“創(chuàng)新藥目錄”啟動(dòng)難

百萬(wàn)元的高價(jià)藥也能報(bào)銷了嗎？國(guó)家醫(yī)保局在推進(jìn)的丙類藥品目錄，幾乎是2025年醫(yī)藥行業(yè)最重要的大事之一。

按原計(jì)劃要于2025年4月1日啟動(dòng)的丙類藥品目錄申報(bào)工作，尚未有明確的進(jìn)展公布?！敦?cái)經(jīng)》了解到，相關(guān)籌備工作各方仍在推進(jìn)中。

國(guó)家基本醫(yī)保已有甲類、乙類兩個(gè)藥品目錄，這第三個(gè)丙類目錄，也稱“創(chuàng)新藥目錄”，將是在國(guó)家醫(yī)保支持下由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付報(bào)銷的一個(gè)藥品目錄，尤其是報(bào)銷一些昂貴的創(chuàng)新藥，以此來(lái)為患者補(bǔ)充醫(yī)保“支撐”不起的高價(jià)藥。

也就是說(shuō)丙類目錄上的藥品，將是那些創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著，但因?yàn)閮r(jià)格太貴而尚未納入甲、乙目錄的藥品。

多位業(yè)內(nèi)人士向《財(cái)經(jīng)》表示，這類商業(yè)保險(xiǎn)定價(jià)不會(huì)貴，丙類目錄的制定可能主要作為各地惠民保的參考，保費(fèi)大多在100元左右?；菝癖Ｊ且环N由地方政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司合作推出的普惠性商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，突出廣覆蓋、低保費(fèi)、高保額。

“中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展還很緩慢，當(dāng)前階段需要一個(gè)創(chuàng)新藥目錄，這種處于中間層的、政商結(jié)合的藥品目錄，具體如何能夠滿足各方的需求，要逐步探索?！碧旖虼髮W(xué)醫(yī)學(xué)部藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院黨委書(shū)記吳晶對(duì)《財(cái)經(jīng)》說(shuō)。

什么藥能入新目錄？

丙類目錄本質(zhì)上服務(wù)于商業(yè)保險(xiǎn)，患者需自購(gòu)商保，目錄上藥品可報(bào)銷。如何讓錢花得實(shí)惠，在性價(jià)比上得拉出一條線，這是醫(yī)保部門、商保公司和藥企需要博弈的重點(diǎn)之一。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，丙類目錄的商保結(jié)算價(jià)格由國(guó)家醫(yī)保局組織保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密措施。

丙類目錄的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)目前尚未發(fā)布，業(yè)內(nèi)能達(dá)成的共識(shí)是，在甲、乙類目錄基礎(chǔ)之上，提供更高層次的保障。目前已經(jīng)納入醫(yī)保目錄的所有藥品，年治療費(fèi)用均未超過(guò)30萬(wàn)元。

因此，年治療費(fèi)30萬(wàn)元被視為分水嶺?！敦?cái)經(jīng)》采訪的多位人士表示，丙類目錄會(huì)納入那些年均費(fèi)用超過(guò)30萬(wàn)元的藥品，甚至一些高達(dá)百萬(wàn)元的產(chǎn)品也在考慮之列。北京、上海、寧波、太原等地的惠民保已經(jīng)納入了CAR-T細(xì)胞免疫療法，一針就高達(dá)120萬(wàn)元。

藥價(jià)的高低，各方的訴求有差異。一位商業(yè)健康險(xiǎn)專家分析，對(duì)于完全由政府推動(dòng)的基本醫(yī)保新增藥品，是盡可能降低藥價(jià)。但在商業(yè)保險(xiǎn)公司的考量中，對(duì)降藥價(jià)的訴求沒(méi)那么強(qiáng)烈，只要是保險(xiǎn)公司和藥企都能盈利的方案就可以。

而且由于在商業(yè)保險(xiǎn)公司有一定的合規(guī)商業(yè)返點(diǎn)的空間，這在醫(yī)保上是不可能的，這就意味保險(xiǎn)公司和藥企之間的價(jià)格機(jī)制要比醫(yī)保更靈活，也更復(fù)雜。

