀血癥等。

專家解讀

1.什么是尿毒癥？

尿毒癥不是一個病，而是各種腎臟病的晚期狀態(tài)，專業(yè)上叫終末期腎病，也稱為慢性腎臟病5期。一般認為，腎小球濾過率小于15毫升/分就診斷為尿毒癥。

腎臟是人體主要的排毒器官，腎衰竭以后，多余的水和身體的毒素排不出來，就會出現(xiàn)水腫、心力衰竭、高血壓、酸中毒、貧血、惡心、嘔吐、全身瘙癢等全身“中毒”癥狀。抽血檢查可見血肌酐和尿素氮升高，還有高鉀血癥、酸中毒、貧血、鈣磷代謝障礙等。

2.尿毒癥早期有什么癥狀？

尿毒癥是由慢性腎病發(fā)展而來的，尿毒癥早期，原來的腎病癥狀，比如蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等，會進一步加重。此外，還會出現(xiàn)以下癥狀：

◎胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜潰瘍，嚴重者出現(xiàn)消化道出血等。

◎心血管癥狀：胸悶、憋氣、胸痛、反復(fù)心力衰竭等。

◎面色蒼白、貧血等。

◎代謝性酸中毒、高鉀血癥等。

◎中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：思維不集中、記憶力減退、失眠等。

◎反復(fù)呼吸道感染、尿路感染等。

◎皮膚瘙癢、干燥、脫屑、色素沉著等。

病例二

35歲高先生，長期高血壓，近期體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白和血肌酐高，血肌酐129微摩/升。他問醫(yī)生自己的腎功能下降到什么程度，嚴重嗎？會得尿毒癥嗎？

專家解讀

3.如何評估腎臟病的進展速度

（1）這個指標高，相當于一個腎被毀掉了

高先生這個年齡的人，假如捐一個腎臟，血肌酐都不會高。他現(xiàn)在血肌酐高了，相當于一個腎被毀掉了。

血肌酐是人體的代謝廢物，主要通過腎臟排泄。血肌酐產(chǎn)生得多，腎臟就排泄得多，健康腎臟總能把血肌酐維持在正常水平。但是，當腎臟受損后，血肌酐就會升高。

正常人2個腎臟，有200萬～240萬個腎小球，但其實只有80多萬個腎小球在工作，其余的腎小球作替補。一般來說，只要保證有80萬個正常的腎小球，血肌酐就不會高，所以說捐一個腎臟，血肌酐都不會高。

高先生腎功能下降的原因是高血壓。長期血壓高，導(dǎo)致腎小球硬化、壞死。少量的硬化，因為有其他腎小球代償，所以表現(xiàn)不出問題。但大量的腎小球硬化時，血肌酐才會升高，這時病情已經(jīng)比較嚴重了。

不過也不要過度擔心，如果現(xiàn)在開始把血壓控制在130/80毫米汞柱以下，尿蛋白控制在0.3克/天以下，殘余正常的腎小球就會得到保護，一二十年應(yīng)該不會發(fā)生尿毒癥。

這個病例再次提醒大家，發(fā)現(xiàn)血壓高就要及時控制，不要等問題嚴重時才追悔莫及。

（2）評估腎臟病的進展速度新指標

現(xiàn)在有一個新指標，可用于判斷和評估腎病的進展速度和尿毒癥的風險大小，那就是腎小球濾過率斜率，通俗地說就是腎小球濾過率每年的下降速度。

具體方法是，在同一家醫(yī)院查血肌酐，用血肌酐值計算腎小球濾過率，推薦用CKD-EPI公式計算。如果有條件，用ECT直接測定腎小球濾過率更準確，每年測1次，連續(xù)測3年，看腎小球濾過率每年下降多少。正常人40歲以后，腎功能也是逐年下降的，平均每年下降1毫升/分。

◎如果每年下降1毫升/分，接近正常人的下降速度，只要發(fā)現(xiàn)腎病時不是晚期，那么尿毒癥的風險非常小，基本上一輩子不會患尿毒癥。

◎如果每年下降3毫升/分，患尿毒癥的風險就比較高，可能10～20年后才會發(fā)生尿毒癥。

◎如果每年下降超過5毫升/分，患尿毒癥的風險非常高，可能用不了10年就會發(fā)生尿毒癥。

第二種、第三種情況一定要積極治療，控制病因，嚴格把尿蛋白定量穩(wěn)定控制在0.3克/天以下，把血壓控制在130/80毫米汞柱以下，就能大大延緩腎病的進展速度。

建議腎病患者學(xué)會計算這個指標，做好自我健康管理。

4.哪些因素會導(dǎo)致尿毒癥？

近十年，我國新發(fā)尿毒癥的三大原因是糖尿病腎病、腎小球腎炎和高血壓腎病。其他原因還有紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、多囊腎等。概括地說，糖尿病、高血壓，以及發(fā)生于腎臟的自身免疫性疾病，是尿毒癥的常見原因。

