讀懂指南 科學(xué)防治糖尿病

我國糖尿病患病率仍在上升，糖尿病的知曉率、治療率和控制率雖有所改善，但仍處于低水平。糖尿病帶來的遠期并發(fā)癥如心腦血管疾病、糖尿病腎病等是糖尿病患者致死致殘的主要原因，加強糖尿病的科學(xué)防治刻不容緩。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布了《中國糖尿病防治指南（2024版）》（以下簡稱《指南》），旨在及時傳遞重要信息，指導(dǎo)臨床實踐。為此，本刊特邀專家對《指南》進行詳細解讀。

病例一

小張，36歲，經(jīng)常加班熬夜，很少運動，人也比較胖，最近總是口渴，喝很多水也不解渴，雖然午餐吃得很飽，但是下午三四點就餓得心慌，體重也減輕了2千克，去醫(yī)院檢查，空腹血糖為68.8毫摩/升，口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖為13.1毫摩/升，糖化血紅蛋白為7.0%，醫(yī)生告訴他這是典型的糖尿病，這個診斷讓小張難以置信：“我去年體檢血糖還正常，怎么突然就得糖尿病了呢？我空腹血糖沒有很高能診斷為糖尿病嗎？我這么年輕怎么可能得糖尿??？”

專家解讀

糖尿病的診斷標準 如果有典型的糖尿病癥狀（如煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降），滿足空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0毫摩/升，或口服葡萄糖耐量試驗2小時靜脈血漿葡萄糖≥11.1毫摩/升，或糖化血紅蛋白（3個月平均血糖水平）≥6.5%，或隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1毫摩/升，可診斷為糖尿??；如果缺乏典型的糖尿病癥狀，則需要同一時間點的兩個血糖指標（血糖和糖化血紅蛋白）或兩個不同時間點的血糖指標達到或超過診斷切點（不包括隨機血糖）方可診斷為糖尿病。因此，小張被確診為糖尿病。

糖尿病分型 根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。我國以2型糖尿病為主，1型糖尿病和其他類型糖尿病少見。

糖尿病的篩查 糖尿病越來越年輕化，很多糖尿病患者早期無癥狀，以下高危人群需早期進行糖尿病篩查：①年齡大于35歲；②體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24千克/米2和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90厘米，女性腰圍≥85厘米），或有黑棘皮病者；③一級親屬有糖尿病史；④缺乏體力活動者；⑤有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史；⑥有多囊卵巢綜合征病史；⑦有高血壓史，或高脂血癥史，或有動脈粥樣硬化性心血管疾病史，或有代謝相關(guān)脂肪性肝病者；⑧長期使用糖皮質(zhì)激素者。

根據(jù)《指南》，篩查方法為兩點法，即空腹血糖+75克口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖。篩查結(jié)果正常者建議每3年復(fù)查1次；篩查結(jié)果為糖尿病前期者，建議每年復(fù)查1次。

病例二

李先生，50歲，工作壓力大，長期喝大量飲料，體型肥胖，體質(zhì)指數(shù)為35千克/米2，2年前得了急性心肌梗死，植入了心臟支架，近半年總覺得疲憊、口渴、尿頻，體重不知不覺下降了5千克。到醫(yī)院一查，空腹血糖為18毫摩/升，糖化血紅蛋白高達12%，醫(yī)生診斷為2型糖尿病，建議胰島素治療。起初李先生很抗拒注射胰島素，在醫(yī)生和家人勸說下最終接受了“三短一長”的胰島素強化治療（即三餐前打速效胰島素，晚上加1次長效胰島素），血糖很快得到控制。2周后醫(yī)生調(diào)整方案，換成了1周1次的司美格魯肽聯(lián)合二甲雙胍治療，這下李先生感覺好多了，血糖穩(wěn)定在正常范圍。3個月后體重還減了7.5千克，糖化血紅蛋白降至6.0%。

專家解讀

（1）口服降糖藥

高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致血糖升高的兩個主要病理生理改變，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損等?？诜堤撬幨?型糖尿病治療的基石，種類多樣，各有特點，常見的口服降糖藥包括：

雙胍類 這類藥物以二甲雙胍為代表，能減少肝臟葡萄糖的輸出，改善胰島素抵抗。適用于超重或肥胖患者，具有減輕體重的作用。需要注意的是，二甲雙胍可能引起惡心、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。腎功能不好的人需謹慎使用。嚴重肝功能不全、嚴重感染或缺氧的患者禁用雙胍類。此外，長期使用二甲雙胍與維生素B12缺乏、糖尿病神經(jīng)病變惡化可能有關(guān)，建議長期使用二甲雙胍的糖尿病患者定期檢測維生素B12水平，如缺乏應(yīng)適當補充維生素B12。

