顱腦創(chuàng)傷患者的麻醉管理和腦保護(hù)

顱腦創(chuàng)傷是一種急危重癥，常因外界暴力作用于頭部所致，其致殘率和致死率較高。在顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)救治中，正確進(jìn)行麻醉管理與腦保護(hù)對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者至關(guān)重要，能提高患者的生存率與生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，保護(hù)腦部健康。

定義

顱腦創(chuàng)傷是一種常見且嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，指由于外力作用于頭部而引起的腦部組織損傷，以跌墜傷和撞傷最為多見，擊傷次之，常發(fā)生于交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷、高空墜物、暴力打擊中，患者常表現(xiàn)為頭部疼痛、肢體活動(dòng)無力、意識(shí)喪失和昏迷等癥狀。顱腦創(chuàng)傷包括直接創(chuàng)傷與間接創(chuàng)傷兩種類型。顱腦直接創(chuàng)傷指外力作用于頭部，使顱骨內(nèi)陷并回彈引起的腦損傷，這種損傷常發(fā)生在著力部位；顱腦間接創(chuàng)傷指頭部遭受外力的瞬間，腦與顱骨之間出現(xiàn)相對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的損傷，這種損傷既可發(fā)生在著力部位，也可發(fā)生在著力部位的對(duì)側(cè)，即對(duì)沖傷。顱腦損傷的治療主要包括急救處理、手術(shù)治療、藥物治療、康復(fù)治療等方面。

顱腦創(chuàng)傷的麻醉管理

顱腦創(chuàng)傷患者在手術(shù)救治的過程中，正確的麻醉管理關(guān)乎患者的治療預(yù)后和生命安全，是非常重要的，管理要點(diǎn)如下。

術(shù)前評(píng)估顱腦創(chuàng)傷患者通常需要神經(jīng)外科干預(yù)或進(jìn)行顱外手術(shù)。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的病情評(píng)估與準(zhǔn)備是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)，主要包括基本生命體征評(píng)估、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、損傷情況評(píng)估、合并頸椎及其他器官損傷的評(píng)估、全身狀況評(píng)估、氣道評(píng)估等?；旧w征評(píng)估主要包括檢查患者體溫、血壓、心率等；意識(shí)狀態(tài)評(píng)估可使用格拉斯哥昏迷評(píng)分法判斷患者的意識(shí)障礙程度；損傷情況評(píng)估包括了解該損傷是原發(fā)性腦損傷還是繼發(fā)性腦損傷，進(jìn)行頭部檢查和相關(guān)輔助檢查等，如果時(shí)間允許且有必要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，則應(yīng)在手術(shù)前放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)器，以指導(dǎo)術(shù)中處理；合并頸椎及其他器官損傷的評(píng)估能檢查患者是否合并頸椎損傷和多器官系統(tǒng)損傷，若存在合并損傷，可能會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)；全身狀況評(píng)估能評(píng)估患者是否存在低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥、貧血和電解質(zhì)紊亂等危險(xiǎn)因素；氣道評(píng)估可以確?；颊邭獾罆惩?，防止反流誤吸和氣道損傷。另外，麻醉醫(yī)生在評(píng)估時(shí)會(huì)穩(wěn)定患者情緒，降低繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中管理包括氣道管理與機(jī)械通氣、術(shù)中監(jiān)測(cè)、控制循環(huán)穩(wěn)定、液體管理與藥物選擇五個(gè)方面。在氣道管理與機(jī)械通氣中，對(duì)格拉斯哥昏迷評(píng)分低于8分的重度顱內(nèi)壓升高患者，必須立即建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣；若輕中度患者出現(xiàn)拒絕合作或心肺功能不全的情況時(shí)，也可能需要?dú)夤懿骞?；術(shù)中監(jiān)測(cè)包括呼氣末二氧化碳濃度、血氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓等常規(guī)監(jiān)測(cè)，以及顱內(nèi)壓、腦氧監(jiān)測(cè)等神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)；在術(shù)中需控制循環(huán)穩(wěn)定，將腦灌注壓控制在50＼～70毫米汞柱，收縮壓 gt;90 毫米汞柱，避免低血壓和腦灌注不足；在液體管理方面，醫(yī)生會(huì)使用無糖的等張晶體液和膠體液進(jìn)行術(shù)中控制，必要時(shí)進(jìn)行高滲液體治療；在術(shù)中根據(jù)顱腦損傷的病理改變和全身狀況選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬?，避免使用?dǎo)致顱內(nèi)壓升高的藥物。

