糖尿病患者容易忽視的骨骼健康問題

糖尿病已被確認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為，糖尿病患者中骨質(zhì)疏松癥的患病率為27.6%。骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)包括腰背疼痛、全身骨痛、脊柱變形，甚至可發(fā)生骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。管理好糖尿病患者的骨骼健康，成為擺在醫(yī)患雙方面前的一大挑戰(zhàn)。

1.骨密度檢測(cè)正常就無須用藥嗎？

骨密度檢測(cè)是臨床上判斷患者是否存在骨質(zhì)疏松癥及其嚴(yán)重程度的重要手段。目前，國內(nèi)外公認(rèn)的測(cè)量方法是雙能X線吸收檢測(cè)法（DXA）。骨密度水平的判定用T值表示。一般來說，T值≤-2.5提示骨質(zhì)疏松癥。雖然對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性的骨密度檢測(cè)T值≤-2.5可診斷為骨質(zhì)疏松癥，但這僅僅是臨床上骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療依據(jù)之一。下面這些情況也應(yīng)引起警惕，否則有可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

有些患者發(fā)現(xiàn)自己的身高較年輕時(shí)“縮水”了，或出現(xiàn)駝背，行X線平片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸椎、腰椎椎體發(fā)生了壓縮性骨折；也有些患者在做影像學(xué)檢查時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)胸椎、腰椎呈楔形改變。這些都說明患者的椎體發(fā)生了隱性的壓縮性骨折，也就是脆性骨折。脆性骨折的常見部位為胸椎、腰椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端等，其中椎體更為常見。對(duì)于發(fā)生了脆性骨折的患者，即使骨密度檢測(cè)僅顯示骨量減少，也應(yīng)診斷為骨質(zhì)疏松癥，建議接受規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療。

此外，雖然骨密度檢測(cè)是診斷骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)重要手段，但要注意骨密度檢測(cè)結(jié)果的一些假象。譬如，有些老年人的腰椎骨質(zhì)增生硬化明顯，而有些老年人的腹主動(dòng)脈鈣化，這些都會(huì)導(dǎo)致測(cè)出的骨密度值偏高，掩蓋了骨質(zhì)疏松癥的病情。這類患者需要結(jié)合髖部骨密度、脆性骨折史等進(jìn)行綜合判斷，以免延誤骨質(zhì)疏松癥的治療。

2.降糖藥物會(huì)對(duì)骨骼產(chǎn)生副作用嗎？

降糖藥物對(duì)骨代謝的影響現(xiàn)已引起大家的關(guān)注，骨質(zhì)疏松癥高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者要合理選擇降糖藥物。比較明確的是，長(zhǎng)期服用噻唑烷二酮類藥物如羅格列酮、吡格列酮會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨折高風(fēng)險(xiǎn)的老年糖尿病患者，尤其是絕經(jīng)后女性患者，不建議服用這些藥物。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑類藥物，如卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈等，可能對(duì)骨骼有不利影響，主要見于卡格列凈。已知骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的患者如需使用此類藥物，應(yīng)優(yōu)先選擇恩格列凈和達(dá)格列凈。

相比較而言，臨床上常用的二甲雙胍和胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑類藥物，如利拉魯肽、司美格魯肽等，可安全應(yīng)用于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，不僅能降血糖，還能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，帶來一定程度的骨保護(hù)作用。有些藥物對(duì)骨骼的影響不大，如二基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑類藥物，如西格列汀、沙格列汀等?；请孱愃幬铩⒁葝u素本身對(duì)骨代謝可能并無顯著的不利影響，但老年患者用藥后低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，由此增加跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

3.補(bǔ)鈣就可以提高患者的骨密度嗎？

臨床上，有些人幾年前就被診斷為骨質(zhì)疏松癥，再次就診時(shí)檢查骨密度水平，不但沒有好轉(zhuǎn)，甚至較前有所下降，詢問患者怎么治療的，回答說：“我平時(shí)一直在吃鈣片?！逼鋵?shí)，這是錯(cuò)誤的做法。

骨質(zhì)疏松癥的治療呈“金字塔”結(jié)構(gòu)，鈣劑和維生素D都只是骨骼健康的基本補(bǔ)充劑，兩者僅能起到基礎(chǔ)治療作用。這對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，在此基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物，才是更有效的治療方法。

臨床上的抗骨質(zhì)疏松癥藥物較多，常用的主要有骨吸收抑制劑，如雙膦酸鹽、降鈣素等；骨形成促進(jìn)劑，如甲狀旁腺素類似物；其他機(jī)制類藥物，如活性維生素D及其類似物等。一些中成藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥也有輔助治療作用，如骨碎補(bǔ)總黃酮制劑等。在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，規(guī)范合理使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物進(jìn)行治療，才能有效提高骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。

糖尿病患者不但要注意血糖的管理，而且要重視呵護(hù)骨骼健康，合理選用降糖藥物，并適時(shí)啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，以減少各種急慢性并發(fā)癥如骨折的發(fā)生。