各地惠民保制定藥品目錄可作為一個(gè)參考依據(jù)。2021年由專家統(tǒng)計(jì)，全國(guó)已上線的126款“惠民?！碑a(chǎn)品中，共99款產(chǎn)品提供了特藥保障，占比接近八成。

丙類目錄會(huì)納入多少種藥品，還不可知。2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，甲、乙目錄新增了835個(gè)新藥。

從藥品覆蓋疾病種類來(lái)看，既往“惠民?！钡囊粋€(gè)突出的特點(diǎn)是抗腫瘤藥優(yōu)先于罕見(jiàn)病藥物。

一位業(yè)內(nèi)人士分析，從保險(xiǎn)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)的角度，商保公司會(huì)更青睞能吸引更多人買保險(xiǎn)的藥，比如知名度高的“明星藥”，還有像抗腫瘤這類覆蓋人群廣的藥，罕見(jiàn)病用藥的關(guān)注度就低。

一些地方政府開(kāi)始引導(dǎo)惠民保納入罕見(jiàn)病藥，比如浙江省杭州市惠民保（西湖益聯(lián)保），在特藥目錄形成過(guò)程中，基于政府對(duì)當(dāng)?shù)氐闹攸c(diǎn)關(guān)注，承保方在政府指導(dǎo)下加入了包括用于治療脊髓性肌萎縮癥（患者僅17人，而每年治療費(fèi)約500萬(wàn)元）在內(nèi)的三種罕見(jiàn)病專項(xiàng)藥品。

藥企也有自己進(jìn)入丙類目錄的評(píng)估。一些企業(yè)已經(jīng)非常明確地瞄準(zhǔn)了丙類目錄。

一位藥企人士注意到，手中握有百萬(wàn)元級(jí)別的CAR-T、幾十萬(wàn)元的核藥這類藥品的廠商，今年只要有關(guān)于丙類目錄的行業(yè)會(huì)議，他們幾乎全都到場(chǎng)，就是不想放過(guò)任何一絲可能“透露”出來(lái)的信息。

“一直在等丙類目錄正式申報(bào)，上半年都沒(méi)過(guò)好?！币晃粐?guó)產(chǎn)藥企的市場(chǎng)準(zhǔn)入人員在期待中有點(diǎn)焦慮。他手中握有一款想進(jìn)入丙類目錄的創(chuàng)新藥，但是，“醫(yī)保目錄內(nèi)已經(jīng)有同類可替代的藥品了，這種應(yīng)該不是丙類目錄要選的”，因此，他也不抱太大期待。

泰康養(yǎng)老山東分公司馮鵬程在其文章中指出，丙類目錄可優(yōu)先考慮在國(guó)家醫(yī)保目錄藥品談判中通過(guò)了形式審查及專家評(píng)審，卻在最終談判中難以入圍（甲、乙類目錄）的藥品進(jìn)入丙類目錄。

《財(cái)經(jīng)》獲悉，一家跨國(guó)藥企在2024年有一款醫(yī)保目錄談判失敗的藥品，為了醫(yī)保目錄的大市場(chǎng)空間，這次談判中企業(yè)將藥價(jià)降下來(lái)了?，F(xiàn)在，企業(yè)不愿意既降了價(jià)格又進(jìn)入丙類目錄這個(gè)較小的市場(chǎng)。他們的打算是將更貴的藥送入丙類目錄。

有多位業(yè)內(nèi)人士表示，如何與現(xiàn)有的醫(yī)保目錄形成銜接，是影響丙類目錄規(guī)則的一個(gè)關(guān)鍵因素。

在吳晶看來(lái)，丙類目錄首要解決的需求，應(yīng)該是有病沒(méi)藥吃的患者需求。以抗癌藥PD-1為例，現(xiàn)有基本醫(yī)保目錄里已經(jīng)有六款PD-1了，這個(gè)時(shí)候同樣想進(jìn)丙類目錄的高價(jià)抗癌藥，是選擇新增PD-1還是基本醫(yī)保目錄里不覆蓋的創(chuàng)新機(jī)制的藥品？顯然是后者更能和基本醫(yī)保形成有效銜接，覆蓋不同層次患者的需求。

