大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)?；饘徲?jì)優(yōu)化研究

如今，大數(shù)據(jù)被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，并取得顯著的效果，很大程度上提高了工作效率與質(zhì)量。大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)?；饘徲?jì)流程包括獲取醫(yī)?；饠?shù)據(jù)，確定審計(jì)目標(biāo)及計(jì)劃，分析醫(yī)?；饠?shù)據(jù)，確定審計(jì)線索并核實(shí)，形成審計(jì)報(bào)告。因多方面因素的影響，當(dāng)前醫(yī)保基金審計(jì)存在數(shù)據(jù)共享機(jī)制不健全、審計(jì)方法與技術(shù)有待提升、審計(jì)人員業(yè)務(wù)能力參差不齊、法律法規(guī)不完善等問(wèn)題。因此，需要建立健全數(shù)據(jù)共享機(jī)制，學(xué)習(xí)并使用先進(jìn)的審計(jì)方法與技術(shù)，加強(qiáng)審計(jì)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善法律法規(guī)。

醫(yī)?；鸬暮侠硎褂檬俏覈?guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行的基礎(chǔ)。隨著收支規(guī)模的不斷擴(kuò)張，醫(yī)保基金的審計(jì)難度隨之增加，這對(duì)審計(jì)方法及技術(shù)提出了更高要求。醫(yī)?；饠?shù)據(jù)龐大，傳統(tǒng)的審計(jì)方法已經(jīng)無(wú)法滿足審計(jì)需求。大數(shù)據(jù)技術(shù)的誕生與應(yīng)用，為醫(yī)?；饘徲?jì)提供了技術(shù)支持，其能夠有效整合分散的醫(yī)保基金數(shù)據(jù)，進(jìn)行深入挖掘與分析，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)?；饘徲?jì)效率與質(zhì)量。

一、大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)?；饘徲?jì)流程

大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)?；饘徲?jì)流程包括六個(gè)環(huán)節(jié)：第一個(gè)環(huán)節(jié)是獲取醫(yī)?；饠?shù)據(jù)。需要整合來(lái)自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等的多源數(shù)據(jù)，涉及患者就醫(yī)記錄、費(fèi)用清單等。利用大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)篩選、預(yù)處理數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，剔除無(wú)效數(shù)據(jù)和重復(fù)數(shù)據(jù)。第二個(gè)環(huán)節(jié)是確定審計(jì)目標(biāo)及計(jì)劃?；卺t(yī)?；饠?shù)據(jù)，將審計(jì)目標(biāo)確定為精準(zhǔn)識(shí)別騙保、醫(yī)費(fèi)虛報(bào)等行為，為此要制定相應(yīng)的審計(jì)計(jì)劃，確定審計(jì)的范圍、時(shí)間及具體方法等。第三個(gè)環(huán)節(jié)是數(shù)據(jù)分析。可以使用數(shù)據(jù)挖掘、機(jī)器學(xué)習(xí)算法等，尋找潛在問(wèn)題，為審計(jì)提供線索。第四個(gè)環(huán)節(jié)是根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果確定審計(jì)線索，針對(duì)主要問(wèn)題做好審計(jì)準(zhǔn)備。第五個(gè)環(huán)節(jié)是進(jìn)一步核實(shí)審計(jì)線索，包括查閱患者病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單等，以排除誤差及非欺詐行為。第六個(gè)環(huán)節(jié)是形成審計(jì)報(bào)告。

二、大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)?；饘徲?jì)特點(diǎn)

（一）數(shù)據(jù)規(guī)模大

大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠快速準(zhǔn)確處理海量的數(shù)據(jù)，節(jié)省大量的處理時(shí)間，提高處理效率。醫(yī)保基金審計(jì)工作點(diǎn)多面廣，涵蓋病歷、藥物處方、診療信息、費(fèi)用清單等。另外，醫(yī)?；饠?shù)據(jù)類(lèi)型多而復(fù)雜。傳統(tǒng)醫(yī)?；饘徲?jì)不僅耗時(shí)費(fèi)力，而且只能抽查一部分?jǐn)?shù)據(jù)。而利用大數(shù)據(jù)技術(shù)處理規(guī)模龐大的數(shù)據(jù)，可以更好地反映醫(yī)?；鸬膶?shí)際應(yīng)用情況，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作情況，審計(jì)的依據(jù)更加豐富、翔實(shí)。

（二）可整合多源數(shù)據(jù)