術(shù)后管理在顱腦創(chuàng)傷發(fā)生后，醫(yī)生會(huì)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，以改善患者預(yù)后；在圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素可以降低肺炎的發(fā)生率，預(yù)防感染；術(shù)后可使用充氣長(zhǎng)襪進(jìn)行間斷性加壓，必要時(shí)預(yù)防性使用低分子量肝素，可以預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。

顱腦創(chuàng)傷患者的腦功能保護(hù)

顱腦創(chuàng)傷患者的腦功能保護(hù)直接關(guān)系到患者的康復(fù)和預(yù)后，主要包括以下幾方面。

腦神經(jīng)保護(hù)顱腦創(chuàng)傷患者在手術(shù)救治時(shí)，容易出現(xiàn)缺血、缺氧等問題，損傷顱腦神經(jīng)。神經(jīng)遞質(zhì)是神經(jīng)系統(tǒng)中傳遞信息的化學(xué)物質(zhì)，其平衡對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能至關(guān)重要。在手術(shù)過程中，由于患者生理和心理的應(yīng)激，其神經(jīng)遞質(zhì)的平衡可能會(huì)被打破，導(dǎo)致信息傳遞異常，影響術(shù)后腦功能恢復(fù)。臨床上多使用丙泊酚、七氟醚等麻醉藥物。丙泊酚可降低腦血流量、腦代謝率和顱內(nèi)壓，減輕腦缺血再灌注損傷時(shí)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥因子釋放，還能調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)過度釋放造成的神經(jīng)細(xì)胞損傷，維持神經(jīng)細(xì)胞的穩(wěn)定，起到保護(hù)腦神經(jīng)的作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生。七氟醚在一定濃度下可降低腦代謝率，通過激活三磷酸腺苷敏感性鉀通道，使腦血管收縮，減少腦血流，降低顱內(nèi)壓，還具有抗炎、抗氧化和抑制細(xì)胞凋亡的作用，同時(shí)七氟醚還能減少谷氨酸釋放和細(xì)胞興奮性，調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，幫助維持神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

保護(hù)腦細(xì)胞氧自由基是具有高度反應(yīng)性的分子，它們?cè)谏眢w中的過量產(chǎn)生會(huì)對(duì)細(xì)胞造成傷害，這種傷害機(jī)制被稱為氧化應(yīng)激，能對(duì)細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)甚至是DNA造成損傷。在手術(shù)過程中，若出現(xiàn)缺氧、炎癥情況，可能會(huì)導(dǎo)致氧自由基增多，損傷腦細(xì)胞。如右美托咪定可有效抑制氧自由基的產(chǎn)生和積累，減少自由基對(duì)腦細(xì)胞的氧化損傷，減少大腦和其他重要器官在手術(shù)中受到的傷害，降低長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率。芬太尼類藥物能減少手術(shù)應(yīng)激，間接抑制應(yīng)激相關(guān)的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，對(duì)腦細(xì)胞有一定保護(hù)作用。

減少細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫即細(xì)胞內(nèi)液體積累超過正常水平。在手術(shù)過程中若出現(xiàn)細(xì)胞水腫時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的壓力會(huì)增大，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損，影響腦部神經(jīng)。通過注射相應(yīng)的麻醉藥物可以有效減少細(xì)胞水腫，為大腦提供一個(gè)更加穩(wěn)定的環(huán)境，確保神經(jīng)系統(tǒng)正常工作。

顱腦創(chuàng)傷患者的麻醉管理與腦保護(hù)雖然復(fù)雜，但對(duì)患者腦功能恢復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防有著重要作用。做好科學(xué)的麻醉管理，選擇合適的麻醉藥物和方式，全面、嚴(yán)格地監(jiān)測(cè)患者的循環(huán)、呼吸、代謝和溫度等指標(biāo)，正確進(jìn)行腦保護(hù)，能改善顱腦外傷患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。