容易導(dǎo)致尿毒癥的不健康生活習(xí)慣：

熬夜 熬夜擾亂了生物鐘，打亂了胰島素分泌節(jié)奏，干擾了交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的節(jié)律，引起糖尿病和高血壓，加重腎臟負擔，導(dǎo)致腎損傷。

飲酒 長期、大量飲酒是導(dǎo)致高血壓、糖尿病和高尿酸血癥的主要危險因素之一，這“三高”會導(dǎo)致腎損傷。

飲料當水喝 飲料含有大量的人工蔗糖，人工蔗糖引起血糖升高，代謝產(chǎn)物引起尿酸升高，長期喝飲料可導(dǎo)致糖尿病和高尿酸血癥，進而導(dǎo)致腎損傷。

病例三

趙女士，67歲，是一位糖尿病腎病、尿毒癥患者，剛剛做完腹膜透析手術(shù)。手術(shù)前惡心、嘔吐，血肌酐736微摩/升，伴有嚴重的心力衰竭、心源性哮喘，一天24小時靠著被子坐在床上大口喘氣，白天走不動，晚上躺不平。

其實，去年她就已經(jīng)患尿毒癥、心力衰竭了，當時醫(yī)生就建議她做腹膜透析，但是當糾正心力衰竭、她感覺好受以后就反悔了，一說透析就搖頭。結(jié)果出院后幾個月反復(fù)因心力衰竭而住院，很是痛苦。受了幾個月罪，實在挺不住了，最后不得不進行透析治療。

醫(yī)生給她做的腹膜透析，就是在腹部做個導(dǎo)管，每天定期往腹腔“輸液”，然后再放出來，利用腹膜的透析功能排出體內(nèi)的代謝廢物。這種透析方式可居家治療，患者生活質(zhì)量高，對心功能沒有影響，對殘余腎功能的保護較好。

手術(shù)后第三天她就能下地活動了，她一再念叨，早知道這樣，何必受幾個月罪。

專家解讀

5.尿毒癥如何治療？

到了尿毒癥期，腎臟失去功能，無法維持生命，要想延續(xù)生命必須進行替代治療。

替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析就是把血液引到血液透析機中，經(jīng)過機器排毒后，再把血液輸回體內(nèi)。腹膜透析就是利用腹膜的濾過功能，先把血液中的毒素排到腹腔中，再隨腹膜透析液放出來。腎移植就是將一個健康的腎臟移植到腹腔中。

血液透析和腹膜透析有哪些區(qū)別？

（1）透析操作、透析時間和費用

血液透析只能在醫(yī)院進行，由醫(yī)護人員操作，患者比較省心。每周透析3次，每次4～6小時，可能影響全職工作。

腹膜透析在家或者在單位進行，自己或者家人操作，每天3～4次，每次操作半小時?；颊呖梢匀毠ぷ?。

血液透析費用更高，腹膜透析費用相對便宜。

（2）有心血管疾病的人，更適合哪種透析方式？

血液透析適合大部分人群，但可能導(dǎo)致或者加重心血管疾病，比如高血壓、心律失常、心力衰竭等。

腹膜透析適合原有心血管疾病的患者，或心功能不穩(wěn)定者。其他合適的群體還有老年人、兒童、糖尿病患者、有明顯出血傾向者、無法建立血管通路而造瘺的患者等。

（3）哪種透析方法可使患者生活質(zhì)量更高？

血液透析效果相對更好一些，但對殘余的腎功能沒有保護。腹膜透析對殘余的腎功能的保護效果更好，相對生活質(zhì)量更高，更適合希望生活能更自由獨立者。

總而言之，血液透析、腹膜透析各有優(yōu)劣，選擇哪一種方式可以根據(jù)醫(yī)生的建議、個人情況等綜合考慮，必要時可綜合治療。

不過，患尿毒癥后只做透析治療是遠遠不夠的，透析替代的是腎臟的排毒功能，無法替代腎臟的內(nèi)分泌功能?；寄蚨景Y后出現(xiàn)的高血壓、貧血，以及高血磷、全身瘙癢等鈣磷代謝紊亂，單靠透析是很難解決的，還需要長期服用降壓藥、抗貧血藥、降磷藥等糾正貧血和鈣磷代謝的藥物。

當然，如果能移植一個健康腎臟，則省去許多藥物。

病例四

有一位大車司機，前幾天感覺全身乏力，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血鉀很高，6.1毫摩/升，而且血肌酐特別高，590微摩/升，還有酸中毒、貧血、高血磷，腎臟也萎縮了，腎小球濾過率只有9.05毫升/分，已經(jīng)是尿毒癥了，而他只有46歲。