利用大數(shù)據(jù)技術(shù)可以整合不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，形成全面的患者醫(yī)保檔案。審計(jì)人員通過(guò)整合的多源數(shù)據(jù)可以從更多角度了解患者真實(shí)的醫(yī)療情況，以此為依據(jù)判斷醫(yī)?；鹬С龅暮侠硇?，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保漏洞及問(wèn)題。此外，還可以有效整合患者信息、用藥情況、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)數(shù)據(jù)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、不必要檢查、重復(fù)用藥、濫用藥物等問(wèn)題。

（三）數(shù)據(jù)挖掘與分析

合理應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)?；饠?shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘及分析，有助于掌握醫(yī)保基金使用的規(guī)模及模式。審計(jì)人員通過(guò)數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐、藥物濫用、醫(yī)療浪費(fèi)等問(wèn)題，為醫(yī)保基金審計(jì)提供依據(jù)。同時(shí)，大數(shù)據(jù)挖掘可以篩選出醫(yī)?；甬惓Ｇ闆r，例如同一患者頻繁就醫(yī)、診療方案不合理等，對(duì)潛在問(wèn)題進(jìn)行精準(zhǔn)定位。

（四）實(shí)時(shí)審計(jì)

應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)可以在獲取醫(yī)?；饠?shù)據(jù)的同時(shí)完成數(shù)據(jù)分析與審計(jì)，節(jié)省了大量的工作時(shí)間。審計(jì)人員可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；甬惓Ｇ闆r，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行處理。同時(shí)，可以對(duì)醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤與監(jiān)測(cè)，自動(dòng)識(shí)別潛在的欺詐行為，避免過(guò)度醫(yī)療、基金浪費(fèi)情況的發(fā)生。

三、大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)?；饘徲?jì)存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)?；饠?shù)據(jù)共享機(jī)制不健全

醫(yī)保基金數(shù)據(jù)來(lái)源于不同的主體，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，數(shù)據(jù)類(lèi)型多、數(shù)量龐大，并且分布很廣。醫(yī)?；饘徲?jì)過(guò)程中往往缺少健全的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，導(dǎo)致不同主體之間的數(shù)據(jù)傳遞與共享不暢，存在信息孤島情況，一定程度影響了醫(yī)?；饠?shù)據(jù)的完整性，對(duì)審計(jì)工作形成干擾。例如不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)存儲(chǔ)形式、標(biāo)準(zhǔn)及管理各不相同。醫(yī)院一般采用電子病歷，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一般采用理賠系統(tǒng)，雖然涉及醫(yī)?；鸬臄?shù)據(jù)內(nèi)容存在交集，但是調(diào)取需要采取完全不同的方式，導(dǎo)致審計(jì)人員耗費(fèi)了大量的時(shí)間整理和分析數(shù)據(jù)，因而降低了審計(jì)效率。

（二）審計(jì)方法與技術(shù)有待提升

大數(shù)據(jù)背景下，醫(yī)?；饘徲?jì)工作的開(kāi)展與落實(shí)獲得了先進(jìn)技術(shù)的支持，一定程度上提高了審計(jì)效率與質(zhì)量。尤其是在龐大數(shù)據(jù)獲取、分析及處理方面，依托于大數(shù)據(jù)技術(shù)獲得巨大的優(yōu)勢(shì)。但是，傳統(tǒng)審計(jì)思維根深蒂固，部分審計(jì)人員因循守舊，制約了大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)?；饘徲?jì)中的廣泛使用。另外，缺少軟件、硬件的支持也是影響大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用的主要原因，規(guī)模龐大的數(shù)據(jù)中隱藏的重要信息得不到及時(shí)充分的挖掘，會(huì)導(dǎo)致審計(jì)結(jié)果出現(xiàn)誤差或者錯(cuò)誤。

（三）審計(jì)人員業(yè)務(wù)能力參差不齊

大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，是醫(yī)?；饘徲?jì)工作可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵前提。大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)?；饘徲?jì)需要的是復(fù)合型人才，對(duì)審計(jì)人員的業(yè)務(wù)能力有很高的要求。審計(jì)人員不僅需要熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)流程及相關(guān)事宜，而且要具有大數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、審計(jì)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)。目前，醫(yī)?；饘徲?jì)工作無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的主要原因是缺少?gòu)?fù)合型審計(jì)人才，審計(jì)人員業(yè)務(wù)能力參差不齊。例如，熟悉醫(yī)?；饘徲?jì)流程的人員對(duì)大數(shù)據(jù)技術(shù)了解少，不能熟練使用；大數(shù)據(jù)技術(shù)相關(guān)專業(yè)的人員缺少審計(jì)經(jīng)歷，不了解醫(yī)保系統(tǒng)的工作流程及規(guī)范。