丙類目錄何時(shí)能出？

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局年初公布的計(jì)劃，丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開(kāi)展，計(jì)劃于2025年內(nèi)發(fā)布第一版。丙類目錄具體工作方案完善后將會(huì)公開(kāi)征求社會(huì)意見(jiàn)，計(jì)劃4月初與基本醫(yī)保目錄同步開(kāi)始企業(yè)申請(qǐng)，爭(zhēng)取9月完成。

現(xiàn)在看，這一計(jì)劃已經(jīng)延遲。目前還可參照的就是2024年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整的進(jìn)度表了。

從2024年的進(jìn)程看，是6月底國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布當(dāng)年基本醫(yī)保目錄調(diào)整工作方案、企業(yè)申報(bào)指南以及談判規(guī)則，7月企業(yè)開(kāi)始申報(bào)，8月進(jìn)入專家評(píng)審，9月-11月進(jìn)入談判階段，11月公布結(jié)果。

“對(duì)于一個(gè)全新的醫(yī)療保障產(chǎn)品，確實(shí)需要時(shí)間慢慢探索出適合中國(guó)國(guó)情的一套方案。”吳晶表示。

在國(guó)際上，對(duì)像丙類目錄這種政商結(jié)合的保險(xiǎn)藥品目錄，如新加坡私人綜合健保（類似惠民保）的癌癥藥品報(bào)銷清單，是比較典型的案例。癌癥藥品報(bào)銷清單是新加坡衛(wèi)生部門主導(dǎo)談判形成，再由商業(yè)保險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)辦，然后結(jié)算給全民健保，這與該國(guó)的全民健保和商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合非常緊密的模式是有關(guān)的。

吳晶對(duì)《財(cái)經(jīng)》表示，反觀國(guó)內(nèi)，“以中國(guó)基本醫(yī)?；?萬(wàn)億元的盤(pán)子來(lái)說(shuō)，在保障水平、應(yīng)用效率上，幾乎已經(jīng)做到極致了?！币虼?，要支持更貴的創(chuàng)新藥，就需引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入。

其實(shí)在醫(yī)保部門正式啟動(dòng)丙類目錄前，已經(jīng)有商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)始籌備健康險(xiǎn)藥品目錄了，這一輪保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)向變化正源于“惠民保”的快速發(fā)展。

有專家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2024年全國(guó)惠民保參保人數(shù)已達(dá)1.7億人，保費(fèi)規(guī)模為204億元，是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、發(fā)展最快的商保模式。

保險(xiǎn)業(yè)的主管部門銀保監(jiān)部門于2021年10月，發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步豐富人身保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出“探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄”后，2025年2月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開(kāi)主題座談會(huì)，研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄，成立專項(xiàng)工作組。

3月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)針對(duì)惠民保產(chǎn)品推出的，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄A系初稿，向各健康險(xiǎn)專委會(huì)常委單位征求意見(jiàn)，行業(yè)協(xié)會(huì)制定商保目錄的日程隨之加快。

這一藥品目錄征求意見(jiàn)截至4月11日。有知情人士向《財(cái)經(jīng)》介紹，征求意見(jiàn)稿發(fā)布之后，后續(xù)還沒(méi)有推出其他幾個(gè)層次的目錄征求意見(jiàn)稿，也未再次組織行業(yè)進(jìn)行深度探討，因此，進(jìn)一步推進(jìn)可能要等一段時(shí)間。

“如今到丙類目錄，還要注重和基本醫(yī)保的結(jié)合，這樣的國(guó)家級(jí)目錄，又涉及政商保險(xiǎn)產(chǎn)品的結(jié)合，其復(fù)雜性，可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于此前的預(yù)期。”上述業(yè)內(nèi)人士說(shuō)。