他說自己十幾年前就發(fā)現(xiàn)高血壓，高的時候180/130毫米汞柱，也沒做過檢查，一直自己吃藥，但吃藥也只能降到150/100毫米汞柱，從來就沒有降到正常水平。他患尿毒癥的原因可能是高血壓腎病或者腎小球腎炎，患高血壓腎病的可能性大。

專家解讀

6.尿毒癥怎么預(yù)防？

腎臟病的主要表現(xiàn)是蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、血肌酐升高、貧血、鈣磷代謝障礙、酸中毒等，而蛋白尿、血尿、血肌酐升高等，一般感覺不到。早期腎臟病，的確沒有什么感覺，如果不做尿常規(guī)、腎功能等檢查，有時候還真發(fā)現(xiàn)不了。腎臟病是檢查出來的，而不是感覺到的，或者說，等感覺到的時候，可能已經(jīng)是腎臟病晚期了。

尿毒癥是慢性腎臟病的晚期狀態(tài)，預(yù)防尿毒癥，首先要控制腎臟病。腎臟病越早發(fā)現(xiàn)、越早控制，患者離尿毒癥就越遠。

出現(xiàn)以下蛛絲馬跡，提示腎臟可能出了問題：

◎水腫，包括眼瞼、面部水腫，腳部、踝部水腫。

◎精力不足，疲乏無力。

◎夜尿增多。

◎高血壓，尤其是年輕人患高血壓。

◎尿中有泡沫。

◎尿顏色加深，尤其是在感冒后。

◎惡心、嘔吐，食欲減退。

◎面色蒼白。

◎口氣中有尿味。

◎皮膚瘙癢。

發(fā)現(xiàn)以上問題，應(yīng)盡早就醫(yī)檢查，通過尿常規(guī)、腎功能、腎臟彩超等檢查也許就能發(fā)現(xiàn)問題。

一般來說，大多數(shù)腎臟病是不可逆的，發(fā)現(xiàn)腎臟病后積極治療，保護腎臟，延緩腎功能的下降速度，就能預(yù)防尿毒癥。

（1）明確病因，針對病因積極治療 腎臟病的常見原因有糖尿病、高血壓和自身免疫損傷，所以發(fā)現(xiàn)腎臟病后首先明確病因，針對病因積極治療，該用激素類藥物就用激素類藥物，該用降糖藥、降壓藥就用降糖藥、降壓藥。

（2）嚴格控制尿蛋白 出現(xiàn)蛋白尿是腎臟損傷的結(jié)果，反過來又損害腎臟，所以控制蛋白尿就能延緩腎臟損害，預(yù)防尿毒癥的發(fā)生。目前明確能降尿蛋白、保護腎臟的藥物有沙坦類或者普利類降壓藥、列凈類降糖藥、非奈利酮等。

（3）嚴格控制血壓 持續(xù)高血壓，腎功能就會快速惡化，而積極控制血壓，就能延緩腎臟損害，建議慢性腎臟病患者應(yīng)將血壓控制在130/80毫米汞柱以下，首選沙坦類或者普利類降壓藥，可以聯(lián)合地平類降壓藥和其他降壓藥。

（4）糾正貧血和鈣磷代謝障礙 慢性腎臟病會出現(xiàn)貧血和鈣磷代謝障礙，而貧血和鈣磷代謝障礙又會加速腎衰竭的進展，積極糾正貧血和鈣磷代謝障礙也是預(yù)防尿毒癥的有效措施。使用鐵劑、促紅細胞生成素、降磷藥等藥物治療。

7.平時養(yǎng)成好習(xí)慣，保護腎臟健康

腎臟有自愈功能，對腎臟而言，不傷害就是最好的保護。

平時養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，就能有效保護腎臟健康：

◎少吃鹽，多喝水：鹽攝入多會增加腎臟負擔，應(yīng)控鹽。

◎低脂、適量蛋白質(zhì)飲食：代謝廢物（如肌酐、尿素氮、尿酸等）都是肉食等高蛋白類食物的代謝產(chǎn)物，高蛋白飲食對腎臟是一個負擔，甚至損害腎臟。低脂、適量蛋白質(zhì)飲食既保證營養(yǎng)，又保護腎臟。

◎不熬夜。

◎不濫用藥就能保護腎臟。

◎定期體檢，有問題早發(fā)現(xiàn)、早治療。

概括起來，就是：

◎低鹽飲食，適量蛋白，多多飲水，經(jīng)常排尿。

◎遠離污染，控制感染，不嗜煙酒，不亂用藥。

◎定期體檢，有病早治，控制三高，尤為重要。