磺脲類 磺脲類藥物如格列齊特、格列美脲等，通過促進胰島素分泌來降低血糖。適用于胰島β細胞功能尚好的患者，降糖效果強，但需要注意磺脲類藥物如果使用不當可導(dǎo)致低血糖，特別是老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導(dǎo)致體重增加。腎功能輕度不全的患者如使用磺脲類藥物，宜選擇格列喹酮。

格列奈類 這類藥物如瑞格列奈、那格列奈和米格列奈等，可快速促進胰島素分泌，主要用于降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用。作用時間短，需餐前服用，注意低血糖風險。

α-葡萄糖苷酶抑制劑 α-葡萄糖苷酶抑制劑如阿卡波糖、伏格列波糖等，通過抑制碳水化合物在小腸的吸收而降低餐后血糖水平，適用于以碳水化合物為主要食物成分的餐后血糖升高的患者。其常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（如腹脹、排氣等）。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。

胰島素增敏劑 如吡格列酮和羅格列酮等，能增強胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。但可能引起水腫和體重增加，心力衰竭、嚴重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑 如西格列汀、維格列汀、利格列汀等，通過抑制胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的降解來促進胰島素分泌。低血糖風險低，適用于老年糖尿病患者。

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白（SGLT2）抑制劑 這是一類近年受到高度重視的新型口服降糖藥物，如達格列凈、卡格列凈等，通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收來降低血糖，具有減重和腎臟、心臟保護作用。如無禁忌證，有慢性腎臟疾病、心力衰竭、心血管疾病者首選該類藥物。服藥時需注意多飲水，保持外陰清潔，警惕泌尿生殖系統(tǒng)感染。

腸促胰素類降糖藥（GLP-1受體激動劑） 這是一類新型降糖藥，如利拉魯肽、司美格魯肽等，其作用機制多樣：既能促進胰島素分泌，又能抑制胰高血糖素分泌，還能延緩胃排空，抑制食欲，增加飽腹感，顯著減輕體重。由于其作用機制與血糖水平相關(guān)，低血糖風險較低。此外，該類藥物能降低患心血管疾病風險，延緩糖尿病腎病進展。尤其適用于肥胖、伴有心血管疾病的2型糖尿病患者，但有胰腺炎和甲狀腺髓樣癌病史者禁用。

（2）胰島素

胰島素并非降糖治療的“最后選擇”。除1型糖尿病需依賴胰島素維持生命外，2型糖尿病患者當口服降糖藥效果不佳（在生活方式干預(yù)和足量口服降糖藥治療后，3個月糖化血紅蛋白仍不達標），或出現(xiàn)急性并發(fā)癥、嚴重慢性并發(fā)癥時，胰島素治療成為必要選擇。此外，新診斷2型糖尿病患者如糖化血紅蛋白≥9.0%或空腹血糖≥11.毫摩/升，同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷為2型糖尿病的患者，可考慮短期胰島素強化治療。早期胰島素強化治療可快速緩解糖毒性，改善胰島功能，甚至使糖尿病短期緩解。胰島素種類多樣，需根據(jù)病情進行個體化選擇：

速效胰島素 如門冬胰島素、賴脯胰島素，起效快，多于餐前注射，適用于控制餐后血糖。

長效胰島素 如甘精胰島素、德谷胰島素，作用平穩(wěn)持久，每日只需注射1次。新型周制劑（如依柯胰島素）每周注射1次，顯著提高依從性。

預(yù)混胰島素 如諾和靈精蛋白人胰島素30R，是短效和中效胰島素的混合制劑，兼顧空腹和餐后血糖控制，根據(jù)血糖情況，每日注射1～2次，適合生活規(guī)律的患者。

雙胰島素類似物 如德谷門冬胰島素，是速效門冬胰島素和長效德谷胰島素的混合制劑，兼顧空腹和餐后血糖，每日主餐前注射1次或每日注射2次。

復(fù)方制劑 如德谷胰島素利拉魯肽注射液、甘精胰島素利司那肽等，是基礎(chǔ)胰島素和GLP-1受體激動劑復(fù)合制劑，可以減少胰島素劑量，降低胰島素治療所致的體重增加及低血糖風險，兼顧空腹和餐后血糖，每日注射1次。

病例三

趙先生，56歲，半年前被診斷為2型糖尿病，空腹血糖9.0毫摩/升，糖化血紅蛋白8.5%，自行不規(guī)律口服二甲雙胍0.5克，每日2次，并調(diào)整飲食運動，3個月后復(fù)查糖化血紅蛋白7.8%，這才尋求醫(yī)生的幫助。醫(yī)生隨即調(diào)整降糖方案為：二甲雙胍1克，每日2次；達格列凈10毫克，每日1次。3個月后，趙先生的糖化血紅蛋白降至6.5%，體重減輕2千克，且未出現(xiàn)低血糖。