（四）法律法規(guī)不完善

當(dāng)前階段，我國(guó)對(duì)于大數(shù)據(jù)背景下的醫(yī)?；饘徲?jì)尚未出臺(tái)完善的法律法規(guī)，審計(jì)工作的有效開(kāi)展無(wú)法得到保證，容易出現(xiàn)舞弊行為，以及醫(yī)保基金數(shù)據(jù)、患者個(gè)人信息泄露等風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)?；饘徲?jì)需要獲取和披露眾多敏感的病歷信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等，因?yàn)槿鄙倜鞔_的法律法規(guī)指導(dǎo)，審計(jì)人員進(jìn)行醫(yī)?；饠?shù)據(jù)的采集、分析與處理時(shí)無(wú)章可循，在發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題時(shí)也無(wú)法準(zhǔn)確判斷并積極應(yīng)對(duì)。大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)?；饘徲?jì)中的應(yīng)用沒(méi)有相應(yīng)的法律法規(guī)作為指導(dǎo)，尚未形成安全標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)隱私保護(hù)體系，容易泄露患者敏感信息。

四、大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)?；饘徲?jì)優(yōu)化策略

（一）建立健全數(shù)據(jù)共享機(jī)制

在大數(shù)據(jù)背景下優(yōu)化醫(yī)?；饘徲?jì)工作，首要任務(wù)是建立健全數(shù)據(jù)共享機(jī)制，并且要明確醫(yī)?；饘徲?jì)數(shù)據(jù)共享的規(guī)范及流程，確保審計(jì)工作順利、有序開(kāi)展，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。根據(jù)醫(yī)保基金審計(jì)的工作需要、數(shù)據(jù)來(lái)源及類(lèi)型等，確定數(shù)據(jù)共享的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要規(guī)范醫(yī)?；饘徲?jì)相關(guān)數(shù)據(jù)的格式，然后根據(jù)當(dāng)前審計(jì)的實(shí)際情況及數(shù)據(jù)處理方式優(yōu)化數(shù)據(jù)共享流程，盡量簡(jiǎn)化步驟。明確數(shù)據(jù)共享機(jī)制的具體流程及規(guī)范，可以顯著降低數(shù)據(jù)共享階段的不確定性，為醫(yī)?；饘徲?jì)奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。另外，醫(yī)?；饠?shù)據(jù)共享機(jī)制還要加強(qiáng)個(gè)人信息及隱私的保護(hù)，提高數(shù)據(jù)共享的安全性?？梢允褂孟冗M(jìn)的加密技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)保護(hù)，避免數(shù)據(jù)被下載、復(fù)制、盜用等；在數(shù)據(jù)傳輸時(shí)構(gòu)建完善的安全機(jī)制，保證數(shù)據(jù)不會(huì)被篡改、非法獲??；賦予審計(jì)人員相應(yīng)的數(shù)據(jù)獲取權(quán)限，登錄個(gè)人賬號(hào)后才可以操作，系統(tǒng)自動(dòng)記錄操作人的信息及操作行為。

（二）學(xué)習(xí)并使用先進(jìn)的審計(jì)方法與技術(shù)

審計(jì)人員需要學(xué)習(xí)并使用先進(jìn)的審計(jì)方法與技術(shù)，以適應(yīng)大數(shù)據(jù)背景下的醫(yī)保基金審計(jì)工作，提高審計(jì)效率與質(zhì)量。第一，審計(jì)單位可以構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的智能審計(jì)分析模型，根據(jù)醫(yī)?；饘徲?jì)的歷史數(shù)據(jù)、人口結(jié)構(gòu)、疾病流行趨勢(shì)等預(yù)測(cè)醫(yī)保基金支出情況，發(fā)出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的同時(shí)，加強(qiáng)預(yù)算管理。同時(shí)通過(guò)大數(shù)據(jù)模型分析患者就醫(yī)次數(shù)、間隔時(shí)間、診療費(fèi)用等，識(shí)別過(guò)度醫(yī)療行為。例如某個(gè)疾病的非必要檢查項(xiàng)目，超過(guò)一定比例的患者就醫(yī)時(shí)進(jìn)行過(guò)該項(xiàng)檢查，就可能涉嫌過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。在分類(lèi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)數(shù)據(jù)時(shí)，審計(jì)人員可以采用決策樹(shù)、支持向量機(jī)等，自動(dòng)學(xué)習(xí)標(biāo)記過(guò)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)并做數(shù)據(jù)分類(lèi)訓(xùn)練，使高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)行為能夠被算法自動(dòng)識(shí)別，例如報(bào)銷(xiāo)金額異常高，檢查、藥物與疾病診斷不相符等。使用無(wú)監(jiān)督學(xué)習(xí)算法對(duì)參保人員進(jìn)行聚類(lèi)，自動(dòng)分析醫(yī)保基金使用情況及模式，對(duì)應(yīng)用異常的參保人員進(jìn)行分類(lèi)，找到群體特征。例如部分參保人員的醫(yī)保費(fèi)用、就醫(yī)頻次過(guò)高，可能有欺詐情況。醫(yī)?；饘徲?jì)時(shí)應(yīng)用數(shù)據(jù)可視化技術(shù)，通過(guò)圖表的形式顯示復(fù)雜的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)，方便審計(jì)人員觀察和分析相關(guān)數(shù)據(jù)。例如柱形圖顯示不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r，醫(yī)?；鹗罩r(shí)間用折線圖顯示。數(shù)據(jù)可視化技術(shù)的應(yīng)用可幫助審計(jì)人員更好地理解醫(yī)?；饠?shù)據(jù)的特征，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題，提高審計(jì)的效率與準(zhǔn)確性。

