甲狀腺癌：哪些需要手術(shù)

檢查單上“甲狀腺結(jié)節(jié)”的診斷結(jié)果，會讓很多人寢食難安。小學(xué)老師王芳（化名）在體檢中發(fā)現(xiàn)自己有6毫米的甲狀腺結(jié)節(jié)后，跑了省內(nèi)3家三甲醫(yī)院，卻得到了不同的建議：立即手術(shù)、定期觀察、穿刺檢查。這讓王芳非常困惑。她的就醫(yī)困境，也折射出甲狀腺癌治療領(lǐng)域正在發(fā)生的理念革新。

甲狀腺癌的AB面

王芳最終決定定期檢查，暫時不接受手術(shù)。3年過去，那個小結(jié)節(jié)仿佛被按下了暫停鍵。王芳生活如舊，照常教書、帶娃、跳廣場舞，沒有出現(xiàn)任何不適。這也說明，癌癥不全是“索命鬼”，甲狀腺癌很多都是“懶癌”。

甲狀腺癌是全球發(fā)病率增長最快的癌癥之一，據(jù)統(tǒng)計，我國城市女性的甲狀腺癌發(fā)病率已居惡性腫瘤第四位。然而，甲狀腺癌似乎是個“慢性子”。與發(fā)病率飆升形成鮮明對比的是，甲狀腺癌的死亡率長期穩(wěn)定在極低水平。這種“高發(fā)病、低致死”的現(xiàn)象，讓醫(yī)學(xué)界重新審視傳統(tǒng)的“一刀切”治癌模式。2022年版《甲狀腺癌診療指南》明確提出，部分低危甲狀腺癌可通過主動監(jiān)測替代手術(shù)。

其實，我國甲狀腺癌發(fā)病率的增長與超聲篩查的普及密切相關(guān)。2020年，全球新增甲狀腺癌58.6萬例，我國患者占比超過40%，多數(shù)新增病例為直徑不到1厘米的微小乳頭狀癌。這類腫瘤進展緩慢，10年生存率超過99%。日本某醫(yī)院曾對3222例低危甲狀腺微小乳頭狀癌患者進行20年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中僅有12.2%的患者因腫瘤進展選擇手術(shù)，且沒有死于甲狀腺癌的病例。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“發(fā)現(xiàn)即手術(shù)”，但患者失去甲狀腺，就會造成永久性甲減，可能引發(fā)喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥（發(fā)生率為5%～10%）。同時，韓國一項研究顯示，甲狀腺癌手術(shù)量增長3倍的同時，死亡率未顯著下降，這也提示部分手術(shù)可能并非必要。

“四兄弟”性格迥異

甲狀腺癌家族的“四兄弟”性格迥異，可謂性格決定命運，治療方式的選擇首先取決于甲狀腺癌的類型。

“佛系大哥”乳頭狀癌

乳頭狀癌約占所有甲狀腺癌的90%，是當(dāng)之無愧的“大哥”。乳頭狀癌是生長緩慢的“慢性子”，惡性程度低，術(shù)后5年生存率高達(dá)98%。直徑不到1厘米的微小乳頭狀癌更是典型的“紙老虎”。

“低調(diào)二哥”濾泡狀癌

濾泡狀癌較為少見，約占甲狀腺癌總數(shù)的5%。有通過血行轉(zhuǎn)移至肺或骨的可能性，患者術(shù)后5年生存率為85%～95%。

“叛逆三弟”髓樣癌

髓樣癌約占甲狀腺癌總數(shù)的4%。大部分髓樣癌與基因突變相關(guān)，需警惕家族史?；颊?年生存率為65%～85%。

“暴烈小弟”未分化癌

未分化癌數(shù)量最少，約占甲狀腺癌總數(shù)的1%。雖然罕見，但這種類型的甲狀腺癌惡性程度很高，進展極快，術(shù)后預(yù)后極差，患者的中位生存期僅為6～12個月。

治療時該如何決策

年齡方面：甲狀腺癌對兒童和青少年的侵襲性更高，即使微小癌也要手術(shù)治療。70歲以上的老年患者合并癥較多，手術(shù)要謹(jǐn)慎，建議先行觀察。

性別方面：在相同分期下，男性甲狀腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，比女性高2～3倍。

基因方面：如果基因檢測發(fā)現(xiàn)BRAF V600E+TERT啟動子突變，提示腫瘤易復(fù)發(fā)，需要積極干預(yù)。

此外，有童年輻射史的患者，患甲狀腺癌的風(fēng)險顯著增加，需要終身監(jiān)測。

哪些情況可以選擇觀察

符合以下條件的甲狀腺微小乳頭狀癌患者，可考慮觀察策略。

腫瘤直徑≤1厘米，無甲狀腺外侵犯。

位于甲狀腺中下部，遠(yuǎn)離氣管和神經(jīng)，未突破包膜。

無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（超聲評估準(zhǔn)確率>90%）。

病理亞型為非侵襲型，如經(jīng)典型PTC或濾泡亞型。

患者年齡≥45歲，無家族史或高?；蜃儺?。

必須手術(shù)的“紅燈”

絕對手術(shù)指征有以下幾點：

腫瘤直徑超過2厘米。

侵犯甲狀腺外組織，如氣管、食管、喉返神經(jīng)。

確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否轉(zhuǎn)移可通過超聲或穿刺檢查證實。

基因檢測結(jié)果顯示為高危型。

病理提示侵襲性亞型，如高細(xì)胞型、實性型。

未分化癌或髓樣癌一旦確診，有手術(shù)機會者均需手術(shù)。

此外，相對手術(shù)指征有：腫瘤直徑不到2厘米但靠近甲狀腺后包膜；患者心理壓力大，無法接受帶癌生存，影響生活質(zhì)量；合并其他疾病，如嚴(yán)重甲亢、氣管壓迫癥狀等。

觀察期間的“三重防護”

患者選擇觀察不等于放任自流，而是要建立起嚴(yán)密的“防護網(wǎng)”。

首先，每6～12個月做超聲檢查監(jiān)測，評估腫瘤的大小、血流及淋巴結(jié)狀態(tài)；化驗檢查促甲狀腺激素水平，使之維持在正常范圍，避免刺激腫瘤生長；警惕聲音嘶啞、吞咽困難等警報。

其次，患者在生活中要避免高碘飲食，不吃海帶、紫菜等，嚴(yán)格戒煙限酒?？刂企w重，讓體質(zhì)量指數(shù)（BMI）保持在18.5～24。

再次，患者如處在特殊時期，更要加強監(jiān)測，如女性患者妊娠期間，每3個月要進行一次超聲檢查。

出現(xiàn)哪些危險信號，要終止觀察

腫瘤最大直徑增加3毫米以上或體積增大50%以上時；新發(fā)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時；腫瘤位置變化威脅鄰近器官（如貼近氣管、食管等）時；出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難等壓迫癥狀時；患者心理壓力超出承受范圍，強烈要求手術(shù)時，建議啟動手術(shù)治療。

門診常見問題解答

Q：觀察期間腫瘤會轉(zhuǎn)移嗎？

A：低危甲狀腺微小乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移率極低（<1%），但患者要嚴(yán)格遵循隨訪計劃。研究發(fā)現(xiàn)，低危甲狀腺微小乳頭狀癌進展緩慢，平均監(jiān)測5年，新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例不到1%。

Q：觀察后再手術(shù)，效果會變差嗎？

A：不會。研究表明，觀察后手術(shù)患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與早期手術(shù)組無顯著差異，5年無復(fù)發(fā)生存率均超過98%。