專家解讀

其實，像趙先生這樣的患者不在少數(shù)。《指南》明確指出早期聯(lián)合及早期胰島素治療是達到早期良好血糖控制的重要手段。而早期良好的血糖控制對糖尿病患者具有極為重要的意義。糖尿病患者的血糖若長期處于較高水平，會觸發(fā)身體的“代謝記憶”，即使后期血糖改善，并發(fā)癥風險仍持續(xù)存在。反過來，早期血糖控制帶來的心肌梗死和全因死亡風險降低以及微血管獲益幾乎是終身的。對于診斷時糖化血紅蛋白水平較高的2型糖尿病患者，優(yōu)選早期聯(lián)合治療，快速穩(wěn)定血糖，減少遠期并發(fā)癥，實現(xiàn)早達標、早獲益。

聯(lián)合治療需遵守“機制互補、副作用不疊加”的原則，綜合考慮患者年齡、體重、肝腎功能、并發(fā)癥等因素制訂個體化降糖方案。常見的聯(lián)合治療包括二甲雙胍聯(lián)合DPP-4抑制劑、二甲雙胍聯(lián)合SGLT2抑制劑、二甲雙胍聯(lián)合GLP-1受體激動劑等，也可以使用固定復(fù)方制劑簡化用藥。

有關(guān)糖尿病逆轉(zhuǎn)新研究

英國醫(yī)生戴維·安文博士采用獨創(chuàng)的“低碳水飲食療法”，成功幫助了150名2型糖尿病患者實現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)，一些患者患2型糖尿病長達12年之久。這一研究成果引發(fā)全球醫(yī)學(xué)界和公眾的廣泛關(guān)注。

安文博士的實驗研究發(fā)現(xiàn)，51%的患者在嘗試“低碳水飲食療法”后，在停用藥物的情況下實現(xiàn)了血糖長期穩(wěn)定。在患病只有1年或更短時間的患者中，77%的人獲得“無藥緩解”。在繼續(xù)需要藥物干預(yù)的糖尿病患者中，97%的人病情得到有效控制。該飲食的核心是天然、低碳、低糖、高纖維，倡導(dǎo)攝入綠色蔬菜、未經(jīng)加工的肉類、魚類、堅果、漿果等食物，同時嚴格限制精制碳水化合物和高糖食品攝入。

專家答疑

這一報道挑戰(zhàn)了將糖尿病視為“不可逆慢性病”的傳統(tǒng)認知。傳統(tǒng)觀念認為，2型糖尿病需要終身服藥，但科學(xué)證據(jù)正逐漸揭示，早期干預(yù)可能改變病程，部分患者確實可能迎來糖尿病緩解。2型糖尿病發(fā)病的核心機制是胰島素抵抗和（或）胰島素分泌不足。糖尿病早期通過強化生活方式干預(yù)（如低碳水化合物飲食、間歇性斷食、極低熱量膳食等聯(lián)合運用）、使用具有減重作用藥物、手術(shù)等方式改善胰島素抵抗或胰島功能，可能延緩糖尿病進程，病程短、體型超重或肥胖、胰島儲備功能良好、無嚴重并發(fā)癥的患者容易達到糖尿病緩解的目的。但糖尿病緩解不代表“治愈”，并非“一勞永逸”，目前美國糖尿病協(xié)會定義的緩解標準：停用降糖藥≥3個月，糖化血紅蛋白lt;6.5%，仍需持續(xù)監(jiān)測。這意味著若重拾高糖、高熱量飲食，疏于運動，血糖水平可能反彈。

《指南》給出了2型糖尿病的三級預(yù)防目標：一級預(yù)防的目標是控制2型糖尿病的危險因素，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防的目標是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2型糖尿病患者，在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標是延緩已存在的糖尿病并發(fā)癥的進展，降低致殘率和死亡率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生命。

糖尿病前期應(yīng)給予個體生活方式干預(yù)，以降低發(fā)生糖尿病的風險。其中，一級預(yù)防建議糖尿病前期個體通過飲食和運動干預(yù)以降低糖尿病的發(fā)生風險，并定期隨訪及給予社會心理支持，以確保推薦的生活方式改變能夠被長期堅持；應(yīng)定期檢查血糖；同時密切關(guān)注其他心血管危險因素（如高血壓、血脂異常等），并給予適當?shù)母深A(yù)措施。當然，糖尿病前期個體在強化生活方式干預(yù)效果不佳時可考慮藥物干預(yù)。此外，超重或肥胖是糖尿病的重要危險因素，體重管理是2型糖尿病患者治療的重要環(huán)節(jié)，不僅可以改善血糖控制、減少降糖藥物的使用，還可以使部分糖尿病患者停用降糖藥物，達到糖尿病緩解的狀態(tài)。

具體預(yù)防目標如下：①使超重或肥胖個體的體質(zhì)指數(shù)達到或接近24千克/米2，或體重至少下降5%；②每日飲食總熱量減少400～500千卡（1千卡=4.184千焦），超重或肥胖者應(yīng)每日減少總熱量500～750千卡；③飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；④每人每日食用鹽的攝入總量不超過5克；⑤中等強度體力活動至少保持在每周150分鐘。