（三）加強(qiáng)審計(jì)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

在大數(shù)據(jù)背景下，審計(jì)人員的業(yè)務(wù)能力及經(jīng)驗(yàn)對(duì)于醫(yī)保基金審計(jì)工作的優(yōu)化具有重要作用。因此，加強(qiáng)審計(jì)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)至關(guān)重要，需要從幾個(gè)方面入手。一是組織審計(jì)人員進(jìn)行多學(xué)科、多層次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括審計(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等。其中大數(shù)據(jù)技術(shù)培訓(xùn)是核心，審計(jì)人員需要系統(tǒng)學(xué)習(xí)大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)知識(shí)、處理工具等。對(duì)于缺少審計(jì)工作經(jīng)驗(yàn)的人員，可以采取“老帶新”的方式傳授審計(jì)經(jīng)驗(yàn)，為其匯總并分析常見(jiàn)的審計(jì)問(wèn)題。要做好醫(yī)?；鹣嚓P(guān)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，例如醫(yī)?；鸬氖褂昧鞒?、步驟及注意事項(xiàng)等。業(yè)務(wù)培訓(xùn)應(yīng)采用線上、線下相結(jié)合的方式，夯實(shí)審計(jì)人員的知識(shí)基礎(chǔ)。二是為審計(jì)人員提供實(shí)踐平臺(tái)，創(chuàng)造實(shí)踐機(jī)會(huì)。審計(jì)人員可以在大數(shù)據(jù)技術(shù)部門(mén)進(jìn)行學(xué)習(xí)，上手操作，熟悉各種大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用；進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的流程、數(shù)據(jù)處理方式等；了解保險(xiǎn)公司的理賠模式、申報(bào)方法等。從而全面了解醫(yī)保基金的使用情況。審計(jì)人員要親自動(dòng)手收集、分析、處理數(shù)據(jù)，積累經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，提升個(gè)人的業(yè)務(wù)水平。三是引進(jìn)、培養(yǎng)復(fù)合型人才，根據(jù)審計(jì)人員的年齡結(jié)構(gòu)、工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷等制定人才培養(yǎng)計(jì)劃，使其拓寬知識(shí)面，提升大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用水平。

（四）完善法律法規(guī)

完善法律法規(guī)是優(yōu)化大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)?；饘徲?jì)工作的重要舉措。首先，應(yīng)修訂當(dāng)前醫(yī)?；饘徲?jì)相關(guān)的法律法規(guī)，增加大數(shù)據(jù)方面的規(guī)定，確定審計(jì)機(jī)關(guān)的權(quán)限、責(zé)任、義務(wù)等。對(duì)醫(yī)?；饘徲?jì)相關(guān)的數(shù)據(jù)采集、分析、處理等行為的合法性加以規(guī)定，保證參保人員的合法權(quán)益不受侵害。對(duì)于審計(jì)工作中發(fā)現(xiàn)的欺詐行為、醫(yī)?；馂E用行為要有明確的法律條文進(jìn)行解釋，并出臺(tái)相關(guān)的懲罰措施，以此提升醫(yī)?；饘徲?jì)的威懾力。其次，要充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)建立數(shù)據(jù)安全機(jī)制，以保護(hù)參保人員個(gè)人信息的安全。

結(jié)語(yǔ)：

綜上所述，大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)?；饘徲?jì)機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，要從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)提高醫(yī)保基金審計(jì)工作的效率與質(zhì)量。